【精品】医疗机构申请变更 登记注册书94

【精品】医疗机构申请变更 登记注册书94 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位(人): 地 址: 类 别 名 称 选 址 申 所有制形式 请 床位(牙椅) 核 定 服务对象 项 诊疗科目 目 投资总额 注册资金(资本) 其他 提交文件目录: (1) (2) (3) (4) (5) 设置单位(人): (章) 年 月 日 事项名称:医疗机构设置审批 申办主体 医生 申报条件 通过执业考试～持医师资格证书 所需资料 见医疗机构设置审批办事指南 办理流程 见具体办理流程 收费 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 不收费 办理期限 见医疗机构设置审批办事指南 办事机构 见医疗机构设置审批办事指南 办理地点 见医疗机构设置审批办事指南 工作时间 见医疗机构设置审批办事指南 咨询电话 见医疗机构设置审批办事指南 附件:医疗机构设置审批办事指南 设置医疗机构申请书 医疗机构申请执业登记注册书 医疗机构校验申请书 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构申请注销登记注册书 受理编号:齐卫医申字( )第 号 受理日期: 年 月 日 医疗机构申请变更 登记注册书 医疗机构名称 (章) 登 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 使用小2号黑体字)，手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求: 1、医疗机构名称:填写第一名称并与印章一致。 2、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期:指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6,1申请变更登记事项填写要求: 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写; 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“,”表示;申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加(或注销)××科目”。 四、附表6,2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求: 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附; 2、申请变更登记理由简要 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 并附变更申请文件; 3、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附表6,3,1、6,3,2、6,4均由卫生行政部门填写。 附表6-1 (一)申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 合计: 合计: 固定 固定 注册资金 资金 资金 (资本) 流动 流动 资金 资金 诊疗科目 床位(牙椅) 经营性质 备注: 附表6-2 (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字: 年 月 日 医疗机构地址: 市 县 号 邮编: 联系人: 电话: 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) 附表6-3-1 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记(卫生行政部门填写) 受理通知编号: 受理 人员 意见 签字: 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字: 年 月 日 附表6-3-2(卫生行政部门填写) (核准变更登记事项) 登记号: 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本单位:万元) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局长 核批 签字: 年 月 日 附表6-4 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况(卫生行政部门填写) 登记号: 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 经办人,委托代理人,证明 委 托 人 : 经办人,被委托人,: 联系电话,手机,: ,委托,办理事项: 经办人,被委托人,身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字: 年 月 日 受理编号:齐卫医申字( )第 号 受理日期: 年 月 日 医疗机构申请执业 登记注册书 设置单位(人) (章) 组建负责人 (章) 登 记 号 ?????????????????????? (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 附表5-1-1 填 表 说 明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使 用小2号黑体字)，手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求: 5、设置单位(人):指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人，填写名称 需与印章一致。 6、组建负责人:指医疗机构现任负责人。 7、登记号:即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 8、申请日期:指注册书上交卫生行政部门的日期。 9、批准文号:填写设置医疗机构批准文号。 三、附表5-2医疗机构简况填写要求: 10、医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根 据设置单位确定。 