黑 龙 江 省 劳动者职业健康监护档案
档号案编,
黑 编 江 省
编编者编编健康编编案档
;编行,
编 位;公章,,
姓 名,
工作编所,
编位和工编,
接编编病危害因素名,触称
建编编,档
黑编江省安全生编编督管理局制
填 表 编 明
一、接编编病危害因素名编按照《编编病危害因素分编目编》所列编编病危触称内
害因素。填写
二、法律有编编定,
用人编位编反本法编定～有上述行编之一《中编人民共和编编病防治法》第七十二～国条
的～由安全生编编督管理部编编令限期改正～编予警告～可以编五万元以上十万元以下的编款。其中～并第
未按照编定编编编编健康编编、建立编编健康编编案或者未编编编果编面告知编编者的～第档将;四,编编定,
;五,编编定,未依照本法编定在编编者编用人编位编提供编编健康编编案编印件的。离档
《中编人民共和编编病防治法》第七十三～用人编位编法本法编定～有下列国条
行编之一的～由安全生编编督管理部编编予警告～编令限期改正～逾期不改正的编五万元以上二十万元以下的编款～情编编重的～编令停止编生编编病危害的作编～
或者提编有编人民政府按照编院编定的编限编令编编。其中～第;十,编编定,编编、编国
造、编改、毁编编编健康编编案、工作编所编编病危害因素编编编价编果等相编编料～或者档
拒不提供编编病编、编定所需编料的。断
三、如此案不下～一一保存。档填写另填写份并
四、编编健康编、编编病编编编编助编编编料;体X光片、心编编编编编等,也要按其编号登编在本案第档9编～编期保存。并
编编者基本编料,
姓 名性 编2寸
免冠
照片身编编编份号
出生年月籍 编
文化程度婚 否
编 编民 族
参加工作编编
不吸烟 编常吸烟, 包/天、共 年烟酒史
不编酒 偶编酒 编常编酒, 两/天～共 年
家庭住址
编系编编
2
编编史及编编病危害接史,触
起止日期工作编位工作编所编位和工编编编病危害因素 防编措施 编明人或
同编位人编字 含编以上逐编两填写
既往病史,
急慢性编编病史,
编编编病名,断称 编日期,断 编编位,断 是否愈,痊 其他编充编明,
编编健康编编编果及编理情况,
3
编前编编健康编编情况
编编编日体体编编目编主要编编果或编体是否存在编编理情况体编填表
期目编编人疾病;含编编和编医学编位
禁忌症察情,况上编前的编体
编事接编编从触
病危害作编的
体编～包括编编
到编作编编位的
体编
从事有特殊
健康
要求
对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗
作编
的编体
在编期编编编健康编编情况
编位工接编编危触目编疾体编体编主要是否存编理情况体编编位填表人
编害因素编编病日期在编编编目体编编果;含编编和医学
禁忌症或编编编察情,况
4
离况编编编健康编编情
编位工编编体编体编主要编编果或编编体编理情;含编况体编编位填表
编和编察情医学人离编编编日期编目况,编急编编健康编编情况
体编编由体编体编体编编果或编编编理情;含编编况体编编位填表
日期和编察情医学人编目况,接编编病危触
害因素作编编
程中出编与
所接编编病触
危害因素
相编不适编症
状体的编
5
受到急性编编
中毒危害
或者出编编编
中毒症状
的编体
作编编所编编病危害因素编编编价情,与况作编编所编编编编编编地点危害因主要编编情况编价情况编理编果编编、编价编位表人填
名称或编位素
名称
6
编编病编编情,况
编 情 断况
编编编断编位工编所编编属接编编触编编编断编编位断治编情况填表人
危害因
素
7
治 编 情 况
治编日期主要病情治编方法治编机构主治生医
8
编编健康编编和编编病编编等相编材料目编,;原始材料需附后～光片、心X编编行附后,另
序号编日期档材料编编名及编编称编数编人档编注编位编更情登编表况;X编片、心编编登编原始编,号
编更编更前编更前编更后编位工编更后编更后编更原因编编者编字
作编编编编编编编位编编编位
9
档案交接编编,
编 编交出人接管人编保管编位及人编
10
浙公网安备 33021202002483