首 次 病 程 记 录
患者*,男,*岁，以“肛内肿物脱出不可还纳伴疼痛4天”为主诉于*年*月*日*时*分由门诊拟“中医：嵌顿痔(气滞血瘀证),混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、绞窄性内痔2、混合痔3、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收入院。
病例特点：
1、患者男，38岁，病程长，发病缓。
2、缘于入院前4天出现便时肛内肿物脱出，不可还纳，伴疼痛，伴便时肛门出血，色鲜红，呈手纸染血，量约1毫升, 偶呈滴血状，偶伴肛门部分胀痛感，无伴肛周瘘口、溢脓等不适。未进行规范诊治，上述症状反复发作，为进一步诊治今就诊我院，门诊拟“中医：嵌顿痔(气滞血瘀证),混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、绞窄性内痔2、混合痔3、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收治入院。发病以来，精神状况良好，睡眠状况良好，饮食情况良好，体重无明显变化。辰下：脱出肿物不可还纳伴疼痛，纳可，寐安，小便通畅，大便质软通畅，一日一行。
3、体查：T:36.6℃，P:82次/分，R:20次/分，Bp:130/93 mmHg，神志清楚，发育正常，营养好，无特殊面容，步行入院，自主体位，对答切题，检查合作。舌质红，苔黄腻，脉弦涩。颈软，双肺呼吸音听诊未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
专科检查：视诊：截石位肛缘环状结缔组织隆起，可见脱出痔核嵌顿，黏膜充血水肿，大小约8.0cm×8.0cm,表面少许糜烂破溃；指诊：肛管皮肤肿物质韧，触痛明显，不可手法复位。肛门括约肌收缩自如，肛内未触及硬性肿物及硬结，直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及粘液；手法复位后肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm，未见明显出血点，无乳头样肿物隆起，肛管皮肤未见裂口。基底部色紫红，溃疡边缘整齐。
4、辅助检查：已送检，待回报。
初步诊断：
中医诊断：
1、嵌顿痔气滞血瘀证2、混合痔病湿热下注证3、脱肛病湿热下注证
西医诊断：
1、绞窄性内痔2、混合痔3、直肠脱垂(二型Ⅰ度)
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“肛内肿物脱出不可还纳伴疼痛4天”为主要临床表现，属中医“嵌顿痔(气滞血瘀证),混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)”范畴。患者常居南方湿热之地，湿热内生，下注肠道肛门，筋脉横解，肠澼为痔；热伤血络，便时摩擦，血不循经而出血；湿热之邪侵袭痔核肠道黏膜，粘膜失其固托，使随排便下移而脱出肛外，不能还纳，经络阻滞，气血不畅，血脉不通，不通则痛。舌质红，苔黄腻，脉弦涩为气滞血瘀之象。病位在肛门直肠，病性属实。患者肛缘肿物隆起伴疼痛，但肛管皮肤未见裂口，可与“肛裂”疼痛相鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断：
患者以“肛内肿物脱出不可还纳伴疼痛4天”为主诉。2、肛检：视诊：截石位肛缘环状结缔组织隆起，可见脱出痔核嵌顿，黏膜充血水肿，大小约8.0cm×8.0cm,表面少许糜烂破溃；指诊：肛管皮肤肿物质韧，触痛明显，不可手法复位。肛门括约肌收缩自如，肛内未触及硬性肿物及硬结，直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及粘液；手法复位后肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm，未见明显出血点，无乳头样肿物隆起，肛管皮肤未见裂口。3、患者肛缘肿物隆起伴疼痛，但肛管皮肤未见裂口，可与“肛裂”疼痛相鉴别。
诊疗计划：
1.按肛肠科护理常规，Ⅱ级护理，普食；
2. 入院完善相关检查：行血、尿、粪常规、胸片、心电图，凝血四项，术前四项、生化全套等常规检查。
3. 中医治则：清热利湿、活血止痛，拟暂予以双黄连静滴，清热解毒凉血，拟术后予以桃红化瘀洗液熏药，处方如下：
桃仁30g 红花30g 川芎15g 益母草15g
当归9g 丹参30g 苦参10g 防己9g
五倍子15g 乌梅9g 5剂
日一剂，水煎，便后熏药。
4.治疗上，目前手术切除为原则，并择期手术治疗。
5.嘱患者注意休息，调情志，禁食辛辣刺激之品，保持大便通畅。已将病情及诊 疗
方案
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告知患者，表示理解。
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