姓名
刘靖
工作单位
无
性别
男
家庭住址
凯里市湾溪街道
年龄
19岁
入院日
2010-12-6 8:40
民族
汉
病史采集日
2010-12-6 8:40
籍贯
贵州省
病史记录日
2010-12-6 14:00
职业
学生
病史陈述者
患者本人及家属
婚姻
未婚
病史可靠程度
可靠
主 诉:
包皮过长19年。
现病史:患者19年前生后家属发现包皮过长;平时无疼痛、出血、尿频、尿急、血尿、排尿困难等症,亦无腹痛、腹泻、恶心、畏寒、发热、头晕、头痛,咳嗽、咳痰等症,因不影响生活及学习一直未给予治疗,为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“包皮过长”收入我科住院治疗.病来精神、睡眠、饮食差,二便正常,体重无明显增减。
既往史:既往体健;否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,无“外伤、手术”等病史。
个人史:生长于原籍,长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史,否认食生鱼、生肉史。无毒物、放射性物质接触史。否认药物过敏史;无烟酒嗜好。
家庭史:
否认有家族中有传染病、遗传病病史。
体 格 检 查
T:36℃ R:20次/分 P :78次/分 BP:160/80mmHg
发育正常,营养中等,慢性病容。步入病房、
表
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情自如,神志靖楚。回答正确,检查配合。全身皮肤弹性可,无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射正常。耳廓无异常,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。口腔无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,舌质红,舌苔薄白,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部无充血。颈软,运动自如,气管居中,甲状腺不肿大。两侧胸廓对称,呼吸运动均匀,双肺呼吸音靖,未闻及干湿性罗音。心率78次/min,律齐,心界叩诊未扩大,各瓣音区心音正常,未闻及病理性杂音。腹部详见专科检查,脊柱四肢无畸形、肛门及外阴未查。生理反射存在,病理征未引出。
专 科 情 况
肛门外观无畸形;外生殖器被过长包皮包裹、用手可翻至冠状沟处、内可见较多的包皮垢。
辅 助 检 查
待查。
入院诊断:
胆囊息肉
医生签名:
龍 江