贵州雪康发展投资有限责任公司顶效雪康药店
假药、劣药报告表
企业名称: 报告日期: 年 月 日
药品名
剂型
规格
批准文号
有效期
生产企业
供货单位
假、劣药评定
处理意见
假药、劣药评定原因
假药
国务院药品监督管理部门规定禁止使用 □
未经批准生产、进口,或者必须检验而未检验既销售 □
变质、被污染 □
使用必须取得批准文号而未取得批准文号的原材料生产 □
所标明的适应症或者功能主治超出规定范围 □
药品所含成分与国家药品
标准
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规定的成分不符 □
以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品 □
劣药
未标明有效期或者更改有效期 □
不标明或者改生产批号 □
超过有效期 □
直接接触药品的包装材料和容量未经批准 □
擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料 □
其他不符合药品标准规定 □
药品成分含量不符合国家药品标准 □
报告人: 职务: 报告人签名: