老年人常见疾病与护理(完整版)

老年人常见疾病与护理(完整版) 第九章 老年人常见疾病与护理 【教学目的与要求】 教学目的:在掌握老年理论相关知识的基础上，学习老年人各系统常见疾病的特点、生理 及病理变化、临床表现、治疗原则、护理措施及健康教育要点。学会应用护理 程序对病人实施 整体护理。 教学要求:1、掌握老年性抑郁症、痴呆症、骨质疏松症、冠心病、高血压病、糖尿病脑 梗死的护理评估、护理诊断、护理措施和健康教育特点。 2、 熟悉各系统常见疾病的护理目标。 3、了解老年颈椎病、胃食管反流、退行性骨关节病、慢性胃炎、胃癌;睡眠 呼吸暂停综合症、慢性阻塞性肺病、肥胖症的护理评估、护理诊断、护理措施和 健康教育要点。 【教学内容】 情境导入:李大妈，69岁，农民。患慢性胃炎、肠炎20余年。8年前因腰背部疼痛明显 而检查就诊，结果显示为重度骨质疏松，腰肌劳损。5年前始出现头晕、头痛、 胸闷等表现，颈部多普勒显示:颈动脉粥样硬化，心电图提示心肌供血不足。李 大妈育有7个子女，一生辛苦节俭，因担心影响子女学习工作，遇有不适只是到 小诊所打几天针了事，从未正规治疗。现李大妈驼背明显，长期站立后腰背疼痛 难忍，且遇天气变化时膝关节疼痛不适;生气或劳累后常头晕、胸闷、气短;进 食(尤其是高蛋白)稍不慎即胃胀、腹痛;易发上呼吸道和消化道感染。但她依 然坚持做家务、带孙子，认为这些不适都是年龄大引起的，不用花冤枉钱。 (结合李大妈的现况，试述老年病的临床特点是什么, 1 2(如何对李大妈进行全面的护理评估, 3(针对李大妈的情况，请制订出相应的护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。 第一节 老年高血压患者的护理 老年高血压(elderly hypertension)是指老年人在未使用抗高血压药物的情况下，血压 持续或非同日3次以上收缩压(SBP)?140mmHg(18.7kPa)和(或)舒张压(DBP)?90mmHg(12.0kPa)。其中单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension,ISH)者超过半数。老年高血压是指除了血压升高，还伴有心、脑、肾的损害，且排除假性或继发性高血压的全身性疾病。它是导致老年人脑卒中、冠心病、充血性心力衰竭、肾衰竭和主动脉瘤发病率和死亡率升高的主要危险因素之一。 2011年最新测算数据显示，我国高血压患者达2亿，其中主要为老年人，其患病率随年龄的增长逐年增加，在小于60岁的人群中，有20%的人患有高血压，而在80岁及其以上的人群中，高血压患病率高达75%,90%。是老年人最常见疾病和致残致死的主要原因。 (假性高血压:老年人假性高血压多见。假性高血压是指用袖带测得的血压值高于经动脉穿刺直接测得血压值的现象。老年人因为动脉硬化，难以被气囊压迫，使听诊测得的血压偏高。如老年人袖带测量血压持续性增高，但无靶器官损害，且周围动脉触诊缺乏弹性，上臂X线或超声检查有血管钙化影，则应高度怀疑“假性高血压”。也可采用Osier 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 鉴别假性高血压，先触及老人肱动脉或桡动脉，再用袖式血压计测肱动脉血压，然后将气袖加压至超过收缩压10,20mmHg，此时若能触及肱动脉或桡动脉搏动者为Osier征阳性，提示老人有显著动脉硬化。来源:韩俊平.老年病学.) 【护理评估】 (一)健康史 1.内在因素 包括与血压有关的各种老化因素，如血管粥样与纤维性硬化的程度、激素反应性减低的情况、以及压力感受器敏感性的变化等。 2.外在因素 指各种不良的生活方式，如缺乏体育锻炼、超重、中度以上饮酒、高盐饮食等。 (二)身体状况 老年高血压的表现与中青年有所不同，具体见于以下几方面。 1.以ISH多见 65岁以上高血压患者中，ISH为混合型的2倍。收缩压随着年龄增长而增高，舒张压降低或不变，由此导致脉压差增大，是老年ISH的另一个重要特征，也是反映动脉损害程度的重要标志，它比收缩压或舒张压更能预测心血管事件的发生。 2.血压波动性大。老年人的收缩压、舒张压和脉压差的波动均明显增大。尤其是收缩压，1天内波动达40mmHg，且80岁以上高龄老人血压的昼夜节律常消失;1年内收缩压可波动(61+36)mmHg，约1/3患者表现为冬季高、夏季低。血压大的波动性使老年人易发生直立性低血压，且恢复的时间长。 3.症状少而并发症多。在靶器官明显损害前，半数以上老年高血压患者无症状，因而缺乏足够重视，导致并发症的发生和病情进展。而脏器老化、长期高血压加重了对靶器官的损害，所以老年高血压患者的并发症发生率高达40%，其中冠心病、脑卒中为常见且严重的并发症，其发生与血压密切相关;收缩压升高10,12mmHg或舒张压升高5,6mmHg，脑卒中的危险就增加35%,40%，冠心病意外增加20%,25%。 4.多种疾病并存。老年高血压常与糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、前列腺增生、肾功能不全等疾病共存并相互影响，使其治疗变得更为复杂，致残、致死率增高。 老年高血压患者在心电图、胸部X线、眼底检查等方面表现与一般成人高血压没有区别。不同点为:?24小时动态血压检测:老年患者血压波动性较大，有些高龄老人血压昼夜节律消失;?血脂、血糖检测:老年高血压患者常合并有高血脂、高血糖;?内分泌检测:老年高血压多为低肾素型，表现为血浆肾素活性、醛固酮水平、β受体数目及反应性均低。 (四)心理-社会状况 评估老人有无对疾病发展、治疗方面的焦虑和猜疑;有无对终生用药的担心和忧虑;靶器官受损的程度是否影响到老人的社交活动;老人的家庭和社区支持度如何。 【常见护理诊断/问题】 1.慢性疼痛 与血压升高所致的脑供血不足有关。 2.活动无耐力 与血压升高所致的心、脑、肾循环障碍有关。 3.有外伤的危险 与视物模糊、低血压反应、意识障碍有关。 【护理计划与实施】 治疗护理的主要目标是将血压调整至适宜水平，最大限度地降低心血管病死亡和致残的总危险，延长老年高血压患者的生命，提高生活质量。一般老年人高血压的降压目标与年轻人相同，但对于老年ISH患者，中国高血压防治指南建议收缩压目标为150mmHg。鉴于舒张压过低有害，其应保持在60,65mmHg以上。具体措施如下。 (一)一般护理 1.环境舒适 不良环境刺激可加重老年高血压患者病情，应保持良好的生活环境，如干净整洁、温湿度适宜、光线柔和等，以利于老人充分休息。护理操作应相对集中，动作轻 巧，尽量避免影响老人休息。 2.运动适当 根据老年高血压患者危险性分层(同内科护理学)确定活动量。极高危组患者需绝对卧床休息;高危组以休息为主，可根据身体耐受情况，指导其做适量的运动;中危及低危组患者应选择适合自己的运动方式，坚持运动，运动量及运动方式的选择以运动后自我感觉良好、体重保持理想为标准。 3.病情监测 老年人血压波动较大，所以应每日定点、多次测量血压。又因为老年人易发生直立性低血压，测血压时必须强调测量立位血压。同时注意观察有无靶器官损伤的征象。 (二)用药护理 老年高血压的治疗指南遵循以下的顺序:?治疗前检查有无直立性低血压;?选择对合并症有益的药物，具体选择的原则是:无并发症者选用噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂;如需第二种药，则用钙拮抗剂;除非有强适应证，不宜应用β受体阻滞剂;?从小剂量开始，逐渐递增;?应用长效剂型，每日1次;?避免药物间的相互作用，尤其是诸如非甾体类抗炎药等非处方药;?观察不明显的药物副作用:如虚弱、眩晕、抑郁等;?为防止血压过低，应随时监测血压。 1.药物使用及副作用观察 目前用于降压治疗的一线药物主要有6大类，老年高血压患者选药受很多因素影响，如危险分层、合并症等，在考虑到药物作用及老年人自身情况前提下，表列出了老年高血压患者对不同药物的适应性以及可能出现的副反应。 低剂量利尿剂，特别是噻嗪类是治疗老年高低钾血症、胃肠道反应、高血 血压的首选药物，特别适用于ISH患者 糖、高尿酸血症等 下肢水肿、头晕、头痛、心动过对老年高血压尤其有效，可作为一线降压药速等。心脏传导阻滞和心力衰竭物 者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂 用于老年高血压可降低心脏前后用于老年高血压可降低心脏前后负荷、不增负荷、不增加心率、不降低心脑加心率、不降低心脑肾血流、不引起直立性肾血流、不引起直立性低血压、低血压、无停药反跳现象 无停药反跳现象 具有强效、长效、平稳降压的特点，对老年副作用少，极少发生咳嗽 ISH有效 老年高血压疗效差。但适用于老年高血压合疲乏、耐力降低。心脏传导阻 并心绞痛且心率偏快者，尤其是心肌梗死的滞、周围血管病、呼吸道阻塞性 二级预防 疾病慎用或禁用 适用于老年高血压合并血脂异常、糖耐量异 常及周围血管病，尤其是有前列腺增生、排直立性低血压、晕厥、心悸等 尿障碍者 2.药物治疗并发症因素 老年人因为各系统老化和多种病并存的现象，在使用降压药时，需要考虑到可能影响药物治疗并发症的因素，护理人员应该在治疗过程中仔细观察病情变化，防止并发症的出现。具体见下表。 压力感受器活动减弱 直立性低血压 脑自主调节受损 收缩压轻度下降即可诱发脑缺血 血容量减少 直立性低血压、低钠血症 对低钾血症敏感 心律失常、肌无力 中枢神经系统改变 抑郁、精神错乱 肝肾功能减退 药物蓄积所致的毒性反应 服用多种药物 药物间相互作用所致副反应 (三)心理调适 老年高血压患者的情绪波动会进一步加重病情，故应鼓励老人使用正向的调适方法，如通过与家人、朋友间建立良好的关系得到情感支持，从而获得愉悦的感受。 (四)健康指导 高血压治疗的长期性决定了其防治工作的另一个重要领域在社区，医务人员需要通过健康教育、生活指导、康复指导等工作，降低高血压的各种危险因素。 1.健康教育 对老人进行面对面培训提高其有关高血压的知识、技能和自信心，使老人明确定期检测血压、长期坚持治疗的重要性，避免出现不愿服药、不难受不服药、不按医嘱服药的三大误区，养成定时定量服药、定时定体位定部位测量血压的习惯。 2.生活指导 ?减轻体重:可通过减少总热量摄入和增加体力锻炼的方法减重。减重速度因人而异，但首次减重最好能达到5kg以增加信心。?膳食调节:减少膳食脂肪，补充优质蛋白，增加含钾多、含钙高的食物。减少烹饪用盐及含盐量高的调料，少食各种盐腌食品。多食蔬菜和水果。提倡戒酒，因酒精可增加降压药的抗性。?精神调适:保持乐观心态，提高应对突发事件的能力，避免情绪过分激动。?劳逸结合:生活规律，保证充足的睡眠，避免过度脑力劳动和体力负荷。 3.康复运动 通过适当运动不但有利于血压下降，而且可提高其心肺功能。适当运动包括4方面，一是有适当的运动形式，二是有适当的运动强度，三是适当的运动时间，四是适当的运动目标。运动方式一定要选择有氧运动，强调中小强度、较长时间、大肌群的动力性运动，如步行、慢节奏的交谊舞、重心不太低的太极拳等比较适合老年人。强度、时间可参见第六章休息与运动部分。 4.中医中药 中国传统中药、针灸、推拿、气功等对老年高血压患者的康复有一定疗效。如“轻揉腹部”就是一种简单的推拿方法:患者取仰卧位，术者用掌根轻揉、按摩整个腹部，顺时针转动，期间患者自然呼吸，每次持续约5分钟。 5.定期检测 最好家庭自备血压计，每天由家人定时测量血压并记录，尤其是在有自觉症状或情绪波动时，应及时测量，发现血压高于正常应及时补充必要的药物或到医院就诊。另外，还需定期检查尿常规、血液生化、心电图及眼底。 【护理评价】 老人学会了饮食及运动控制血压的方法;能按照要求定时定量规律用药;血压控制平稳，并发症发生率少或无;自觉调节不良情绪。 第二节 老年冠心病患者的护理 冠心病是冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)的简称，是指冠状动脉粥 样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。其患病率随年龄的增加而增多，70岁以上的老年人几乎都患有程度不同的冠心病。除了年龄因素，老年冠心病的发生与高血压、糖尿病有关，老年女性还与雌激素水平下降有关。 老年冠心病患者的临床特点表现为:?病史长、病变累及多支血管，常有陈旧性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全;?可表现为慢性稳定性心绞痛，也可以急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死)为首发症状;?常伴有高血压、糖尿病、阻塞性肺气肿等慢性疾病;?多存在器官功能退行性病变，如心脏瓣膜退行性变、心功能减退等。由于上述原因，老年冠心病患者发生急性冠脉综合征的危险性相对较大。1979年WHO将冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型，因心绞痛是冠心病最常见的类型，而急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)在老年人的发病率较一般成人高，且高龄者AMI的病死率较高，故本节重点介绍老年心绞痛和老年急性心肌梗死的护理。 一、老年心绞痛 老年心绞痛(elderly angina pectoris)是冠状动脉机械性或动力性狭窄致冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时地缺血、缺氧所引起的以短暂胸痛为主要表现的临床综合征。90%的老年心绞痛是因冠状动脉粥样硬化引起，也可由冠状动脉狭窄或两者并存引起。 【护理评估】 (一)健康史 老年心绞痛的诱因与一般成人有所不同，应注意评估。 1.非疾病因素 除一般诱因如饱餐、受寒、酷热外，体力活动和情绪激动是老年人心绞痛的常见诱因。老年人躯体承受能力降低，易受外部环境的影响;老年人易遭受地位改变、丧偶、孤独等心理应激，且脾气大、固执等易造成情绪激动。 2.疾病因素 高血压、肺部感染、血糖控制不良等各种合并症是老年心绞痛的常见诱因。 (二)身体状况 老年心绞痛表现多不典型，以不稳定性心绞痛为多。 1.疼痛部位不典型 疼痛可以在上颌部与上腹部之间的任何部位。其特点是每次发作多在同一部位，同样原因诱发。 2.疼痛性质不典型 由于痛觉减退，其疼痛程度往往较轻，而疼痛以外的症状，如气促、疲倦、喉部发紧、左上肢酸胀、烧心等表现较多。且会有无症状心肌缺血的发生。 3.体征少 大多数老年心绞痛患者可无阳性体征。 (三)辅助检查 1.心电图 老年心绞痛患者最常见的心电图异常是非特异性的ST-T改变，即心绞痛发作时一过性的完全性左束支传导阻滞，常提示有多支冠脉病变或左心功能不全。 2.活动平板运动试验 阳性结果虽对冠心病诊断有一定价值，但老年人可因肺功能差或体力不支而影响结果判断。 3.核素心肌显像检查 可早期显示缺血区的部位和范围，结合其他临床资料，对老年心绞痛诊断有较大价值。 4.冠状动脉造影 老年人做冠状动脉造影是安全可靠的。此检查不但可以确诊或排除冠心病，而且对患者是否需做冠脉血运重建也是必不可少的检查手段。 (四)心理-社会状况 评估老人有无因心脏缺血所引起的恐惧、抑郁，有无因对病情及预后不了解而产生焦虑反应。老人的家庭成员能否支持配合医护 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的实施。 【常见护理诊断/问题】 1.急性/慢性疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。 2.活动无耐力 与心肌供血、供氧不足有关。 3(知识缺乏 与缺乏控制诱发因素及药物应用的知识有关。 4.潜在并发症:心肌梗死 【护理计划与实施】 老年人心绞痛的治疗护理目标是控制心绞痛的发作，提高运动耐量，延缓冠脉粥样硬化的进展，改善生活质量。 (一)一般护理 心绞痛发作时，立即停止原有活动，协助老人取舒适体位休息。有条件者及时给予间歇氧气吸入，调节流量为4,6L/min。 (二)监测病情 严密观察胸痛的特点及伴随症状，随时监测生命体征、心电图的变化，注意有无急性 心肌梗死的可能。 (三)用药护理 老年心绞痛治疗所使用的药物种类与一般成人相同，但在使用的细节上要注意结合老年人的特点。 1.硝酸酯类 是老年心绞痛患者的常备药，对缓解心绞痛最为有效。针对老年人口干的特点，口服硝酸甘油前应先用水湿润口腔，再将药物嚼碎置于舌下，这样有利于药物快速溶化生效，有条件的老人最好使用硝酸甘油喷雾剂。首次使用硝酸甘油时宜平卧，因老年人易出现减压反射导致血容量降低。 2.β受体阻滞剂 应遵循剂量个体化的原则，从小剂量开始，使心率维持在55次/分以上。老年人用药剂量较中年人要小。伴有慢性阻塞性肺病、心力衰竭或心脏传导病变的老人对β受体阻滞剂很敏感，易出现副作用，故应逐渐减量、停药。 3.钙拮抗剂 钙拮抗剂可引起老年人低血压，应从小剂量开始使用。长效制剂氨氯地平血药浓度与肾功能损害无关，故可适用于老年心绞痛合并高血压的患者。维拉帕米有明显的负性肌力和负性传导作用，用于老年心绞痛治疗时应密切观察其副作用。 4.血小板抑制剂 除了临床上使用较广的阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷外，糖蛋白?b/?a(GP?b/?a)被认为是抗血小板治疗最有希望的一类药，老年人使用不会增加颅内出血的危险性。在使用血小板抑制剂期间应密切观察有无出血倾向，定期监测出、凝血时间及血小板计数。 5.他汀类降脂药 具有降脂、抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块和保护心肌的作用。对于伴有高脂血症的老人，应坚持使用此类药物治疗。 (四)心理调适 老人的负性情绪往往来自对疾病的不合理认知，如冠心病等于不治之症等，可通过对疾病本质和预后的讲解改善其不合理认知。也可以指导患者通过自我暗示改变消极心态，如告诫自己沉着、冷静、暗示自己“心绞痛可以战胜”等。 (五)健康指导 健康指导应采取综合性的措施，包括控制病情发展，恢复、维持和增强患者躯体功能及社交能力。 1.健康教育 通过教育和咨询使患者及家属了解心绞痛的发生机理、常见的危险因素、治疗和康复的方法。改善他们在治疗、护理和康复中的配合程度。 2.生活指导 老年人心脏储备功能差，稍微增加心脏负荷的活动即可诱发心绞痛，故防止诱因特别重要。日常生活中指导患者养成少食多餐的习惯，提倡饮食清淡，戒烟限酒;根据老人的心功能状态合理安排活动，避免过度劳累;保持乐观、稳定的情绪;天气转冷时注意防寒保暖;及时控制各种合并症。 3.康复运动 对稳定型心绞痛患者可在全面评估其病情的基础上，结合自身的运动习惯，有针对性地制定运动处方，运动处方要求基本同老年高血压患者。运动处方实施要循序渐进，一般分3个阶段:第一阶段为适应期，经过一段时间适应性锻炼逐渐达到运动处方规定的条件，此阶段所需时间为6,8周;第二阶段为增强期，按运动处方坚持锻炼，通常为24周;第三阶段为维持期，增强阶段结束后，长期保持运动疗法的阶段。此期要对运动效果做全面评估，制定出适合自己的运动计划。 4(中医康复 中国传统中医药对心绞痛的康复有一定效果，如适合于老年人的气功强调“放松、人静、意守丹田”和“意到、气到、力到”等原则，可使神经系统的兴奋和抑制得以平衡，对心绞痛老人十分有益。在心绞痛康复早期应练静气功，每次练10分钟，每 ,3次，逐渐增加至每次20,30分钟。病情稳定后可改练动气功。 日2 【护理评价】 老人掌握了减轻疼痛的方法;能遵医嘱科学合理用药;活动耐力逐渐提高;无心肌梗死发生;能够有意识地调节不良情绪。 二、老年急性心肌梗死 老年急性心肌梗死(elderly acute myocardial infarction)是在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠脉内斑块破裂出血、血栓形成或冠状动脉严重持久地痉挛，发生冠状动脉急性阻 塞，冠脉血供急剧减少或中断，相应心肌发生持续而严重的缺血，引起部分心肌缺血性坏死。老年急性心肌梗死的发生率明显高于中青年。年龄是影响急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)预后的重要因素，美国致死性心肌梗死患者中，85%年龄大于65岁，60%年龄大于75岁。 【护理评估】 (一)健康史 1.外部因素 与年轻人不同，缺乏体育锻炼及社交活动是老年人AMI的主要危险因素。老年AMI发作的诱因少于中青年，常可在休息或睡眠过程中发生。另外，发热和感染(大多为呼吸道感染)也是老年人尤其是高龄老人的常见诱因。 2.内在因素 大部分老年AMI患者存在多支血管严重病变，3/4粥样斑块有破溃出血，继发血栓形成。另外，老年患者因神经体液调节障碍导致代谢产物血栓素A2增多，其可诱发冠状动脉强烈痉挛。 3.发病特点 老年AMI患者发病表现差异较大，1/3患者发病急骤，约1/2症状轻微，应仔细评估，防止延误病情。 (二)身体状况 老年AMI患者的临床特征如下。 1(症状不典型 有典型临床症状的老年AMI患者不到1/3，高龄老人更少。胸痛轻微，伴有糖尿病的高龄老人可无胸痛，有的老人表现为牙、肩、腹等部位的疼痛或出现胸闷、恶心、休克、意识障碍等表现。AMI首发症状中，胸痛随增龄而减少，气促、意识障碍随增龄而增多。 2.并发症多 老年AMI患者各种并发症的发生率明显高于中青年，其中室壁瘤的发生率是中青年的2倍，70岁以上的心肌梗死患者心脏破裂的发生率较中青年高3倍，水电解质失衡发生率为56.7%(中青年31.3%)，院内感染发生率为20.4%(中青年5.7%)。
3.其他 老年AMI病程长，长期慢性缺血有助于侧枝循环的建立，因此老年AMI患者非Q波性心肌梗死(NQMI)较多。且再梗及梗死后心绞痛发生率高，易发生心肌梗死扩展。 (三)辅助检查 1.心电图 除特征性、动态心电图的改变外，老年AMI患者的心电图可仅有ST-T改变，且无病理性Q波检出率较高。 2.心肌酶 老年AMI患者的心肌酶可显示不同于中青年的特点:肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST)及乳酸脱氢酶(LDH)峰值延迟出现，CK和AST峰值持续时间长，CK峰值低。 3.其他 血常规、血沉检查可反映组织坏死和炎症反应情况。冠脉造影对判断病变部位、病变程度、侧支循环建立情况及选择治疗方案具有重要价值。 (四)心理-社会状况 老年AMI因发病急骤和病情严重会造成患者及家属强烈的恐惧和慌乱。患者可表现为语调低沉、不敢活动，担心死亡降临;家属常常神情紧张、手足无措。有的患者或家属外表看似平静，但实际内心的恐惧却非常强烈。 【常见护理诊断/问题】 1.急性疼痛 与心肌缺血坏死有关。 2.活动无耐力 与心排血量减少有关。 3.恐惧 与病情危重有关。 4.潜在并发症:心源性休克、心力衰竭、心律失常。 【护理计划与实施】 老年AMI的治疗护理目标是挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，保护和维持心脏功能，减少并发症的危害，使老人度过急性期后保持尽可能多有功能的心肌。 (一)一般护理 老年AMI的饮食、给氧等一般护理与中青年相似，但对有严重并发症以及高龄、体弱者应适当延长卧床时间，下床活动需有人照顾。 (二)用药护理 侧重介绍老年人不同于中青年的特点。 1.溶栓治疗 目前认为，高龄本身不是拒绝溶栓的理由，关键在于有无除年龄以外导致脑出血的危险因素，对有适应证的老年AMI患者应积极、谨慎地开展溶栓治疗。在此过程中，应密切观察有无头痛、意识改变及肢体活动障碍，注意血压及心率的变化，及时发现脑出血的征象。 2.急性介入治疗 老年AMI患者介入治疗的并发症相对较多，应密切观察有无再发心 前区痛，心电图有无变化，及时判断有无新的缺血性事件发生。 3.常规药物治疗 ?镇痛剂:老年患者对吗啡的耐受性降低，使用时应密切观察有无呼吸抑制等不良反应。对伴有阻塞性肺气肿等肺部疾患者忌用;?抗凝制剂:阿司匹林能降低AMI的死亡率，大于70岁的老人受益更大，已成为老年AMI的标准治疗。但老年人在使用过程中要注意观察胃肠道反应及有无出血;?β受体阻滞剂:早期应用可降低老年AMI的死亡率。可选用对心脏有选择性的比索洛尔或美托洛尔，从小剂量开始逐渐增量，以静止心率控制在60次/分为宜;?ACEI:可有头晕、乏力、肾功能损害等副作用，故老年AMI患者应使用短作用制剂，从小剂量开始，几天内逐渐加至耐受剂量，且用药过程中要严密监测血压、血清钾浓度和肾功能。 4.并发症治疗 ?并发心律失常:老年AMI窦性心动过缓发生率高于中青年，而老年人多患有前列腺增生或青光眼，用阿托品治疗时易发生尿潴留和青光眼急性发作;用异丙肾上腺素治疗可导致室性心律失常甚至扩大梗死面积，故应慎重并密切观察;?并发心力衰竭:AMI伴中度心衰对利尿剂有较好疗效，但老年人过度利尿可引起头晕、心慌等不良反应，故应尽量口服给药。老年人易发生洋地黄中毒，故在选用快速制剂和控制剂量的基础上，还应动态监测肾功能和电解质。老年患者对多巴胺易产生依赖性，不宜长期使用;?并发心源性休克:有适应证者应立即溶栓或介入治疗，可明显降低死亡率。 (三)心理调适 老人入住监护室时要及时给予心理安慰，告知医护人员会随时监测其病情变化并及时治疗处理。医护人员工作应紧张有序，避免因忙乱带给老人及其家属的不信任和不安全感。 (四)健康指导 老年AMI健康指导的大部分内容与老年心绞痛相同，不同点主要体现在健康教育和康复运动两个方面。 1.健康教育 因为心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教会老年AMI照顾者心肺复苏的技术，以便紧急情况下在家庭实施抢救。 2(康复运动 美国学者Wenger提出心肌梗死后急性期的康复模式可适用于老年AMI患者。Wenger将心脏康复分为4个阶段:第一阶段为急性期，即患者从入院至出院阶段;第二阶段为恢复期，即患者在家延续第一阶段的训练直至心肌梗死瘢痕成熟;第三阶段为训练期，即心肌梗死愈合后的安全有氧训练阶段;第四阶段为维持期，即终生有规律的运动。从第二阶段正规康复训练开始，运动处方要求基本同心绞痛。关键是第一阶段要按照下表的七步康复程序安排运动。 部分活动自理。自己 进食，垂腿于床边，床上做四肢关节的主、被动运介绍病房环境、个人第一步 使用床边便盆。每日动，非睡眠时间每小时1次 急救和社会支援 坐椅子1,2次，每 次15分钟 床上活动完全自理。帮助戒烟，介绍康复每日坐椅子2,3第二步 坐于床边做四肢关节的主动运动 程序，需要时给予教次，每次15,30分育材料 钟 在病房里走动;随时介绍心脏解剖和功做2MET的伸展运动;慢步行第三步 坐椅子;坐轮椅在病能，讲解动脉硬化、5m并返回 房临近区域活动 心肌梗死的发病机制 介绍心肌梗死的危险做2.5MET的体操;中速行走监护下在病房临近区第四步 因素及其控制方法，23m并返回 域走动 教会自测脉搏 随时在病房、走廊走3MET的体操;走92m，每天2介绍健康饮食和节省第五步 动;走到距病房较远次;试着下几级台阶< 体力的方法 的区域 继续以上活动;走153m，每天介绍医护方法:药第六步 2次;下楼(乘电梯返回);介监护下温水淋浴 物、手术、运动、家 绍家庭运动 庭及社区调节 出院计划:提供教育 资料和药物卡;指导继续以上活动;上楼;继续介绍第七步 继续以前所有活动 院外药物使用、活家庭运动 动、饮食、娱乐、随 诊等 注:MET，代谢当量(metabolic equivalent)，常用于评价有氧训练的强度和热量消耗，1MET被定义为每千克体重每分钟消耗3.5ml氧气，相当于一个人在安静状态下坐着，没有任何活动时，每分钟氧气消耗量。 【护理评价】 老人掌握了减轻心脏负担的技巧，疼痛有所减轻或消失;活动耐力逐渐提高;能遵医嘱科学合理用药;负性情绪有所改善。 第三节 老年脑卒中患者的护理 脑卒中(Stroke)又称脑血管意外，是指脑血管疾病的患者，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。在我国，脑卒中已成为严重危害老年人生命与健康的主要公共卫生问题，在城市居民死因中脑卒中居首位，农村居于第二位。脑卒中还是老年人致残的主要原因，幸存者中75%丧失劳动能力，其中40%重度致残。脑卒中分为缺血性和出血性两大类，缺血性包括短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)和脑梗死，出血性包括脑出血和蛛网膜下腔出血。由于老年人脑卒中以脑梗死和脑出血为主，本节重点介绍以上两种疾病的护理。 一、老年脑梗死 脑梗死(cerebral thrombosis)是局部脑组织因血液灌注障碍而发生的变性坏死，常表现为急性起病的局灶性神经功能障碍。其发生率占脑血管病的60%,70%左右，且发生率随着年龄的增大而增加，是导致老年人致死致残的主要疾病之一。主要包括脑血栓形成和脑栓塞两大类，其中脑血栓形成占脑卒中的60%，脑栓塞约占脑卒中的5%,20%。 【护理评估】 (一)健康史 动脉粥样硬化是脑血栓形成与脑栓塞的共同病因，因此，高血压、糖尿病、高脂血症、高粘血症、吸烟、冠心病及精神状态异常等导致或加重动脉粥样硬化的因素都与老年 脑梗死的发生有关，应评估老人有无此方面的基础病变。由于脑血栓形成与脑栓塞的机制不同，其病因也有所区别。 1.脑血栓形成 动脉炎、血管痉挛、血液成分和血流动力学改变可促进血栓形成。 2.脑栓塞 造成老年脑栓塞的栓子最多见于心源性，即心脏附壁血栓脱落，其次为非心源性。老年人最常见的是主动脉弓及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块脱落或肺静脉血栓栓塞，另有脂肪栓子、气体栓子等。 (二)身体状况 老年人脑梗死的临床特点表现为以下几方面。 1.脑血栓形成表现 约25%老人发病前有TIA发作史，多在睡眠或安静状态下起病。发病时一般神志清楚，局灶性神经系统损伤的表现多在数小时或2,3天内达高峰，且因不同动脉阻塞表现各异，其中大脑中动脉闭塞最为常见，可出现典型的“三偏”症状:对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲;若主干急性闭塞，可发生脑水肿和意识障碍;若病变在优势半球常伴失语。 2.脑栓塞表现 老年脑栓塞发作急骤，多在活动中发病，无前驱症状，意识障碍和癫痫的发生率高，且神经系统的体征不典型。部分患者有脑外多处栓塞证据，如肺栓塞、肾栓塞或下肢动脉栓塞等。 3.无症状性脑梗死多见 在65岁以上的人群中，无症状性的脑梗死的发生率可达28%。 4.并发症多 老年人由于多病并存，心、肺、肾功能较差，常易出现各种并发症，如肺部感染、心力衰竭、肾衰竭、应激性溃疡等，使病情进一步加重。 (三)辅助检查 1.头颅CT 可显示梗死的部位、大小及数量等，梗死区为低密度影。 2.核磁共振(MRI) 比CT更早发现梗死灶，尤其对脑干及小脑梗死的诊断率高。 3.数字减影血管造影(DSA) 可显示动脉闭塞或狭窄的部位和程度，还可显示颅内动脉瘤和血管畸形。因其无创性尤其适合老年人脑梗死的辅助检查。 4.经颅血管多普勒(TCD) 可测定颅底动脉闭塞或狭窄的部位和程度，对血管狭窄引起的TIA诊断有帮助。 5.单光子发射CT(SPECT) 是放射性核素与CT相结合的一种新技术，可更早发现脑梗死、定量检测脑血流量和反映脑组织的病理生理变化。 (四)心理-社会状况 老年脑梗死因病情危重不但会造成患者及家属的恐惧和忧虑，而且因功能障碍会加重患者的悲观、无能为力感。另外，脑梗死较高的致残率对家庭成员的照顾能力也提出了更高的要求。 【常见护理诊断/问题】 1.躯体活动障碍 与偏瘫或肌张力增高有关。 2.语言沟通障碍 与意识障碍或病变累及语言中枢有关。 3.有外伤的危险 与癫痫发作、偏瘫、平衡能力降低有关。 4.潜在并发症:肺炎、泌尿系感染、消化道出血、压疮、失用综合征。 【护理计划与实施】 治疗护理的目标是改善梗死区的血液循环，尽可能恢复神经功能，预防急性期并发症的发生，预防脑卒中复发。尽早实施系统化康复指导，提高患者的生活质量。具体措施如下。 (一)一般护理 1.环境。患者取平卧位，如昏迷者尽量减少搬动。同时为老人提供安静舒适的环境，这样既有利于老人的身心健康，又便于护理人员与老人之间有效沟通。 2.氧疗。间歇给氧，呼吸不畅者及早采用气管插管或气管切开术。 3.监护。急性脑梗死的老人应进入脑卒中单元重点监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力的变化，加强血气分析、心电图、血压的监测，防止低氧血症、心律失常及高血压的发生。 (脑卒中单元(stroke unit)是由多科医务人员参与，将脑卒中的急救、治疗和康复等结合为一体的管理模式。其建立使患者发病后能够得到及时、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的诊断、治疗、护理和康复，可有效降低病死率和致残率，提高生活质量，缩短住院时间，减少经济和社会负担。具体包括:?急性脑卒中单元:紧急收入治疗数天，一般不超过1周。?急性与康复混合性脑卒中单元:紧急收入，根据病情需要康复数周或数月。?康复脑卒中单元:延迟1,2周收入，根据病情需要康复数周或数月。?脑卒中小组:在各类病房为卒中患者提供医疗服务。其中混合性和康复性脑卒中单元已被证实能有效降低死亡率和残障率。来源:曹非.高血压与脑卒中) (二)预防并发症 为预防坠积性肺炎、泌尿系感染、失用综合征等并发症的发生，应指导老人在急性期生命体征平稳时就进行被动运动，鼓励早期下床活动，日常生活活动尽量自己动手，必要时予以协助，尤其做好个人卫生。尽量避免导尿以免尿路感染。 (三)用药护理 老年脑梗死的治疗主要包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降颅压。 1.溶栓剂 在起病3,6小时使用可使脑组织获得再灌注，常用药物为尿激酶、重组型纤溶酶原激活剂，该类药物最严重的副作用是颅内出血，在使用期间应严密观察生命体 征、瞳孔、意识状态的变化，同时注意有无其他部位出血倾向。 2.抗凝剂 可减少TIA发作和防止血栓形成，常用药物为肝素和华法林。用药期间严密监测凝血时间和凝血酶原时间。肝素皮下注射拔针时应延长按压时间，以免出血。 3(抗血小板聚集药 在急性期使用可降低死亡率和复发率，注意不能在溶栓或抗凝治疗期间使用，常用药物为阿司匹林、噻氯匹定(抵克力得)和氯吡格雷。除了观察有无出血倾向外，长期使用阿司匹林可引起胃肠道溃疡，因此消化性溃疡患者应慎用。 4.降颅压药 大面积梗死可出现脑水肿和颅内压增高，需要应用脱水剂降颅压，常用药物有甘露醇、呋塞米、血清白蛋白。使用过程中应记录24小时出入量;严密监测心、肾功能;使用甘露醇降颅压时，应选择较粗血管，以保证药物的快速输入。 (四)心理调适 同情并理解老人的感受，鼓励老人表达内心的情感，指导并帮助老人正确处理面临的困难，对任何一点进步都要予以肯定，通过问题的解决证实老人的能力与价值，增强战胜疾病的信心。教会家属照顾老人的方法和技巧，引导家属为老人提供宽松和适于交流的氛围。 (五)健康指导 1.健康教育 向患者及其家属讲解脑梗死的病因、表现、就诊时机及治疗和预后的关系。解释药物的使用方法及副作用。心房纤颤是老年脑栓塞的常见病因，故对心房纤颤的老人可长期预防性使用抗凝剂或抗血小板聚集药。 2.生活指导 包括饮食、穿衣、如厕。 (1)饮食:应适当限制脂肪、糖及盐的摄入，少喝咖啡，每餐进食七八分饱。同时为保证营养摄入充分，对吞咽困难者可进半流食，且速度应缓慢，进食后保持坐位30,60分钟，防止食物反流。因意识不清不能进食时，可通过静脉或鼻导管供给营养。为防止食物误入气管引起窒息，进食前要注意休息，避免疲劳增加误吸的危险;进餐时告知老人不要讲话;用杯子饮水时杯中水不能过少，防止杯底抬高饮水增加误吸危险。 (2)穿衣:指导患者穿宽松、柔软、棉质、穿脱方便的衣服，穿衣时先穿患侧后穿健侧，脱衣时顺序相反。不宜穿系带的鞋子。
(3)如厕:训练患者养成定时排便的习惯，如活动障碍，可利用便器在床上排便。可自行如厕者，要有人陪护，以便帮助患者穿脱裤子和观察病情。 3.康复训练 康复功能训练包括语言、运动及协调能力的训练。 (1)语言:可根据患者喜好选择合适的图片或读物，从发音开始，按照字、词、句、段的顺序训练患者说话，训练时护理人员应仔细倾听，善于猜测询问，为患者提供述说熟悉的人或事的机会。同时要对家属做必要指导，为患者创造良好的语言环境。 (2)运动:运动功能的训练一定要循序渐进，对肢体瘫痪患者在康复早期即开始做关节的被动运动，幅度由小到大，由大关节到小关节，以后应尽早协助患者下床活动，先借助平行木练习站立、转身，后逐渐借助拐杖或助行器练习行走。 (3)协调:协调能力训练主要是训练肢体活动的协调性，先集中训练近端肌肉的控制力，后训练远端肌肉的控制力，训练时要注意保证患者的安全。 【护理评价】 老人及家属学会了日常护理及合理用药的方法;老人无或少有并发症的发生;日常生活能力有所提高;自我价值感有所提高。 二、老年脑出血 脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)指原发于脑实质内的非外伤性血管破裂出血，是影响老年人健康的最严重疾病。近年报道老年人患病率为250/10万，且患病率和病死率随年龄增长而增加，存活者中80%,95%遗留神经功能损害。 【护理评估】 (一)健康史 1.基础疾病 脑出血患者80%,90%有高血压病史，长期高血压可使脑小动脉管壁呈玻璃样变或纤维素样坏死，弹性降低，脆性增高;长期高血压还可使大脑中动脉的深支豆纹动脉、椎-基底动脉的旁正中动脉等形成微动脉瘤，当血压骤升，就会引起小动脉或动脉瘤的破裂出血。其次，动-静脉畸形血管破裂也是引起脑出血基础病因。少数血液病、动脉炎、淀粉样血管病也会导致脑出血的发生。 2.用药情况 评估有无使用影响凝血的药物，如患者使用溶栓药、抗凝剂或抗血小板药物，可在跌倒、外伤后引起脑出血的发生。 3.诱发因素 寒冷、大便用力、饮酒过度、情绪激动等因素均可诱发脑出血。 (二)身体状况 由于脑细胞的代偿能力差，在出血范围相同条件下，老年人临床表现较中青年严重，恢复差，死亡率高。 1.神经功能缺失严重 老年人因为脑动脉硬化和脑组织萎缩，导致脑部供血不足。一旦 脑出血可产生更严重神经功能缺损，意识障碍多见，癫痫发作率高。据报道，老年人脑出血后60%,80%有意识障碍，约50%出现昏迷。 2.颅内高压症不典型 老年人因为脑组织萎缩对额外颅内容物提供了场所，导致小到中量脑出血不会出现颅内高压的症状。 3.并发症多 脑出血可引起下丘脑、边缘系统、血管调节中枢受累，同时作为应激反应可使交感神经刺激强化，导致老年人心血管功能紊乱进一步加重，在急性期常出现心肌梗死、心律失常表现。另外，脑出血可影响到内分泌和凝血功能，可出现非酮症高渗性昏迷、血栓性静脉炎、应激性溃疡等并发症。 (三)辅助检查 1.头颅CT 作为脑出血的首选检查，能清楚、准确地显示血肿的部位、大小、形态及周围组织情况。脑出血为边界清楚、均匀的高密度影。 2.核磁共振(MRI) 对急性期的幕上及小脑出血诊断价值不如CT，对脑干出血诊断率高。 3.数字减影血管造影(DSA) 适合于怀疑有脑血管畸形、动脉瘤及血管炎的患者。 4(经颅血管多普勒(TCD) 可测定颅底动脉闭塞或狭窄的部位和程度，对血管狭窄引起的TIA诊断有帮助。 5(脑脊液检查 仅适用于不能进行CT检查且临床无颅内压增高的患者。脑脊液呈洗肉水样。 (四)心理-社会状况 同老年脑梗死。 【常见护理诊断/问题】 1.急性意识障碍 与脑出血引起的大脑功能缺损有关。 2.清理呼吸道无效 与意识障碍有关。 3.潜在并发症:脑疝、上消化道出血、心肌梗死、肺部感染、压疮。 【护理计划与实施】 治疗护理的目标是防止继续出血，降低颅内压，防治并发症，通过康复训练减少神经功能残疾程度和降低复发率。具体措施如下。 (一)一般护理 1.环境与休息。保持环境安静。患者取抬高床头15?,30?绝对卧床休息，有烦躁、谵妄时加保护性床栏，必要时使用约束带适当约束。 2.氧疗与降温。保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术。用鼻导管或面罩吸氧，维持动脉血氧饱和度在90%以上。发热者可通过戴冰帽、大血管处放置冰袋等方法物理降温，低温可降低脑代谢率，延迟ATP的消耗，并减少酸性代谢产物的堆积。 3.饮食与排便。意识障碍、消化道出血者应禁食24,48小时，通过鼻饲保证每日营养需要量，同时每日输液量2000ml左右，速度不能太快，每日补充氯化钾1,3g。卧床期间保持大小便通畅，意识障碍者留置导尿，注意保持导尿管的通畅和清洁。 4.病情观察。持续心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征、尿量等变化，警惕脑疝的发生。 (二)防治并发症 为预防肺部感染，在做好呼吸道管理的同时，对合并意识障碍的老年患者可预防性使用抗生素，感染时则应根据痰培养及药敏试验选用抗生素。为防治应激性溃疡，除密切观察有无消化道出血征象外，可进行胃肠减压及预防性使用H₂受体阻滞剂。另外，可通过定期更换体位、保持皮肤清洁等方法防止压疮发生。 (三)用药护理 1.降颅压药 常用药物为甘露醇，如患者合并心肾功能不全时可用呋塞米。对出血量较大、颅内压增高明显、意识障碍较重或有脑疝时还可选用地塞米松，但注意对合并糖尿病、消化道出血或严重感染的患者禁用糖皮质激素。降颅压药使用过程中注意事项同老年脑梗死。 2.降压药 要根据高血压的原因决定是否使用降压药，如原来血压高、发病后血压更高者才使用降压药。收缩压在180mmHg以内或舒张压在105mmHg以内可观察而不使用降压药，血压不能降得太低，降压速度也不可太快，以免影响脑灌注压。 3.止血药 对高血压性脑出血不主张使用止血药，如果是凝血机制障碍引起的脑出血或伴有消化道出血时会使用止血药，使用过程中防止深静脉血栓的形成。 (四)心理调适 即使在急性期老人意识障碍时，也要及时安慰和鼓励患者，减轻患者的应激反应。同时做好家属的心理疏导，通过相关知识和技能的讲解增强其与患者合作战胜疾病的勇气和信心。 (五)健康指导 1.健康教育 向患者及其家属介绍可加重病情和引起复发的诱因，指导在生活中尽量避免;指导患者及其家属预防和治疗引起脑出血的原发疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖症等。 2.生活指导 同老年脑梗死。 3.康复训练 同老年脑梗死。 【护理评价】 老人意识障碍逐渐改善;日常生活能力有所提高;情绪稳定，自信心有所增强。 第四节 老年肺炎患者的护理 老年肺炎(eldely pneumonia)是指发生于老年人的终末气道、肺泡和间质的炎症。老年人由于免疫功能下降和呼吸系统退行性变，其肺炎的发病率和死亡率远高于中青年，且随增龄几乎呈直线上升。据报道，75岁以上老年肺炎的病死率为50%,61%，80岁以上老年肺炎为第一死因，90岁以上老年人50%可能死于肺炎。 【护理评估】 (一)健康史 绝大多数老年肺炎由感染所致，病原体及老人自身状况决定了病情的严重程度。 1.口腔卫生 如口咽部细菌密度升高，菌群平衡失调，则可通过吸入导致老年肺炎的发生。大部分虚弱高龄的慢性病患者口腔卫生状况较差，细菌滋生较快。据统计，65岁以上老人口腔革兰阴性杆菌分离率较年轻人高10倍。 2.病原体 细菌感染最常见，引起老年社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)又以肺炎链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌等。引起老年医院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)以革兰阴性杆菌最常见。对高龄、衰弱、意识或吞咽障碍的患者，厌氧菌是CAP和HAP的常见病原菌，且误吸是厌氧菌肺炎的主要原因。另外，老年人也是真菌、病毒的易感者。老年肺炎经常由多种病原体混合感染，其复合感染率高达40%。 3.合并症 老年人常常伴发有各种慢性疾病，如神经系统疾病、糖尿病、营养不良、肿瘤等，可使机体免疫功能及上呼吸道防御功能下降。 (二)身体状况 老年肺炎的临床表现大多不太典型，其表现因病原体毒力、原身体状态不同而有较大差异。其主要特点如下。 1.起病缓慢 主诉较少而含混，常有低热、呼吸急促、心动过速，而半数以上患者无典 型高热、咳嗽、咳痰症状。 2.全身症状较肺部更明显 常表现为食欲减退、乏力、精神萎靡、意识模糊、营养不良等，而胸痛、咳嗽、咳痰相对较轻。 