【精品文献】人工全膝关节置换术手术操作要点
人工全膝关节置换术手术操作要点
1.3 手术操作要点 ?上充气止血带。?膝正中切口,取内 侧髌旁入路打开关节囊。?彻底切除增生的骨赘,髌下脂肪 垫、半月板及交叉韧带。?股骨采用髓内定位方法,胫骨采用 髓外定位方法。?股骨远端截骨时,矫正FTA角为外翻5?~ 7?,误差不超过2?;切除胫骨平台8~10mm,保持后倾5?。? 选择适当试模测试,原则是以膝能充分伸直,关节要稳定,切 忌过紧。?应用普通或抗生素骨水泥,以相应的假体置入。 ?充分止血。
1.4 术后处理 ?膝关节内外侧放置引流管1~2根,创口 加压包扎,于术后24~48h拔除引流管。?术后第二天作膝 关节活动度锻炼(ROM),利用下肢持续被动活动(CPM)练 习,从屈曲30?开始,以后每天增加10?。?踝泵运动。?主动帮助下负重行走
3.1 手术适应证 TKR主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸 形,日常生活活动严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著 的病例,包括:?严重的类风湿性关节炎。?严重的骨性关节 炎。?少数创伤性关节炎。?胫骨高位截骨术失败后的骨性 关节炎。?少数老年人的髌股关节炎。?静息的感染性关节 炎(包括结核)。尤其对高龄老年患者的膝关节骨性关节炎, TKR几乎能立即减轻疼痛,恢复运动。本组患者多数年龄较 高,膝关节疼痛严重,影响日常生活,TKR后疼痛明显减轻或 消失,随着膝关节功能的恢复,生活质量逐步提高。
3.2 手术常见并发症
3.2.1 感染 由于膝关节周围大多为腱性或韧带样组织, TKR术后一旦感染,很难控制,常引起关节的疼痛和病废,以 致手术完全失败。虽然国内外学者[2]作了不懈的努力,目前 TKR术后感染仍为1%~2%。本组感染3例,1例为深部感 染,2例为低毒感染。深部感染患者细菌培养为
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皮葡萄球 菌,在行对流冲洗无效后行切开关节内清理术,术后继续抗感 染治疗6周,停用抗生素后观察2周,无异常后痊愈出院。经 过1.5年的随访未有异常。1例低毒感染的患者2年后出现 假体松动行膝关节假体返修术。预防感染的
措施
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:?详细了 解术前用药情况,特别是类风湿患者长期应用激素,免疫抑制 剂,对术后感染会产生一定的影响。?对糖尿病患者进行血 糖调节及预防感染。?术前使用抗生素1~2d,这对控制患 者术前可能存在的不被察觉的潜在感染灶十分有益。?手术 当天在止血带充气前至少10~15min时,再次使用抗生素,以 保证足量的抗生素透入手术区域软组织。?术后抗生素应用 5~7d。?术中应用抗生素骨水泥,它能释放出足量的抗生 素,在血肿内形成有效杀菌浓度。?术前肢体清洁备皮。? 术中限制手术室人数,有条件的最好在层流手术室内手术。 ?术后拔引流管时留取一段做细菌培养,若为阳性者,及时调 整敏感抗生素。?术后如果患者身体其他部位有感染灶存 在,应及时使用抗生素治疗,以控制血源性感染的发生。