13、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象:填写要求同11。 15、医疗机构地址:与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人:医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名;医疗机构 为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要 负责人情况。 17、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表5-3诊疗科目填写要求: 21、在诊疗科目代码前的口内用划“?”方式填报。 22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科 目:未划分二级学科的(专业组)，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专 科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 24.诊疗科目注释: ?预防保健科:含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等; ?全科医疗科:由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所(室)等提供的服务; ?小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目; ?职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目; ?特种医学与军事医学科:含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等; ?介入放射学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。 五、附表5-4人员情况填写要求: 25、在每项空格中填写相应项目的人数。 26、职工总数:按支付工资的职工(固定工、 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 27、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。 29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 30、管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管 理人员”的各项中，财会人员除外。 31、其他人员;指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 六、附表 5-5仪器设备情况填写要求: 33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 5-6上一年度业务工作概况填写要求: 七、附表 34、申请新开业的医疗机构可不填写。 35、出院人数;指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 36、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数 (365天或366天) 除所得的商数。 37、实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 38、实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 39、出院者占用总床日数;指出院者住院日数的总和。 40、出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出 院 人 数 41、床位周转次数计算公式: 出院人数 平均开放病床数 42、床位使用率(%)计算公式: 实际占用总床日数 实际开放总床日数 43、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 44、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。 45、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 住院者平均住院日 八、附表5,7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求: 46、申请执业登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附。 47、按下列顺序填写:1《医疗机构申请执业登记注册书》;2《设置医疗机构批??准书》3《医疗机构分类登记审批表》4医疗机构用房产权证明或者使用证明5医???疗机构建筑设计平面图和科室分布图(其中手术室、消毒供应室平面图单列);6资信?证明(附件1)或具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资产评估报告及出具单位资质证件复印件;7医疗机构规章制度，人员岗位职责、医疗护理技术操作规程目录;? 8《医疗机构法定代表人任职证明》(附件2)、《医疗机构法定代表人签字表》(附件3)? 及法定代表人(主要负责人)的任职文件原件、复印件;9医疗机构卫生技术人员名? 录(附件4);10医疗机构业务科室与诊疗科目、床位数、执业人员数关系对应表(附? 件5);1111《卫生机构(组织)分类代码证》申报表(由医疗机构所在地卫生行政部? 门审批、编码);1212消防部门出具的验收意见;1313建设项目环境保护设施验收报?? 告;14省级卫生行政部门规定提供的其他资料。 ? 48、医疗机构为政府或企 事业单位 事业单位结构化面试题事业单位专业技术岗位财务人员各岗位职责公文事业单位考试事业单位管理基础知识 下设单位的，资信证明均由上级主管部门出具，其他由银行或具有法定资格的验资机构、审计机构出具并附出具单位资质证件复印件。 49、医疗机构法定代表人任职证明需另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件; 50、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 九、附表5,8、5,9、5,10均由登记机关填写。 附表5-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 (6)股份制(7)股份合作制 ( ) 隶属关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会，境外人员 ( ) 医疗机构地址 市 县 号 行政区划代码 邮政编码 联系人 电 话 传 真 姓名 性别 姓名 性别 出生年月 专业 出生年月 专业 法 主 定 要 代 负 职务 职称 职务 职称 表 责 人 人 最高学历 最高学历 身份证号码 身份证号码 占地 建筑 建筑面积中 门诊建 平方米 平方米 平方米 平方米 筑面积 面积 面积 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?巡诊 ?其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在?中划“?” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ?01. 预防保健科 ?05.02 产科专业 ?05.03 计划生育专业 ?02. 全科医疗科 ?05.04 优生学专业 ?05.05 生殖健康与不孕症专业 ?03. 内科 ?05.06 其他 ?03.01 呼吸内科专业 ?03.02 消化内科专业 ?06. 妇女保健科 ?03.03 神经内科专业 ?06.01 青春期保健专业 ?03.04 心血管内科专业 ?06.02 围产期保健专业 ?03.05 血液内科专业 ?06.03 更年期保健专业 ?03.06 肾病学专业 ?06.04 妇女心理卫生专业 ?03.07 内分泌专业 ?06.05 妇女营养专业 ?03.08 免疫学专业 ?06.06 其他 ?03.09 变态反应专业 ?03.10 老年病专业 ?07. 儿科 ?03.11 其他 ?07.01 新生儿专业 ?07.02 小儿传染病专业 ?04. 外科 ?07.03 小儿消化专业 ?04.01 普通外科专业 ?07.04 小儿呼吸专业 ?04.01.01 肝脏移植项目 ?07.05 小儿心脏病专业 ?04.01.02 胰腺移植项目 ?07.06 小儿肾病专业 ?04.01.03 小肠移植项目 ?07.07 小儿血液病专业 ?04.02 神经外科专业 ?07.08 小儿神经病学专业 ?04.03 骨科专业 ?07.09 小儿内分泌专业 ?04.04 泌尿外科专业 ?07.10 小儿遗传病专业 ?04.04.01 肾脏移植项目 ?07.11 小儿免疫专业 ?04.05 胸外科专业 ?07.12 其他 ?04.05.01 肺脏移植项目 ?04.06 心脏大血管外科专业 ?08. 小儿外科 ?04.06.01 心脏移植项目 ?08.01 小儿普通外科专业 ?04.07 烧伤科专业 ?08.02 小儿骨科专业 ?04.08 整形外科专业 ?08.03 小儿泌尿外科专业 ?04.09 其他 ?08.04 小儿胸心外科专业 ?08.05 小儿神经外科专业 ?05. 妇产科 ?08.06 其他 ?05.01 妇科专业 附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在?中划“?” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ?09. 儿童保健科 ?14. 医疗美容科 ?09.01 儿童生长发育专业 ?14.01 美容外科 ?09.02 儿童营养专业 ?14.02 美容牙科 ?09.03 儿童心理卫生专业 ?14.03 美容皮肤科 ?09.04 儿童五官保健专业 ?14.04 美容中医科 ?09.05 儿童康复专业 ?09.06 其他 ?15. 精神科 ?10. 眼科 ?15.01 精神病专业 ?15.02 精神卫生专业 ?11. 耳鼻咽喉科 ?15.03 药物依赖专业 ?11.01 耳科专业 ?15.04 精神康复专业 ?11.02 鼻科专业 ?15.05 社区防治专业 ?11.03 咽喉科专业 ?15.06 临床心理专业 ?11.04 其他 ?15.07 司法精神专业 ?12. 口腔科 ?15.08 其他 ?12.01 牙体牙髓病专业 ?12.02 牙周病专业 ?16. 传染科 ?12.03 口腔粘膜病专业 ?16.01 肠道传染病专业 ?12.04 儿童口腔专业 ?16.02 呼吸道传染病专业 ?12.05 口腔颌面外科专业 ?16.03 肝炎专业 ?12.06 口腔修复专业 ?16.04 虫媒传染病专业 ?12.07 口腔正畸专业 ?16.05 动物源性传染病专业 ?12.08 口腔种植专业 ?16.06 蠕虫病专业 ?12.09 口腔麻醉专业 ?16.07 其他 ?12.10 口腔颌面医学影像专业 ?12.11 口腔病理专业 ?17. 结核病科 ?12.12 预防口腔专业 ? 18. 地方病科 ?12.13 其他 ?19. 肿瘤科 ?20. 急诊医学科 ?13. 皮肤科 ?21. 康复医学科 ?13.01 皮肤病专业 ?22. 运动医学科 ?13.02 性传播疾病专业 ?23. 职业病科 ?13.03 其他 ?23.01 职业中毒专业 ?23.02 尘肺专业 附表5-3-3 医疗机构诊疗科目申报表 请在?中划“?” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ?23.03 放射病专业 ?50.02 外科专业 ?23.04 物理因素损伤专业 ?50.03 妇产科专业 ?23.05 职业健康监护专业 ?50.04 儿科专业 ?23.06 其他 ?50.05 皮肤科专业 ?50.06 眼科专业 ?24. 临终关怀科 ?50.07 耳鼻咽喉科专业 ?25. 特种医学与军事医学科 ?50.08 口腔科专业 ?26. 麻醉科 ?50.09 肿瘤科专业 ?27. 疼痛科 ?50.10 骨伤科专业 ?28. 重症医学科 ?50.11 肛肠科专业 ?50.12 老年病科专业 ?30. 医学检验科 ?50.13 针灸科专业 ?30.01 临床体液，血液专业 ?50.14 推拿科专业 ?30.02 临床微生物学专业 ?50.15 康复医学专业 ?30.03 临床化学检验专业 ?50.16 急诊科专业 ?30.04 临床免疫、血清学专业 ?50.17 预防保健科专业 ?30.05 临床细胞分子遗传学专业 ?50.18 其他 ?30.06 其他 ?51. 民族医学科 ?31. 病理科 ?51.01 维吾尔医学 ?51.02 藏医学 ?32. 医学影像科 ?51.03 蒙医学 ?32.01 X线诊断科专业 ?51.04 彝医学 ?32.02 CT诊断专业 ?51.05 傣医学 ?32.03 磁共振成像诊断专业 ?51.0 其他 ?32.04 核医学专业 ?32.05 超声诊断专业 ?52. 中西医结合科 ?32.06 心电诊断专业 ?32.07 脑电及脑血流图诊断专业 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目: ?32.08 神经肌肉电图专业 ?32.09 介入放射学专业 ?32.10 放射治疗专业 ?32.11 其他 ?50. 中医科 ?50.01 内科专业 附表5-4-1 人员情况(一) 其中卫生 其他技术 行政后勤 职工总数: 技术人员数: 人员数: 人员数: 住院中医 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 助理医师 师 医生 住院西医 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 助理医师 西医 师 医生 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 护理员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 人员 放射技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 口腔技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 中西医结合医其中: 其他技师 其中:营养师 助产士 其他技士 师 营养士 其他卫 技人员 其他初级 其中: 其他中医 一技之长 卫技人员 中医学徒 实习研究 研究 研究员 副研究员 助理研究员 员 人员 教学 教授 副教授 讲师 助教 人员 附表5-4-2 人 员 情 况(二) 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 管 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护 士 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技 士 员 其他技术人员 其中:高级 中级 初级 无职称人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 财会 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 其他 高级职称: 中级职称: 康复治疗 人员 工人: 人 员: 乡村医生 村卫生员: 附表5-5 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用) (2)核磁共振成像仪(MRI) (13)碎石机 大 (3)全身CT (14)彩色多普勒成像仪 型 (15)自动生化分析仪(10万 (4)头部CT 元以上) 仪 (5)钴一60治疗机 (16)血液透析机 器 (6)加速器 (17)环氧乙烷消毒设备 设 (7)500mA X光机 (18)PET 备 (8)800mA X光机 (19)X刀 (9)100mA以上X光机 (20)超高速CT(UFCT) (21)眼科准分子激光治疗 (10)r一照相机 仪 (11)体外循环机 普 通 设 备 注:普通设备栏如不够，请自行另附页。 普通设备名称 数量 普通设备名称 数量 附表5-6 上一年度业务工作概况 门诊诊疗 急诊诊疗 平均开放 实际占用 实际开放 入院人次 出院人数 人次 人次 床位数 总床日数 总床日数 服 务 出院者占用床位周转 出院者平均床位使用率家庭病床出诊人次 量 总床日数 次数 住院日 (,) (张) 国家拨款 业务 业务 专项 集资 捐款 贷款 其它 收入 补助 补助 经常性拨款 专款 收入 来源 (万元) 门诊收 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 入分类 (万元) 住院收 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 入分类 (万元) 人员开支 药 品 设 备 消耗品大型仪维修 其他 支出 奖金 离退休人购 置 购 置 购置 器折旧 基本工资 补贴 员经费 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) 计算机 口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计 口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 应用 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他 附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件、 证 件 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) 附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批 审查 人员 意见 签字: 年 月 日 主管领导 意 见 签字: 年 月 日 局长 核批 签字: 年 月 日 附表5-9 核 准 登 记 事 项 执业许可证登记号: (医疗机构代码) 医疗机构类别: 名称: 地址: 邮编: 法定代表人(主要负责人): 所有制形式: 注册资金(资金) 职工人数 服务对象: 服务方式: 占地面积: 平方米 建筑面积: 平方米 诊疗科目: 床位数: 牙椅数: 其他项目: 核准药品种类: 附表5-10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期 医疗机构名称 领证人签字: 领证日期: 发证人签字: 发证日期: 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录签字: 年 月 日 备 注 经办人,委托代理人,证明 委 托 人 : 经办人,被委托人,: 联系电话,手机,: ,委托,办理事项: 经办人,被委托人,身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字: 年 月 日 附件1 资 信 证 明 设置单位(人) 地 址 资金总额: 万元。 其中:固定资金: 万元;流动资金: 万元 固定资金来源 构成的数额 流动资金 来源和数额 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流 动资金 万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我 单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。 主管财务 单位证明 负责人签字: 年 月 日(章) 审查意见: 财政部门 或其认定 部门意见 负责人签字: 年 月 日(章) 附注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。 附件2 医疗机构法定代表人任职证明 卫生厅(局): 兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命(选举、选聘)拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况: 特此证明 人事主管部门(章) 上级主管部门(章) 年 月 日 注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 附件3 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职 务 人事关系 电 话 所在单位 工作单位 电 话 地 址 家庭地址 电 话 人事关系 签字 所在单位 (章) 年 月 日 年 月 日 身份证复印件(正反面): 本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日 附件4 医疗机构卫生技术人员名录 编执业证 执业证 医师执现注 科室 姓名 职务 职称 备注 号 书名称 书编号 业范围 册地点 注:技师、药师、检验师不填注册情况。 附件5 医疗机构业务科室与诊疗科目、床位数、执业人员数关系对应表 科室 其中副主任医 其他卫 床位数 ,病对应诊疗科目 医师数 师以上职称人护士数 生技术 ,牙椅) 区, 数 人员 合计 注:1.检验科、药剂科卫生技术人员更改为检验师、检验士或药师、药士; 2.医师、护士填报已取得执业证书人员数; 受理编号:齐卫医申字( )第 号 受理日期: 年 月 日 医疗机构申请注销 登记注册书 医疗机构名称 (章) 记 号 ?????????????????????? 登 (医疗机构代码) 法定代表人: (章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 (一) 主要事项登记 医疗机构名称 地址 市 县 号 所有制形式 登记号(医疗机构代码)?????????????????????? 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人(负责人)签字: 年 月 日 上级 主管 部门 意见 年 月 日(章) (二)提交文件、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件 登记号:?????????????????????? 印模: 医 疗 机 构 送 交 许可证 副 本 公 章 情 况 送件人签字: 收件人签字: 年 月 日 备 注 (三)受理、审查、核准注销登记 受理通知书编号: 受 理 人 员 意 见 签字: 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字: 年 月 日 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 (四)归档和公告情况 文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人: ， 销毁日期: 年 月 日 备 注 经办人,委托代理人,证明 委 托 人 : 经办人,被委托人,: 联系电话,手机,: ,委托,办理事项: 经办人,被委托人,身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字: 年 月 日 受理编号:齐卫医申字( )第 号 受理日期: 年 月 日 医疗机构校验申请书 申请单位: (章) 法定代表人 : (章) (主要负责人) 登记号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1-1 填 表 说 明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字)，手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求: 5、申请单位:申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。 8、申请日期:指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求: 10、医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象:填写要求同11。 15、医疗机构地址:与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人:医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表14-3诊疗科目填写要求: 21、在诊疗科目代码前的口内用划“?”方式填报。 22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目:未划分二级学科的(专业组)，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 24.诊疗科目注释: ?预防保健科:含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等; ?全科医疗科:由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所(室)等提供的服务; ?小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目; ?职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目; ?特种医学与军事医学科:含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等; ?介入放射学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。 五、附表14-4人员情况填写要求: 25、在每项空格中填写相应项目的人数。 26、职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫 生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 27、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。 研究人员”、29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ “ 教 学人员”中相应项目。“其他中医” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 30、管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 31、其他人员;指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 六、附表 14-5仪器设备情况填写要求: 33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 七、附表 14-6上一年度业务工作概况填写要求: 34、出院人数;指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数 (365天或366天) 除所得的商数。 36、实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后 于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 37、实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 38、出院者占用总床日数;指出院者住院日数的总和。 39、出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出 院 人 数 40、床位周转次数计算公式: 出院人数 平均开放病床数 41、床位使用率(%)计算公式: 实际占用总床日数 实际开放总床日数 42、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 43、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。 44、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 住院者平均住院日 八、附表14,7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求: 45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附。 46、按下列顺序填写:1《医疗机构执业许可证》副本及复印件;2校验??期内各年度工作总结;3诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术? 人员、业务科室和大型医用设备变更情况;4校验期内接受卫生行政部门检查、? 指导结果及整改情况;5校验期内发生的医疗民事赔偿(补偿)情况(包括医疗? 事故)以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;6特殊医疗技术项目开展? 情况;7医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数(医师、护士)关系? 对应表(附件1);8各科室卫生技术人员名录(附件2);9新购进大型医用??设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件;10相关专项技术、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件，如《放射? 诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等;11涉及诊疗科目或项目的相关执业人员专项技术培训合格证书复印件，如医? 疗美容主诊医师培训合格证书等;12政府办非营利性医疗机构校验期内财务和分? 配状况年终决算，营利性和其他非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年审报告(验资报告、资产评估报告等);13主管卫生行政部门下达的医疗机构不良? 执业行为记分通知书或出具的校验期无不良执业记分证明;14卫生行政部门规定? 提交的其他材料。 47、医疗机构为政府或企事业单位下设单位的，资信证明均由上级主管部门出具，其他由银行或具有法定资格的验资机构、审计机构出具并附出具单位资质证件复印件。 49、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 九、附表14,8、14,9、14,10均由登记机关填写。 附表14-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 (6)股份制(7)股份合作制 ( ) 隶属关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会，境外人员 ( ) 医疗机构地址 市 县 号 组织机构代码 邮政编码 联系人 电 话 传 真 姓名 性别 姓名 性别 法 主 出生年月 专业 出生年月 专业 定 要 代 负 职务 职称 职务 职称 表 责 最高学历 最高学历 人 人 身份证号码 身份证号码 占地 建筑 建筑面积中 门诊建 平方米 平方米 平方米 平方米面积 面积 业务用房面积 筑面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?