3.并发症多而重 老年患者因可能存在潜在性的器官功能不全，容易并发呼吸衰竭、心力衰竭、休克、DIC、电解质紊乱和酸碱失衡等严重的并发症。 4.病程较长 老年肺炎常为多种病原菌合并感染，耐药情况多见，病灶吸收缓慢。 (三)辅助检查 1.白细胞计数 衰弱、重症和免疫功能低下的老年患者白细胞总数可以不高，但多有中性粒细胞升高和核左移。 2.X线检查 80%以上表现为支气管肺炎，少数呈节段性肺炎，而典型的大叶性肺炎较少见。如为金黄色葡萄球菌与厌氧菌性肺炎，则病菌易侵犯胸膜形成脓胸和脓气胸的改变。 (四)心理-社会状况 老人会因病程长而引起烦躁或抑郁等情绪反应，同时要注意评估家属有无对患者病情和预后的担忧，家庭的照顾和经济能力能否应对。 【常见护理诊断/问题】 1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠及咳嗽无力或无效有关。 2.气体交换受损 与肺炎所致的呼吸面积减小有关。 3.潜在并发症:呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克。 【护理计划与实施】 治疗护理的目标是提高机体抵抗力，去除诱因，改善呼吸道的防御功能;积极防治并发症，促进康复，减少老年肺炎的死亡率。具体措施如下。 (一)一般护理 1.环境与休息 保持室内空气新鲜，温度控制在18,25?为宜。住院早期应卧床休息，如并发休克者取仰卧中凹位，同时给予高流量吸氧。 2.呼吸与饮食 鼓励和指导患者有效呼吸，衰弱或重症者应定时翻身、叩背，必要时吸痰。饮食宜清淡易消化，含高热量、足够蛋白质、充分维生素及水分，注意少量多餐。 3.病情观察 老年肺炎并发症相当多见，并且严重地影响预后，故应密切观察患者的神志、呼吸、血压、心率及心律等变化，警惕呼吸衰竭、心力衰竭、休克等并发症。 (二)用药护理 须及早给予抗生素，抗生素的使用原则为早期、足量、针对致病菌选药、重症者联合用药、适当延长疗程。因口服吸收不稳定，宜注射给药。老年人往往存在肝肾功能不全，在使用经肝肾排泄的抗菌药物时应慎重或减量。注重抗菌药物使用的个体化，对高龄、衰弱、伴有严重慢性疾病或并发症的患者应选用强效广谱抗生素或联合用药，应在体温、血象正常，痰量减少并转白5,7天后停药观察。 (三)心理调适 关心、安慰患者，耐心倾听患者的主诉，细致解释患者提出的问题。尽可能帮助和指导患者有效咳嗽，做好生活护理，使其以积极的心态配合医护工作。 (四)健康指导 1(健康教育 向患者及其家属介绍肺炎发生的病因和诱因、早期治疗的重要性;药物的副作用及注意事项等。 2.生活指导 为增强机体的抵抗力，指导老人坚持有氧运动、饮食营养均衡、戒烟忌酒、保持口腔清洁卫生。 3.康复训练 老年肺炎患者如合并慢性呼吸衰竭，其呼吸肌疲劳无力，有效通气量不足，此时康复护理尤为重要。可教会患者腹式呼吸的方法，并要求每日锻炼3,5次，持续时间因人而异，以不产生疲劳为宜。此外，可配合步行、登楼梯、体操等全身运动，以提高老人的通气储备。 【护理评价】 老人学会了有效咳痰和呼吸的方法，呼吸功能得到改善;能够按照要求摄入营养及运动锻炼，机体抵抗力有所增强;用药科学规范;无或少有并发症的发生。 第五节 老年慢性阻塞性肺疾病患者的护理 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是指由于慢性气道阻塞引起通气功能障碍的一组疾病。主要包括慢性支气管炎和阻塞性肺气肿，是老年人的常见病、多发病，且随增龄而增多。慢性支气管炎是感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性炎症。慢性阻塞性肺气肿是慢性支气管炎最常见的并发症，是因为炎症造成不同程度的气道阻塞，使得终末细支气管远端的气腔持久性扩大，过度充气，并伴有气道壁的破坏。两者合并存在约占患者的85%。 【护理评估】
(一)健康史
目前认为COPD是一种慢性炎症，炎症反应是内、外因素共同作用的结果。 1.外在因素 包括吸烟、感染、过敏、污染及其他理化因素，这些危险因素都可产生类似的炎症反应，导致COPD的发生。 2.内在因素 包括老年人支气管和肺组织的老化、自主神经功能失调、肾上腺皮质功能和性腺功能减退、免疫球蛋白减少、单核巨噬细胞功能低下等。 (二)身体状况 主要表现为咳嗽、咳痰、气促，于急性感染期可有间断发热，体格检查肺内可闻及干湿啰音，有典型肺气肿的体征。其中以气促为主要表现者为气肿型，以炎症缺氧为主要表现者为支气管型。尤其应注意老年COPD者不同于一般成人的特点。 1.呼吸困难更突出 老年人随着气道阻力的增加，呼吸功能发展为失代偿时，轻度活动，甚至静态时即有胸闷、气促发作。 2.机体反应能力差，典型症状弱化或缺如 如在炎症急性发作时体温不升、白细胞不高、咳嗽不重、气促不著，可表现为厌食、胸闷、少尿等，体格检查可见精神委靡、颜面 发绀、呼吸音低或肺内啰音密集等。 3.易反复感染，并发症多 老年人气道屏障功能和免疫功能减退，体质下降，故易反复感染，且肺心病、休克、电解质紊乱、呼吸性酸中毒、肺性脑病、DIC等并发症的发生率增高。 (三)辅助检查
1.肺功能检查 用于判断病变程度和预后情况。一般用力肺活量(FVC)和第一秒用力呼气容积(FEV₁)均下降。吸入舒张剂后，FEV₁,80%的预计值且FEV₁/FVC,70%时，表示气流受限不能完全可逆。 2.影像学检查 X线检查早期可无明显变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等，也可出现肺气肿的表现。CT检查不作为常规，高分辨CT有助于鉴别诊断。 3.血气分析 对晚期具有呼吸衰竭或右心衰竭者，应通过血气分析判断呼吸衰竭的严重程度及其类型。 4.其他检查 当PaO₂,55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高。通过痰培养可检出各种病原菌。 (四)心理-社会状况 老年人因明显的呼吸困难导致自理能力下降，从而产生焦虑、孤独等消极反应，病情反复可造成忧郁症及失眠，对治疗缺乏信心。评估患者有无上述心理反应，以及其家庭成员对此疾病的认知和照顾能力如何。 【常见护理诊断/问题】 1.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足有关。 2.清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠及无效咳嗽有关。 3.焦虑 与病情反复、自理能力下降有关。 4.潜在并发症:肺源性心脏病、休克、呼吸性酸中毒、肺性脑病、DIC。 【护理计划与实施】 治疗护理的目标是改善呼吸功能和运动能力，降低抑郁程度，减少急性发作及并发症的发生。具体措施如下。 (一)增强呼吸功能 1.有效排痰 老年人因咳嗽无力，常排痰困难，要鼓励老人摄入足够的水分，也可通过雾化、胸部扣击、体位引流的方法促进排痰，病重或体弱的老人应禁用体位引流的方法。 2.氧疗 对晚期严重的COPD老人应予控制性氧疗，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，每日湿化吸氧15小时或以上。 (二)用药护理 常用药物有支气管舒张剂、糖皮质激素、止咳药及祛痰药。老年人用药宜充分，疗程应稍长，且治疗方案应根据监测结果及时调整。 1.支气管舒张剂 包括β₂受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类药物。β₂受体激动剂以吸入性作为首选，大剂量使用可引起心动过速、心律失常，长期使用可发生肌肉震颤;抗胆碱药物同β2受体激动剂联合吸入可加强支气管舒张作用，如合并前房角狭窄的青光眼，或因前列腺增生而尿道梗阻者应慎用，常见副反应有口干、 口苦等;茶碱类使用过程中要监测血药浓度，当大于15mg/L时，恶心、呕吐等副作用明显增加。 2.糖皮质激素 其使用可引起老年人高血压、白内障、糖尿病、骨质疏松及继发感染等，故对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素，长期吸入仅适用于有症状且治疗后肺功能有改善者。 3.止咳药 可待因有麻醉性中枢镇咳作用，可因抑制咳嗽而加重呼吸道阻塞，不良反应有恶心、呕吐、便秘等。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶性、腹胀、头痛等。 4.祛痰药 盐酸氨溴索为润滑性祛痰药，不良反应轻;溴已新偶见恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。 (三)心理调适 忧郁会使老年COPD患者变得畏缩，与外界隔离，对自己的生活满意度下降，同时会进一步加重失眠。医护人员应与家属相互协作，指导老人与人互动的技巧，鼓励参加各种团体活动，发展个人的社交网络，情绪的改善和社交活动的增加可有效改进睡眠的质与量。 (四)健康指导 1.健康教育 讲解老年COPD的诱发因素、病理生理、临床表现、防治措施等基础知识;教育和督促患者戒烟;教会患者和家属家庭氧疗的方法及注意事项;使患者了解就诊时机和定期随访的重要性。 2.生活指导 尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入;根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒;高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免摄入产气或引起便秘的食物。 3.康复训练 包括骨骼肌运动训练和呼吸肌运动训练两个方面。骨骼肌运动训练项目包括步行、踏车、太极拳、体操等，注意训练强度应为无明显呼吸困难情况下接近患者的 最大耐受水平，如此强度才能奏效。呼吸肌运动训练包括腹式呼吸、缩唇呼吸、对抗阻力呼吸、全身性呼吸体操等，对病情较重、不能或不愿参加以上几种呼吸肌锻炼方法者还可使用各种呼吸训练器，如膈肌起搏器。 (膈肌起搏即通过电刺激膈神经或者膈肌使膈肌收缩，维持膈肌功能障碍者的自然负压呼吸。膈肌起搏包括体内膈肌起搏(IDP)和体外膈肌起搏(EDP)两种。传统的IDP术须经颈部或胸部途径植入与膈神经直接接触的电极，许多实验证明膈肌内电极起搏与膈神经电极起搏效果相同，因此，目前主要采用经腹腔镜手术植入膈肌起搏器刺激膈肌。EPD是经发射器、导线和体表电极刺激膈神经使膈肌收缩的起搏方法，即将起搏电极粘贴在颈部距膈神经最表浅部位的皮肤上刺激起搏。此法简单，疗效显著，易被患者接受，被广泛用于COPD、慢性呼吸衰竭等疾病的辅助通气治疗。对于COPD晚期或者需要长期机械通气的患者，采用IDP术可大大提高患者的生活能力和生存质量。来源:纪树荣.康复医学.第2版.) 【护理评价】 老人能说出诱发病情加重的因素，学会了正确的预防方法;掌握科学用药原则，呼吸功能有所增强;人际交往及睡眠有所改善。 第六节 老年胃食管反流病患者的护理 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指由于防御机制减弱或受损，使得胃、十二指肠内容物通过松弛的食管下括约肌反流的强度、频率和时间超过组织的抵抗力，从而进入食管下端，引起一系列症状。