3.2.2 下肢静脉栓塞 1856年Virchow提出血流缓慢,血 管壁损伤,高凝状态导致下肢静脉栓塞(DVT)。人工关节置 换者多属高龄,常合并多系统多器官的生理性或器质性病变, 加之长期卧床,心肺及血管瓣膜生理功能减退,静脉回流减 慢,血液处于高凝状态。另外,术中使用止血带、屈膝位操作、 骨水泥聚合产热及术后活动减少等损伤血管,使DVT发生 率较高。文献报道[3], TKR术后DVT发生率为11%~ 33%,国外报道达50%~70%。早期无自觉症状,体检时发 现小腿、踝部肿胀,表浅静脉充盈,皮肤颜色改变,皮温升高。 预防及治疗的方法有:?机械方法:包括弹力长袜,足底静脉 泵,CPM,早期活动等。?药物方法:低分子量肝素钙针:术 前、术后12h分别皮下注射0.4ml,以后每日一次,连用10d。 本组307膝中有43例发生DVT,占17.5%,有18例不属高 危患者,未服用华法林片,均对症治疗后痊愈。
3.2.3 关节僵硬 关节僵硬是术后最常见的并发症之一,引 起的原因几乎涉及膝关节置换术的所有方面。如与术后疼 痛、感染、下肢肿胀、假体选择不当、安置位置不当、关节周围 软组织紧张或松弛、髌股关节问题、关节纤维粘连以及术后康 复训练的热情不高、对疼痛的耐受性等有关,都可造成术后关 节僵硬。如果在术后2周内膝关节不能屈曲达90?,则日后进 一步恢复将十分困难。因此,必须抓住术后最佳的康复时机。 本组1例患者术后下肢肿胀,且对疼痛较敏感,术后10d膝关
节活动度:50?~5?~10?,患者拒绝麻醉下手法松解,术后1个 月复查时膝关节活动度:60?~5?~10?。半年后复查屈曲亦 不到90?。预防措施:?熟练操作技术。?选择合适的假体。 ?预防感染。?激发患者康复训练的热情。?减少疼痛。我 院目前开展了术后硬膜外镇痛泵或静脉镇痛泵来减轻患者术 后早期训练性疼痛,所有患者在术后第二天即开始应用CPM 训练,口服非甾体抗炎药减轻疼痛,并配备专人负责指导,一 般在术后1周膝关节屈曲功能即可达到或超过90?。 3.2.4 关节不稳 全膝关节表面置换术后,关节不稳的发 生率为7%~20%,大部分是由于膝关节周围韧带功能不全造 成,保持软组织平衡,也是人工全膝关节置换术中最重要的操 作步骤[4]。对术后关节稳定性和活动度有很大的影响,尤其 是类风湿关节炎,关节长期挛缩及关节囊、肌肉等组织粘连, 要保持术后软组织平衡,术中要遵循膝关节屈伸位间隙对称 的原则,并且选择合适的假体。这样可以避免产生关节不稳。 本组未发生关节不稳的病例。
3.2.5 假体松动 引起假体松动的原因很多,感染、肢体对 线不佳、假体位置不当、固定不当,手术区域骨质疏松、吸收、 缺损均可造成假体远期松动。本组1例低毒感染2年后假体 松动行假体返修术。预防措施:?提高手术医生的手术精确 度。?对骨水泥固定假体,应彻底冲洗骨面,让骨水泥充分压 入骨间隙,以取得良好的固定效果。本组307膝中有62膝存
在不同程度的骨质疏松。我们曾遇到1例女性RA患者,由 于长期卧床和服用激素,胫骨髁部骨质已疏松,如海绵一样。 对这些患者手术时应动作细致,切忌粗暴,术后适当延长下地 活动时间,未发生假体松动现象。
3.2.6 腓总神经损伤 在TKR手术的病例中,腓总神经损 伤的发生率可达1%~5%,多出现在严重屈膝畸形(超过 20?)膝外翻的矫形过程中,发生原因大多因为操作误伤或牵 拉伤。因而,在外侧松解时应尽可能暴露腓总神经并妥善保 护,术后防止敷料包扎过紧或石膏压迫,一旦出现,应放松膝 关节包扎,膝关节屈曲20?~30?,以减少对腓总神经的牵拉, 并积极使用神经营养药物,多数可经一段时日自行缓解。本 组5例膝外翻患者未发生腓总神经损伤。
通过本组患者并发症原因分析发现,TKR手术绝不是一 种普通手术,其对术者的要求是全面的,只有在术前制定周密 的计划,包括适应证的选择,合理的应用各种外科技术(截骨 及软组织平衡),熟练地使用特殊器械,有效地进行抗感染,围 术期预防性抗凝和术后康复训练指导,方可取得满意效果,避 免并发症的发生。
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