疾病诊断证明
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疾病诊断证明书模板
篇一:
XX医院疾病诊断证明书模板 XX医院疾病诊断证明书 存根 姓名性别年龄门诊或
住院号:
地址或单位:
电话:
病情摘要:
诊断:
医嘱及建议:
医师签名:
年 月 日 注:
1、未盖本医院医疗章无效。
2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效
3、涂改无效。
4、只作当时疾病证明。
5、医师签名处应有执业医师审核签名 XX医院疾病诊断证明书 姓名 性别 年龄 门
诊或住院号:
地址或单位:
电话:
病情摘要:
诊断:
医嘱及建议:
医师签名:
年 月 日 注:
1、未盖本医院医疗章无效。
2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效
3、涂改无效。
4、只作当时疾病证明。篇二:
疾病诊断证明书 疾病诊断证明书 姓 名 医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门
意见 县医保专委会意见 性别 年 龄 人员类别 单位名称 医师签字: 年月日 医师签字:
年月日 (章)年月日 县医保中心审批意见 审核签字: 年 月 日 负责人签字:
年 月 日 注:
?此
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
?“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。
?“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。篇三:
重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书 重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书 填写。
2(“病史简介”应简要记录病史、症状、体征及辅助 检查结果。
3(“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断。篇四:
重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告 重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告
一、基本情况 出生日期:
年月日 家庭住址:
省 州 县乡/镇/街道 村/居委会 工作单位:
二、诊断:
?精神分裂症;
?双向情感障碍;
?偏执性精神障碍;
?分裂情感性精神障碍;
?癫痫所致精神障碍;?严( )
三、目前肇事肇祸危险度分级:
( )诊断和危险性评估医生签名:
诊断机构(章):
诊断日期:
年 月 日 编号:
姓名:
性别:
,,职业:,,重精神发育迟滞;?其他(不做危险性评估)。篇五:
疾病诊断证明 重庆市双桥经开区人民医院 疾病诊断证明书 诊断:
建议:
1. 建议休息贰天。2.对症治疗。
医师:
2017 年11月01日
浙公网安备 33021202002483