根据有无组织学改变分为两类:?反流性食管炎:食管有炎症性组织学改变;?症状性反流:客观方法证实有反流，但未见组织学改变。发生原因有食管裂孔疝、胃酸分泌增多、胃排空延迟及消化功能紊乱等。老年人因膈肌、韧带松弛，食管裂孔疝的发生率较高，所以GERD的发生率明显提高，欧洲和北美报道患病率为15%,20%，我国北京地区老年人的发病率为8.6%。 【护理评估】 (一)健康史 1.消化性疾病病史 食管裂孔疝可导致压力性反流增多，少数高酸性疾病如胃泌素瘤、十二指肠溃疡常有胃酸分泌过多，幽门梗阻使一过性食管下括约肌松弛增多，各种非器质性病变如非溃疡性消化不良、肠易激综合征常有食管异常运动，以上原因均可引起GERD。 2.全身性疾病病史 糖尿病并发神经病变致胃肠自主神经受累，进行性系统硬化症使食道平滑肌受累，均可引起食管、胃肠道蠕动减弱，导致GERD发生。 3.其他 吸烟、浓茶及有些饮料可降低食管下括约肌的压力，高脂肪可延缓胃的排空，有些药物可松弛食管下括约肌，以上因素均与GERD的发生有关。 (二)身体评估 1.反流症状 表现为反酸、反食、反胃、嗳气等，餐后明显或加重，平卧或弯腰时易出现;反酸常伴烧心，是胃食管反流病最常见的症状。 2.反流物刺激食管的症状 表现为烧心、胸痛、吞咽困难等。烧心多在餐后1小时出现，卧位、前倾或腹压增高时加重。胸痛为胸骨后或剑突下疼痛，严重时可放射至胸部、后背、肩部、颈部、耳后。吞咽困难呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。严重食管炎或食管溃疡者可有咽下疼痛。 3.食管以外刺激症状 表现为咳嗽、哮喘及声嘶。咳嗽多在夜间，呈阵发性，伴有气喘。 (三)辅助检查 1.X线钡餐检查 可见钡剂频繁地反流入食管下段，食管蠕动有所减弱，食管下段痉挛及运动异常;有时见食管黏膜不光滑，有龛影、狭窄及食管裂孔疝的表现。 2.内镜检查 食管黏膜可有损伤、炎症或狭窄，同时，结合病理活检，可确定是否为Barrett食管。Barrett食管是指距食管与胃交界的齿状线2cm以上部位的鳞状上皮被柱状上皮取代。内镜下反流性食管炎多采用洛杉矶分级法:正常，食管黏膜无缺损;A级，一个或一个以上食管黏膜缺损，长径,5mm;B级，一个或一个以上黏膜缺损，长径,5mm，但无融合性病变;C级，黏膜缺损有融合，但,75%的食管周径;D级，黏膜缺损融合，至少达到75%的食管周径。 3.其他 24小时食管pH监测可确定胃食管反流的程度、食管清除反流物的时间及胸痛 与反流之间的关系。食管酸灌注(Bernstein)试验可区分胸痛为食管源性还是心源性。食管测压试验可确定食管下括约肌的基础压力及动态变化，了解食管蠕动波幅、持续时限及食管清除功能。 (四)心理,社会状况 饮食在生活中呈现的意义不只是营养供给，更是一种享受，而患本病的老人由于进食及餐后的不适，会对进餐产生恐惧。同时会因在食物选择方面的有限性而减少与家人、朋友共同进餐的机会，减少正常的社交活动。 【常见护理诊断/问题】 1.慢性疼痛 与反酸引起的烧灼及反流物刺激食管痉挛有关。 2.营养失调:低于机体需要量 与厌食和吞咽困难导致进食少有关。 3.有孤独的危险 与进餐不适引起的情绪恶化及参加集体活动次数减少有关。 4.潜在并发症:食管出血、穿孔 与反流引起食管炎加重有关。 【护理计划与实施】 本病的治疗原则包括减少胃食管反流、避免反流物刺激损伤的食管黏膜及改善食管下括约肌的功能状态，对一般老年人通过内科保守治疗就能达到治疗目的，对重症患者经内科治疗无效者，可采用抗反流手术治疗。治疗护理的总体目标是:老人能描述引起胃不适的原因，掌握用药方法及日常生活中的护理技巧，不适症状减轻或消失;老人能描述营养失调的主要原因，按照计划调整饮食，营养不良有所改善;无社交障碍发生。具体护理措施如下: (一)休息与活动 每餐后散步或采取直立位，平卧位时抬高床头20cm或将枕头垫在背部以抬高胸部，这样借助重力作用，促进睡眠时食管的排空和饱餐后胃的排空。避免右侧卧位，避免反复弯腰及抬举动作。 (二)饮食护理 为减轻老人与进餐有关的不适，保证营养物质的摄入，需要从以下几方面进行护理。 1.进餐方式 协助老人采取高坐卧位，给予充分的时间，并告诉老人进食速度要慢，注意力要集中，每次进少量食物，且在一口吞下后再给另一口。应以少量多餐取代多量的三餐制。 2.饮食要求 为防止呛咳，食物的加工宜软而烂，多采用煮、炖、熬、蒸等方法烹调，且可将食物加工成糊状或肉泥、菜泥、果泥等。另外，应根据个体的饮食习惯，注意食物的色、香、味、形等感观性状，尽量刺激食欲，食物的搭配宜多样化，主副食合理，粗细兼顾。 3.饮食禁忌 胃容量增加能促进胃反流，因此应避免进食过饱，并尽量减少脂肪的摄入量。高酸性食物可损伤食管黏膜，应限制柑桔汁、西红柿汁等酸性食品。刺激性食品可引起胃酸分泌增加，应减少酒、茶、咖啡、可口可乐等的摄入。 (三)用药护理 治疗GERD最常用的药物有:?抑制胃酸分泌药:包括H₂受体拮抗剂(如雷尼替丁、西米替丁)和质子泵抑制剂(如奥美拉唑和兰索拉唑);?促动力药(如西沙必利);?黏膜保护剂(如硫糖铝)。在用药过程中要注意观察药物的疗效，同时注意药物的副作用，如使用西沙必利时注意观察有无腹泻及严重心律失常的发生，使用硫糖铝时应警惕老年人便秘的危险。 避免应用降低食管下括约肌压力的药物，如抗胆碱能药、肾上腺能抑制剂、地西泮、前列腺素E等。对合并心血管疾病老人应适当避免服用硝酸甘油制剂及钙拮抗剂，合并支气管哮喘则应尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂，以免加重反流。慎用损伤黏膜的药物，如阿司匹林、非激素类抗炎药等。提醒老人服药时须保持直立位，至少饮水150ml，以防止因服药所致的食管炎及其并发症。 (四)围手术期护理 对手术老人应于术前做好心理疏导，减轻老人的心理负担;保证老人的营养摄入，维持水、电解质平衡;保持口腔卫生，积极防治口腔疾病;练习有效咳痰和腹式深呼吸;术前1周口服抗生素;术前1日经鼻胃管冲洗食管和胃。手术后严密监测生命体征;持续胃肠减压1周，保持胃肠减压管的通畅;避免给予吗啡，以防老人术后早期呕吐;胃肠减压停止24小时后，如无不适，可进食清流质，1周后，逐步过渡到软食;避免进食生、冷、硬及易产气的食物。 (五)心理调适 耐心细致地向老人解释引起胃不适的原因，教会减轻胃不适的方法和技巧，减轻其恐惧心理。与家人协商，为老人创造参加各种集体活动的机会，如家庭娱乐、朋友聚会等，增加老人的归属感。 (六)健康指导 1.健康教育 告知老人胃食管反流病的原因、主要的临床表现及并发症、实验室检查结果及意义，使老人明确自己的疾病类型及严重程度。 2.生活指导 改变生活方式及饮食习惯是保证治疗效果的关键。指导老人休息、运动、饮食等各方面的注意事项，避免一切增加腹压的因素，如裤带不要束得过紧、注意防止便秘、肥胖者要采用合适的方法减轻体重等。 3.用药指导 指导老人掌握促胃肠动力药、抑酸药的种类、剂量、用法及用药过程中的注意事项。 【护理评价】 老人学会了日常生活中避免不适加重的方法;能按医嘱正确服药;能选择符合饮食计划的食物，保证每日摄入足够的营养成分，体重有所增加;老人情绪稳定，无社交障碍发生。 第七节 老年糖尿病患者的护理 老年糖尿病(elderly diabetes mellitus,DM)是指老年人由于体内胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍，引起内分泌失调，从而导致物质代谢紊乱，出现高血糖、高血脂，蛋白质、水与电解质等紊乱的代谢病。老年糖尿病95%以上是2型糖尿病，且老年糖耐量减低者发生2型糖尿病的危险比正常糖耐量者增加5,8倍。DM患病率和糖耐量减低比率均随年龄增加明显上升。2009年国际糖尿病联合会(IDF)公布最新数据显示，全球糖尿患者数已达2.85亿，且将近一半为60岁以上人群。老年DM的高发病率严重影响老年人的生活质量和寿命，并发症是致残致死的主要原因。 【护理评估】 (一)健康史 老年糖尿病的发病与遗传、免疫、生活方式和生理性老化有关。尤其具有老年特性的是生活方式和生理老化。 1.生活方式 老年人因基础代谢率低，葡萄糖代谢及在周围组织的利用能力都明显下降，故进食过多和运动不足容易发胖，肥胖使细胞膜上的胰岛素受体减少，加重胰岛素抵抗。 2.生理老化 国内外研究显示，空腹和餐后血糖均随增龄而有不同程度升高，平均每增10岁，空腹血糖上升0.05,0.11mmol/L，餐后2小时血糖上升1.67,2.78mmol/L。另外，衰老所致体内胰岛素作用活性下降，也是导致老年人血糖升高的因素。 (二)身体状况 老年人糖尿病的临床特点表现为以下几方面。 1.起病隐匿且症状不典型 仅有1/4或1/5老年患者有多饮、多尿、多食及体重减轻的症状，多数患者是在查体或治疗其他病时发现有糖尿病。 2.并发症多 常并发皮肤及呼吸、消化、泌尿生殖等各系统的感染，且感染可作为疾病的首发症状出现。此外，老年糖尿病患者更易发生高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒，其中乳酸性酸中毒的常见诱因是急性感染，苯乙双胍的过量使用可导致乳酸堆积，引起酸中毒。老年糖尿病患者还易并发各种大血管或微血管症状，如高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、皮肤瘙痒等。 3.多种老年病并存 易并存各种慢性非感染性疾病，如心脑血管病、缺血性肾病、白内障等。 4.易发生低血糖 自身保健能力及依从性差，可使血糖控制不良或用药不当，引起低 血糖的发生。 (三)辅助检查 1.葡萄糖测定 老年人血糖诊断标准与一般成人相同，但对老年人必须重视餐后2小时血糖测定，因为其餐后2小时血糖增高明显多于空腹血糖。 2(尿糖测定 老年人因为肾动脉硬化使肾小球滤过率降低，尿糖阳性率低，表现为血糖与尿糖阳性程度不符。 3.胰岛素和胰岛素释放试验 老年人多存在胰岛素功能低下和胰岛素抵抗。 4(糖化血红蛋白(HbA_1c) 此指标可反映较长时间内血糖的变化情况，其特异度高，但敏感性差。 (四)心理-社会状况 在诊断初期，老年人会表现为精神高度紧张;在治疗阶段，会因为症状较轻而对诊断持怀疑态度，拒绝配合治疗和护理;随着各种严重并发症的出现，有些老人会自暴自弃，甚至悲观厌世。另外，老年糖尿病患者的注意力、对新知识的回忆能力和想象力均较同年龄组非糖尿病患者差，因此需要家属耐心细致地予以帮助和支持。 【常见护理诊断/问题】 1.营养失调:低于机体需要量 与胰岛素抵抗或活性下降所致的三大物质代谢紊乱有关。 2.潜在并发症:低血糖、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、大血管或微血管病变。 【护理计划与实施】 治疗和护理的目标是按照老年人的血糖标准控制血糖，防止及延缓各种并发症的发生，提高老人的生活质量。具体措施如下。 (一)饮食和运动 饮食治疗同样是老年糖尿病的基本疗法，方法、原则与其他年龄组无异，需要注意的是，低血糖对老年人可能是一致命的并发症，为预防低血糖的发生，老年人的饮食最好按一日五餐或六餐分配。