家庭暴力案件危险性评估量表(试用)

家庭暴力案件危险性评估量表(试用)家庭暴力案件危险性评估量表（试用）（暴力受害人填写或由机构接待人协助填写）填表单位：填表人：日期：年月日基本情况：受害人姓名：年龄：岁性别：女 □ 男 □ 职业：无业 □ 全职工作 □ 兼职工作 □ 婚姻状况：已婚且同居□ 已婚但分居□ 离异□ 未婚但同居□ 其它□ 教育程度：小学及以下□ 初中□ 高中/中专/职高□ 大专或本科□ ...

家庭暴力案件危险性评估量表（试用）（暴力受害人填写或由机构接待人协助填写）填表单位：填表人：日期：年月日基本情况：受害人姓名：年龄：岁性别：女 □ 男 □ 职业：无业 □ 全职工作 □ 兼职工作 □ 婚姻状况：已婚且同居□ 已婚但分居□ 离异□ 未婚但同居□ 其它□ 教育程度：小学及以下□ 初中□ 高中/中专/职高□ 大专或本科□ 硕士及以上□ 居住地：区县（市）（乡、镇、村）联系电话：伴侣姓名：年龄：岁职业：无业 □ 全职工作 □ 兼职工作 □ 教育程度：小学及以下□ 初中□ 高中、中专/职高□ 大专或本科□ 硕士及以上□ 行为嗜好：酗酒□ 吸毒□ 有无前科（请注明）量表填答：根据每道题的有无在右边的“是”“否”栏内打勾（）是否 1. 曾威胁要杀您 2. 您相信他也能杀您 3. 控制大部分生活 4. 对您有暴力且经常性的忌妒（如曾说我若不能拥有您，其他人也不能） 5. 他曾威胁要自杀，或尝试要自杀 6. 他有没有对您说过“要离婚或分开就一起死”或“要死一起死” 7.他曾威胁您，要伤害您娘家的人，以阻止您离开他 8.您是否认为在未来的两个月内他一定会对你进行身体上的伤害 9.在您与他的关系变得不好后，他是否曾经监视您？特别提示题（不计入总分）是否（1）曾有使您不能呼吸的行为（如勒脖子、压头入水、用枕头闷）。（2）曾有除了使您不能呼吸以外的其它明显的致命行为（如推下楼、灌毒药、泼硫酸、泼汽油）。备注：（1）3分及以下：“低危险”；4~5分：“中危险”；6分及以上：“高危险” （2）选了特别提示题任一题，均为高致命危险

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