巡诊 ?其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在?中划“?” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ?01. 预防保健科 ?05.02 产科专业 ?05.03 计划生育专业 ?02. 全科医疗科 ?05.04 优生学专业 ?05.05 生殖健康与不孕症专业 ?03. 内科 ?05.06 其他 ?03.01 呼吸内科专业 ?03.02 消化内科专业 ?06. 妇女保健科 ?03.03 神经内科专业 ?06.01 青春期保健专业 ?03.04 心血管内科专业 ?06.02 围产期保健专业 ?03.05 血液内科专业 ?06.03 更年期保健专业 ?03.06 肾病学专业 ?06.04 妇女心理卫生专业 ?03.07 内分泌专业 ?06.05 妇女营养专业 ?03.08 免疫学专业 ?06.06 其他 ?03.09 变态反应专业 ?03.10 老年病专业 ?07. 儿科 ?03.11 其他 ?07.01 新生儿专业 ?07.02 小儿传染病专业 ?04. 外科 ?07.03 小儿消化专业 ?04.01 普通外科专业 ?07.04 小儿呼吸专业 ?04.01.01 肝脏移植项目 ?07.05 小儿心脏病专业 ?04.01.02 胰腺移植项目 ?07.06 小儿肾病专业 ?04.01.03 小肠移植项目 ?07.07 小儿血液病专业 ?04.02 神经外科专业 ?07.08 小儿神经病学专业 ?04.03 骨科专业 ?07.09 小儿内分泌专业 ?04.04 泌尿外科专业 ?07.10 小儿遗传病专业 ?04.04.01 肾脏移植项目 ?07.11 小儿免疫专业 ?04.05 胸外科专业 ?07.12 其他 ?04.05.01 肺脏移植项目 ?04.06 心脏大血管外科专业 ?08. 小儿外科 ?04.06.01 心脏移植项目 ?08.01 小儿普通外科专业 ?04.07 烧伤科专业 ?08.02 小儿骨科专业 ?04.08 整形外科专业 ?08.03 小儿泌尿外科专业 ?04.09 其他 ?08.04 小儿胸心外科专业 ?08.05 小儿神经外科专业 ?05. 妇产科 ?08.06 其他 ?05.01 妇科专业 附表14-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在?中划“?” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ?09. 儿童保健科 ?14. 医疗美容科 ?09.01 儿童生长发育专业 ?14.01 美容外科 ?09.02 儿童营养专业 ?14.02 美容牙科 ?09.03 儿童心理卫生专业 ?14.03 美容皮肤科 ?09.04 儿童五官保健专业 ?14.04 美容中医科 ?09.05 儿童康复专业 ?09.06 其他 ?15. 精神科 ?15.01 精神病专业 ?10. 眼科 ?15.02 精神卫生专业 ?15.03 药物依赖专业 ?11. 耳鼻咽喉科 ?15.04 精神康复专业 ?11.01 耳科专业 ?15.05 社区防治专业 ?11.02 鼻科专业 ?15.06 临床心理专业 ?11.03 咽喉科专业 ?15.07 司法精神专业 ?11.04 其他 ?15.08 其他 ?12. 口腔科 ?16. 传染科 ?12.01 牙体牙髓病专业 ?16.01 肠道传染病专业 ?12.02 牙周病专业 ?16.02 呼吸道传染病专业 ?12.03 口腔粘膜病专业 ?16.03 肝炎专业 ?12.04 儿童口腔专业 ?16.04 虫媒传染病专业 ?12.05 口腔颌面外科专业 ?16.05 动物源性传染病专业 ?12.06 口腔修复专业 ?16.06 蠕虫病专业 ?12.07 口腔正畸专业 ?16.07 其他 ?12.08 口腔种植专业 ?12.09 口腔麻醉专业 ?17. 结核病科 ?12.10 口腔颌面医学影像专业 ?18. 地方病科 ?12.11 口腔病理专业 ?19. 肿瘤科 ?12.12 预防口腔专业 ?20. 急诊医学科 ?12.13 其他 ?21. 康复医学科 ?22. 运动医学科 ?13. 皮肤科 ?13.01 皮肤病专业 ?23. 职业病科 ?13.02 性传播疾病专业 ?23.01 职业中毒专业 ?13.03 其他 ?23.02 尘肺专业 附表14-3-3 医疗机构诊疗科目申报表 请在?中划“?” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ?23.03 放射病专业 ?50.02 外科专业 ?23.04 物理因素损伤专业 ?50.03 妇产科专业 ?23.05 职业健康监护专业 ?50.04 儿科专业 ?23.06 其他 ?50.05 皮肤科专业 ?50.06 眼科专业 ?24. 临终关怀科 ?50.07 耳鼻咽喉科专业 ?25. 特种医学与军事医学科 ?50.08 口腔科专业 ?26. 麻醉科 ?50.09 肿瘤科专业 ?27. 疼痛科 ?50.10 骨伤科专业 ?28. 重症医学科 ?50.11 肛肠科专业 ?50.12 老年病科专业 ?30. 医学检验科 ?50.13 针灸科专业 ?30.01 临床体液，血液专业 ?50.14 推拿科专业 ?30.02 临床微生物学专业 ?50.15 康复医学专业 ?30.03 临床化学检验专业 ?50.16 急诊科专业 ?30.04 临床免疫、血清学专业 ?50.17 预防保健科专业 ?30.05 临床细胞分子遗传学专业 ?50.18 其他 ?30.06 其他 ?51. 民族医学科 ?31. 病理科 ?51.01 维吾尔医学 ?51.02 藏医学 ?32. 医学影像科 ?51.03 蒙医学 ?32.01 X线诊断科专业 ?51.04 彝医学 ?32.02 CT诊断专业 ?51.05 傣医学 ?32.03 磁共振成像诊断专业 ?51.0 其他 ?32.04 核医学专业 ?32.05 超声诊断专业 ?52. 中西医结合科 ?32.06 心电诊断专业 ?32.07 脑电及脑血流图诊断专业 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目: ?32.08 神经肌肉电图专业 ?32.09 介入放射学专业 ?32.10 放射治疗专业 ?32.11 其他 ?50. 