运动应量力而行，持之以恒很关键，餐后散步20,30分钟是改善餐后血糖的有效方法。 (二)用药护理 1.磺脲类 第一代药物氯磺丙脲因不良反应多、作用时间持久不宜用于老年患者;第二代药物格列吡嗪适用于老年糖尿病并发轻度肾功能不全者;新一代药物格列苯脲在减少心血管反应方面有优势。 2.双胍类 适用于肥胖的老年2型糖尿病患者，对非肥胖患者伴有肌苷清除率异常、肝脏病变时易导致肝肾功能不全。用药过程中注意观察有无胃肠道反应，尤其是腹泻的发生率可达30%。 3.噻唑烷二酮类 此类药物是一种很有前途的胰岛素增敏剂，且没有发生低血糖的危险，还可同时降低血脂、糖化血红蛋白。可单用或与双胍类、磺脲类、胰岛素联合应用，与胰岛素合用可减少胰岛素的用量。 4.α葡萄糖苷酶抑制剂 该药适用于老年糖尿病患者，单独使用不会产生低血糖，且通过降低餐后高血糖使胰岛素的需要量降低。主要副反应为肠胀气，伴有肠道感染者不宜 用。 5.胰岛素 对老年糖尿病患者主张积极、尽早应用胰岛素，推荐白天给予口服药降糖，睡前注射胰岛素。由于老年人自己配制混合胰岛素容易出错，适合选择单一剂型。考虑到老年人易发生低血糖，加用胰岛素时，应从小剂量开始逐步增加。血糖控制不可过分严格，空腹血糖宜控制在9mmol/L以下，餐后2小时血糖在12.2mmol/L以下即可。 (三)心理调适 对诊断早期精神紧张的老人可鼓励多参加户外活动，以转移其对疾病的高度关注;对拒绝治疗者可通过真诚交流了解其顾虑，逐步引导老人正确认知疾病;对自暴自弃者应多提供积极的信息使其看到希望，增强战胜疾病的信心。 (四)健康指导 1.健康教育 考虑到老年人理解力差、记忆力减退的特点，应注意用通俗易懂的语言耐心细致地向老人讲解糖尿病的病因、临床表现、检查和治疗方法等。 2.日常生活指导 糖尿病作为一种慢性病，增强老人的自护能力是提高生活质量的关键。教会老人饮食与运动治疗实施的原则和方法;教会老人足部护理的方法和技巧;指导老人正确处理精神压力，保持平和的心态。 3.用药指导 向老人及家属详细讲解口服降糖药的种类、剂量、给药时间和方法，教会观察药物的不良反应。使用胰岛素者，应配合各种教学辅助工具，教会老人及家属正确的注射方法。指导老人掌握血糖、血压、体重指数的监测方法。 4.康复指导 糖尿病周围神经病变可引起感觉和运动功能障碍。感觉功能的康复可通过经皮神经点刺激疗法、电刺激疗法、磁疗、红外线治疗等物理方法缓解疼痛和促进保护性感觉的恢复。运动功能康复包括平衡训练和耐力训练，平衡训练通过刺激足底触觉感和本体感觉达到改善平衡障碍的目的，中等强度的耐力训练可改善周围神经病变。 【护理评价】 老人学会了饮食及运动控制血糖的方法;能按照要求口服或注射降糖药;血糖控制平稳，并发症发生率少或无;对疾病有正确的认知。 第八节 老年骨质疏松症患者的护理 骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。OP可分为原发性和继发性两类。老年骨质疏松症属于原发性骨质疏松症?型，是机体衰老在骨骼方面的一种特殊表现，也是使骨质脆性增加导致骨折危险性增大的一种常见病。2011年中国骨质疏松症患者约9000万，且女性的发病率为男性的3倍，是世界上拥有骨质疏松症者最多的国家。骨质疏松症患病率随增龄明显增高，60,69岁男女患病率分别为33.0%和73.8%，70,79岁分别为55.6%和89.7%，80岁以上分别为65.4%和100.0%。患OP的老人极易发生股骨颈骨折、脊椎骨折，尤其老年女性患者，发生髋部骨折一年内可有15.0%死亡，其余50.0%残疾，因此OP是引起老年人卧床率和伤残率增高的主要因素。 【护理评估】 (一)健康史 老年人随着年龄的增长，骨代谢中骨重建处于负平衡状态。这是因为:一方面破骨细胞的吸收增加，另一方面成骨细胞的功能衰减。此外，老年骨质疏松的发生还与多种因素有关。 1.遗传因素 多种基因(如维生素D受体、雌激素受体、β₃肾上腺素能受体的基因)的表达水平和基因多态性可影响骨代谢，另外，基质胶原和其他结构成分的遗传差异与骨质疏松性骨折的发生有关。 2.性激素 性激素在骨生成和维持骨量方面起着重要的作用。老年人随着年龄的增长，性激素机能减退，激素水平下降，骨的形成减慢，吸收加快，导致骨量下降。 3.甲状旁腺素(PTH)和细胞因子 PTH作用于成骨细胞，通过其分泌的细胞因子(如IL-6)促进破骨细胞的作用。随着年龄的增加，血PTH逐年增高，骨髓细胞的护骨素(osteoprotegerin，OPG)表达能力下降，导致骨质丢失加速。 4.营养成分 钙是骨矿物中最主要的成分，维生素D可促进骨细胞的活性作用，磷、 蛋白质及微量元素可维持钙、磷比例，有利于钙的吸收。这些物质的缺乏都可使骨的形成减少。 5.生活方式 体力活动是刺激骨形成的基本方式，故长期卧床及活动过少易于发生骨质疏松，此外，吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，光照减少均是骨质疏松的易发因素。 (二)身体评估 1.骨痛和肌无力 是OP出现较早的症状，表现为腰背疼痛或全身骨痛，疼痛为弥漫性，无固定部位，于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。 2.身长缩短 骨质疏松非常严重时，可因椎体骨密度减少导致脊椎椎体压缩变形，身长平均缩短3,6cm，严重者伴驼背。 3.骨折 为导致老年骨质疏松症患者活动受限、寿命缩短的最常见和最严重的并发症。常因轻微活动或创伤诱发，如打喷嚔、弯腰、负重、挤压或摔倒等。多发部位在老年前期以桡骨远端最为多见，老年期以后以腰椎和股骨上端多见。脊柱压缩性骨折可导致胸廓畸形，使肺活量、肺最大换气量下降，心血管功能障碍，引起胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现。 1.生化检查 包括骨形成指标、骨吸收指标及血、尿骨矿成分。老年人发生改变的主要有以下检查:?骨钙素(BGP):是骨更新的敏感指标，可有轻度升高;?尿羟赖氨酸糖苷(HOLG):是骨吸收的敏感指标，可升高;?血清镁、尿镁:均有所下降。 2(X线检查 当骨量丢失超过30%以上时才能在X线片上显示出骨质疏松，表现为皮质变薄、骨小梁减少变细，骨密度减低、透明度加大，晚期出现骨变形及骨折。其中锁骨皮质厚度下降至3.5,4.0mm时易伴有椎体压缩性骨折。 3.骨密度检查 按照WHO1994年的诊断标准，采用单光子骨密度吸收仪(SPA)、双能X线吸收仪(DEXA)、定量CT检查，骨密度低于同性别峰值骨量的2.5SD以上可诊断为骨质疏松。 (四)心理-社会状况 除了机体的不适，身体外形的改变会进一步加重老人的心理负担，严重挫伤老人的自尊心。老人可能因为外形改变而不愿进入公共场合，也会因身体活动不便或担心骨折而拒绝锻炼，从而不利于身体功能的改善。 【常见护理诊断/问题】 1.慢性疼痛 与骨质疏松、骨折及肌肉疲劳、痉挛有关。 2.躯体活动障碍 与骨痛、骨折引起的活动受限有关。 3.潜在并发症:骨折 与骨质疏松有关。 4.情境性自尊低下 与椎体骨折引起的身长缩短或驼背有关。 【护理计划与实施】 本病主要通过补充钙剂及使用钙调节剂进行药物治疗，同时结合光疗、高频电疗、运动及营养疗法可进一步提高治疗效果，对骨折老人应积极手术治疗。治疗护理的总体目标是:老人能正确使用药物或非药物的方法减轻或解除疼痛，舒适感增加;老人能按照饮食及运动原则，合理进餐和活动，维持躯体的功能;无骨折发生或骨折老人未因限制活动 而发生有关的并发症;老人能正视自身形象的改变，情绪稳定，无社交障碍。具体措施如下: (一)休息与活动 根据每个人的身体状况，制定不同的活动计划。对能运动的老人，每天进行适当的体育活动以增加和保持骨量;对因为疼痛活动受限的老人，指导老人维持关节的功能位，每天进行关节的活动训练，同时进行肌肉的等长等张收缩训练，以保持肌肉的张力;对因为骨折而固定或牵引的老人，要求每小时尽可能活动身体数分钟，如上下甩动臂膀、扭动足趾，作足背屈和跖屈等。 (二)营养与饮食 与骨营养有关的每日营养素的供应量为:蛋白质60,70g，胆固醇,300mg，蔬菜350,500g，维生素A800μg，维生素D10μg(400IU)，维生素E15mg，维生素C60mg，钙800mg(钙与磷的比例为1:1.5)，食盐小于5g，铁12mg，锌15mg。特别要鼓励老人多摄入含钙和维生素D丰富的食物，含钙高的食品有牛奶、乳制品、大豆、豆制品、芝麻酱、海带、虾米等，富含维生素D的食品有禽、蛋、肝、鱼肝油等。 (三)减轻或缓解疼痛 骨质疏松引起疼痛的原因主要与腰背部肌肉紧张及椎体压缩性骨折有关，故通过卧床休息，使腰部软组织和脊柱肌群得到松弛可显著减轻疼痛。休息时应卧于加薄垫的木板或硬棕床上，仰卧时头不可过高，在腰下垫一薄枕。必要时可使用背架、紧身衣等限制脊柱的活动度。也可通过洗热水浴、按摩、擦背以促进肌肉放松。同时，应用音乐治疗、暗示疏导等方法对缓解疼痛也是很有效的。对疼痛严重者可遵医嘱使用止痛剂、肌肉松弛剂等药物，对骨折者应通过牵引或手术方法最终缓解疼痛。 (四)预防并发症 尽量避免弯腰、负重等行为，同时为老人提供安全的生活环境或装束，防止跌倒和损伤，具体预防措施见第八章跌倒的护理。对已发生骨折的老人，应每2小时翻身一次，保护和按摩受压部位，指导老人进行呼吸和咳嗽训练，做被动和主动的关节活动训练，定期检查防止并发症的出现。 (五)用药护理 1.钙制剂 如碳酸钙、葡萄糖酸钙等，注意不可与绿叶蔬菜一起服用，防止因钙赘合物形成降低钙的吸收，使用过程中要增加饮水量，通过增加尿量减少泌尿系统结石形成的机会，并防止便秘。 2.钙调节剂 包括降钙素、维生素D和雌激素，使用降钙素时要观察有无低血钙和甲状腺功能亢进的表现，在服用维生素D的过程中要监测血清钙和肌酐的变化，对使用雌激素的老年女性患者，应详细了解家族中有关肿瘤和心血管方面的病史，严密监测子宫内膜的变化，注意阴道出血情况，定期做乳房检查，防止肿瘤和心血管疾病的发生。 3.二膦酸盐 如依替膦酸二钠、帕米膦酸钠、阿仑膦酸钠等，此类药物的消化道反应较多见，故应晨起空腹服用，同时饮清水200,300ml，至少半小时内不能进食或喝饮料，也不能平卧，以减轻对消化道的刺激。静脉注射要注意血栓性疾病的发生，同时应监测血钙、磷和骨生化标志物。 (六)心理调适 与老人倾心交谈，鼓励其表达内心的感受，明确老人忧虑的根源。指导老人穿宽松的上衣掩盖形体的改变，也可穿背部有条纹或其他修饰的衣服改变人的视觉效果。强调老人在资历、学识或人格方面的优势，使其认识到个人的力量，增强自信心，逐渐适应形象的改变。 (七)健康指导 1.健康教育 提供老人有关的书籍、图片和影像资料，讲解骨质疏松发生的原因、表 现、辅助检查结果及治疗方法。 2.运动指导 指导老人每日适当运动和进行户外日光照晒。在活动中防止跌倒，避免过度用力，也可通过辅助工具协助完成各种活动。 3.饮食指导 提供老人每天的饮食计划单，学会各种营养素的合理搭配，尤其要指导老人多摄入含钙及维生素D丰富的食物。 4.用药指导 指导老人服用可咀嚼的片状钙剂，且应在饭前1小时及睡前服用，钙剂应与维生素D同时服用。教会老人观察各种药物的不良反应，明确各种不同药物的使用方法及疗程。 5.康复训练 康复训练应尽早实施，在急性期应注意卧、坐、立姿势，卧位时应平卧、低枕、背部尽量伸直，坚持睡硬板床;坐位或立位时应伸直腰背，收缩腰肌和臀肌，增加腹压。在慢性期应选择性地对骨质疏松症好发部位的相关肌群进行运动训练，如采取仰卧位抬腿动作做腹肌训练，采用膝手卧位做背肌训练等。同时可配合有氧运动增强体质，通过翻身、起坐、单腿跪位等动作训练维持和增加老人的功能水平。 6.中医中药 近年的科研成果表明，以补肾为主、健脾为辅的中医疗法对骨质疏松有一定疗效，可配合使用。 【护理评价】 老人的疼痛减轻或消失;每日能够合理地进食和用药，躯体功能有所改善;无骨折发生或骨折后未出现并发症;情绪稳定，能正确应对疾病造成的影响 第九节 老年退行性骨关节病患者的护理 退行性骨关节病(degenerative osteoarthritis)又称骨性关节炎、老年性骨关节炎、增生性关节炎等。是由于关节软骨发生退行性变，引起关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。骨关节的病理改变表现为透明软骨软化退变、糜烂，然后骨端暴露，并继发滑膜、关节囊、肌肉的变化。此病好发于髋、膝、脊椎等负重关节以及肩、指间关节等，高龄男性髋关节受累多于女性，手骨性关节炎则以女性多见。其发病率随年龄的增大而升高，65岁以上的老年人患病率达68%。 【护理评估】 (一)健康史 本病的发生是多种因素联合作用的结果，主要因素包括:?软骨基质中的黏多糖含量减少，纤维成分增加，软骨的弹性降低;?软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用;?关节内局灶性炎症。临床上骨关节炎常分为原发性和继发性，引起关节发生以上改变的原因，原发性与继发性有所不同。 1(原发性 发病原因可能与一般易感因素和机械因素有关。前者包括遗传因素、生理性老化、肥胖、性激素、吸烟等。后者包括长期不良姿势导致的关节形态异常、长期从事反复使用关节的职业或剧烈的文体活动对关节的磨损等。老年人退行性骨关节病绝大部分为原发性。 2.继发性 常见原因为关节先天性畸形、关节创伤、关节面的后天性不平衡及其他疾病等。 (二)身体评估 1.关节疼痛 开始表现为关节酸痛，程度较轻，多出现于活动或劳累后，休息后可减轻或缓解。随着病情进展，疼痛程度加重，表现为钝痛或刺痛，关节活动可因疼痛而受限，最后休息时也可出现疼痛。其中膝关节病变在上下楼梯时疼痛明显，久坐或下蹲后突然起身可导致关节剧痛;髋关节病变疼痛常自腹股沟传导至膝关节前内侧、臀部及股骨大转子处，也可向大腿后外侧放射。 2.关节僵硬 关节活动不灵活，特别在久坐或清晨起床后关节有僵硬感，不能立即活动，要经过一定时间后才感到舒服。这种僵硬和类风湿性关节炎不同，时间较短暂，一般不超过30分钟。但到疾病晚期，关节不能活动将是永久的。 3.关节内卡压现象 当关节内有小的游离骨片时，可引起关节内卡压现象。表现为关节疼痛、活动时有响声和不能屈伸。膝关节卡压易使老人摔倒。 4.关节肿胀、畸形 膝关节肿胀多见，因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，严重者可见关节畸形、半脱位等。手关节畸形可因指间关节背面内、外侧骨样肿大结节引起，位于远端指间关节者称Heberden结节，位于近端指间关节者称为Bouchard结节，部分患者可有手指屈曲或侧偏畸形，第一腕掌关节可因骨质增生出现“方形手”。 5.功能受限 各关节可因骨赘、软骨退变、关节周围肌肉痉挛及关节破坏而导致活动受限。此外，颈椎骨性关节炎脊髓受压时，可引起肢体无力和麻痹，椎动脉受压可致眩晕、耳鸣以至复视、构音或吞咽障碍，严重者可发生定位能力丧失或突然跌倒。腰椎骨性关节炎腰椎管狭窄时，可引起下肢间歇性跛行，也可出现大小便失禁。 (三)辅助检查 本病无特异性的实验室指标，放射学检查具有特征性改变。 1.X线平片 典型表现为受累关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化及囊性变，关节边缘骨赘形成，关节内游离骨片。严重者关节面萎缩、变形和半脱位。 2.CT 用于椎间盘病的检查，效果明显优于X线。 3.MRI 不但能发现早期的软骨病变，而且能观察到半月板、韧带等关节结构的异常。 (四)心理,社会状况 骨性关节炎主要表现为反复或持续的关节疼痛、功能障碍和关节变形，给老年人的日常生活及心理健康带来很大的危害。疼痛使老人不愿意过多走动，社会交往减少;功能障碍使老人的无能为力感加重，产生自卑心理;疾病的迁延不愈使老人对治疗失去信心，产生消极悲观的情绪。 【常见护理诊断/问题】 1.慢性疼痛 与关节退行性变引起的关节软骨破坏及骨板病变有关。 2.躯体活动障碍 与关节疼痛、畸形或脊髓压迫所引起的关节或肢体活动困难有关。 3.有跌倒的危险 与关节破坏所致的功能受限有关。 4.无能为力感 与躯体活动受限及自我贬低的心理压力有关。 【护理计划与实施】 本病的治疗原则包括减轻或消除症状，改善关节功能，减少致残。对症状较轻，无明显功能障碍者主要通过保守治疗，对症状严重、保守治疗无效，或关节畸形影响日常工作和生活者，宜采用手术治疗。治疗护理的总体目标是:老年人能通过有效的方法使疼痛减轻;关节功能有所改善;能积极应对疾病造成的身心影响，自信心有所增强;能独立或在帮助下完成日常的生活活动。具体护理措施如下: (一)一般护理 老人宜动静结合，急性发作期限制关节的活动，一般情况下应以不负重活动为主，因为规律而适宜的运动可有效预防和减轻病变关节的功能障碍。对肥胖老人更应坚持运动锻炼，尽量选择运动量适宜、能增加关节活动的运动项目，如游泳、做操、打太极拳等。且在饮食上注意调节，尽量减少高脂、高糖食品的摄入，从而达到减肥的目的。 (二)减轻疼痛 对患髋关节骨关节炎的老人来说，减轻关节的负重和适当休息是缓解疼痛的重要措施，可手扶手杖、拐、助行器站立或行走。疼痛严重者，可采用卧床牵引限制关节活动。膝关节骨关节炎的老人除适当休息外，可通过上下楼梯时扶扶手、坐位站起时手支撑扶手的方法减轻关节软骨承受的压力，膝关节积液严重时，应卧床休息。另外，局部理疗与按摩综合使用，对任何部位的骨关节炎都有一定的镇痛作用。 (三)用药护理 如关节经常出现肿胀，不能长时间活动或长距离行走，X线片显示髌股关节面退变，则可在物理治疗的基础上加用药物治疗。 1.非甾体抗炎药 主要起到镇痛的作用。建议使用吡罗昔康、双氯芬酸、舒林酸硫化物等镇痛药，因为这几种药不但副作用小，而且双氯芬酸、舒林酸硫化物对软骨代谢和蛋白聚合糖合成具有促进作用。尽量避免使用阿司匹林、水杨酸、吲哚美辛等副作用大，且对关节软骨有损害作用的药物。且应在炎症发作期使用，症状缓解后停止服用，防止过度用药。对应用按摩、理疗等方法可缓解疼痛者，最好不服用镇痛药。
2.氨基葡萄糖 不但能修复损伤的软骨，还可以减轻疼痛，常用药物有硫酸氨基葡萄糖(维骨力)、氨糖美辛片、氨基葡萄糖硫酸盐单体(傲骨力)等。硫酸氨基葡萄糖最好吃饭时服用，氨糖美辛片饭后即服或临睡前服用效果较好。 3.抗风湿药 通过关节内注射，利用其润滑和减震功能，对保护残存软骨有一定作用。用药期间应加强临床观察，注意监测X线片和关节积液。 (四)手术护理 对症状严重、关节畸形明显的晚期骨关节炎老人，多行人工关节置换术。术后护理因不同部位的关节而有所区别。髋关节置换术后患肢需皮牵引，应保持有效牵引，同时要保 证老人在牵引状态下的舒适和功能;膝关节置换术后患肢用石膏托固定，应作好石膏固定及患肢的护理。 (五)心理护理 首先为老人安排有利于交际的环境，如床距窗户较近，窗户的高度较低，房间距老人活动中心较近等，增加其与外界环境互动的机会。其次，主动提供一些能使老人体会到成功的活动，并对其成就给予诚恳的鼓励和奖赏，加强老人的自尊，增强其自信心。另外，为老人分析导致无能为力的原因，协助老人使用健全的应对技巧，鼓励学会自我控制不良情绪都是切实可行的措施。 (六)健康指导 1.健康教育 结合老人的自身特点，用通俗易懂的语言介绍本病的病因、不同关节的表现、X线片结果、药物及手术治疗的注意事项。 2.保护关节 注意防潮保暖，防止关节受凉受寒。尽量应用大关节而少用小关节，如用屈膝屈髋下蹲代替弯腰和弓背;用双脚移动带动身体转动代替突然扭转腰部;选用有靠背和扶手的高脚椅就坐，且膝髋关节成直角;枕头高度不超过15cm，保证肩、颈和头同时枕于枕头上。多做关节部位的热敷，热水泡洗、桑拿。避免从事可诱发疼痛的工作或活动，如长期站立等，减少爬山、骑车等剧烈活动，少做下蹲动作。 3.增强自理 对于活动受限的老人，应根据其自身条件及受限程度，运用辅助器具或特殊的 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 以保证或提高老年人的自理能力。如:门及过道的宽度须能容许轮椅等辅助器通过;室内地板避免有高低落差的情形，地板材质应以防滑为重点等。对吞咽困难的老人，应准备浓稠度适合其吞咽能力的食物，且在进食中或进食后配用少量起泡性饮料(如汽水、可乐)，避免大口进食或摄入大块的食物。对定位能力缺陷的老人，可运用提醒标志或将活动路线单纯化等方式帮助他们。对视力不良的老人，应在特定区域(如楼梯的防滑带或有高度变化处)以不同的颜色加以区分。对大、小便失禁的老人，应避免一次饮用大量的水，同时宜尽可能安排老人睡在距厕所较近的卧室，以方便如厕。 4.康复训练 进行各关节的康复训练，通过主动和被动的功能锻炼，可以保持病变关节的活动，防止关节粘连和功能活动障碍。不同关节的锻炼根据其功能有所不同:?髋关节:早期练踝部和足部的活动，鼓励老人尽可能做股四头肌的收缩，除去牵引或外固定后，床上练髋关节的活动，进而扶拐下地活动;?膝关节:早期练股四头肌的伸缩活动，解除外固定后，再练伸屈及旋转活动;?肩关节:练习外展、前屈、内旋活动。?手关节:主要锻炼腕关节的背伸、掌屈、桡偏屈、尺偏屈。还可指导患颈椎病的老人于症状缓解后做颈部的运动体操。具体做法是:先仰头，侧偏头颈使耳靠近肩，再使头后缩转动。每个动作后头应回到中立位，再做下一个动作，且动作宜慢。 5.用药指导 用明显的标记保证老人定时、定量、准确服药，并告知药物可能有的副作用，教会老人监测方法。 【护理评价】 通过系统而全面的护理，老人的疼痛减轻或消失;关节的功能状态有所改善;日常生活基本能够自理;能主动地与别人开始互动，应对能力有所增强。 1(老年人常见的心脑血管病有哪些,其在病因和护理措施方面的共同因素有哪些, 2(试分析老年脑梗死与脑出血在护理评估、护理问题、护理方法上的异同。 3(张先生，69岁，因餐后反酸、烧心、胸痛而就诊，形体消瘦，自诉有十二指肠溃疡病史， 对疾病的诊断和预后很担心。X钡餐检查可见钡剂反流入食管下段，食管下段运动异常。 (1)列出此患者最主要的3个护理诊断。 (2)如何做好此患者的饮食护理, 4(王老太，78岁，家住农村，干农活时摔倒，右下肢疼痛且不能活动而入院。自诉全身骨痛10余年，除服用止痛药物外未采取其他检查或治疗措施。X线检查:右股骨颈骨折，椎骨、股骨、髋骨骨密度减低，透明度加大。患者担心庄稼还未收完，急于回家。 (1)目前此患者主要的护理措施有哪些,
(2)试述此患者康复护理的重要性及具体方法。