中医科 ?50.01 内科专业 附表14-4-1 人 员 情 况(一) 其中卫生 其他技术 行政后勤 职工总数: 技术人员数: 人员数: 人员数: 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 中医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 西医 医生 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 人员 副主任技师 主管技师 技师 技士 放射技 主任技师 术人员 副主任技师 主管技师 技师 技士 口腔技 主任技师 术人员 其中:营养其中: 中西医结合医师 其他技师 助产士 其他技士 师 营养士 其他卫技 人员 其他初级 其中: 一技之长 其他中医 卫技人员 中医学徒 实习研究员 研究 研究员 副研究员 助理研究员 人员 副教授 讲师 助教 教学 教授 人员 附表14-4-2 人 员 情 况(二) 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 管 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护 士 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技 士 员 其他技术人员 其中:高级 中级 初级 无职称人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 财会 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 中级职称: 其他 高级职称: 康复治疗 人员 工人: 人 员: 乡村医生 村卫生员: 附表14-5 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用) (2)核磁共振成像仪(MRI) (13)碎石机 大 (3)全身CT (14)彩色多普勒成像仪 型 (15)自动生化分析仪(10(4)头部CT 万元以上) 仪 (5)钴一60治疗机 (16)血液透析机 器 (6)加速器 (17)环氧乙烷消毒设备 设 (7)500mA X光机 (18)PET 备 (8)800mA X光机 (19)X刀 (9)100mA以上X光机 (20)超高速CT(UFCT) (21)眼科准分子激光治疗(10)r一照相机 仪 (11)体外循环机 普 通 设 备 注:普通设备栏如不够，请自行另附页。 普通设备名称 数量 普通设备名称 数量 附表14-6 上一年度业务工作概况 门诊诊疗 急诊诊疗 平均开放 实际占用 实际开放 入院人次 出院人数 人次 人次 床位数 总床日数 总床日数 服 务 出院者占用床位周转 出院者平均床位使用率家庭病床出诊人次 量 总床日数 次数 住院日 (,) (张) 国家拨款 业务 业务 专项 集资 捐款 贷款 其它 收入 补助 补助 收入 经常性拨款 专款 来源 (万元) 门诊收 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 入分类 (万元) 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住院收 入分类 (万元) 人员开支 药 品 设 备 消耗品大型仪维修 其他 支出 奖金 离退休人购 置 购 置 购置 器折旧 基本工资 补贴 员经费 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) 计算机 口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计 口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 应用 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他 附表14-7 提交材料及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交材料 医疗机构申 请校验意见 法定代表人(签字) 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 审查(调查核实) 人员意见 签字: 年 月 日 附表14-8 校 验 结 论 登 记 事 项 医疗机构名称: 年度校验 校验日期: 年 月 日 校验结果(划?): 合格( )暂缓( )暂缓至 年 月 日 暂缓原因: 1. 不符合《医疗机构基本标准》 2. 评审不合格 3. 未参加评审 4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5. 发布非法医疗广告 6. 使用未经核准的名称 7. 限期改正期间 8. 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款 校验机关 (章) 经办人 (签名) 主管领导意见: 签字: 年 月 日 局长核批: 签字: 年 月 日 备注: 附表14-9 医疗机构校验归档、公告情况 档案号 校验日期 医疗机构名称 办理人签字: 日期: 受理人签字: 日期: 登记文件证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构校验公告 刊登情况记录 记录人签字: 年 月 日 备 注 经办人,委托代理人,证明 委 托 人 : 经办人,被委托人,: 联系电话,手机,: ,委托,办理事项: 经办人,被委托人,身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字: 年 月 日 附件1 医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数 关系对应表 副主任其他卫科室 床位 医师以对应诊疗科目 医师数 护士数 生技术(病区) (牙椅) 上职称人员 人数 注:1.检验科、药剂科卫生技术人员更改为检验师、检验士或药师、药士; 2.医师、护士填报已取得执业证书人员数; 3.对应诊疗科目对应填写执业许可证登记的诊疗科目，详细到二级诊疗科目。 附件2 各科室卫生技术人员名录 所在科室 姓名 职称 职务 执业证书编号 注册地点 执业范围 注:技师、药师、检验师不填注册情况。