辽宁省医师多点执业注册
（延续注册）申请
表
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姓 名：
类 别：
医师资格证
书
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编码：
医师执业证书编码：
专 业 技 术 职称：
填表时间： 年 月 日
辽宁省卫生厅制
姓 名
性 别
出生年月
名 族
学 历
所学专业
家庭住址
及邮政编码
身份证号码
身体健康状况
专业技术职务
任职资格
第一执业地点机构名称及登记号
第二执业地点机构名称及登记号
第三执业地点机构名称及登记号
申请人意见
申请人签字：
年 月 日
第一执业地点
意 见
印 章
负责人： 年 月 日
第二执业地点
意 见
印 章
负责人： 年 月 日
第三执业地点
意 见
印 章
负责人： 年 月 日
第一执业地点
医师执业注册
机关意见
备注
第一执业地点同意医师新增执业地点证明
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《丹东市医师多点执业实施
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
》的规定，拟同意医师 多点执业，其身份证号码 ，《医师执业证书》编码： ，执业范围 。新增执业地点为 ，在该机构多点执业时间从 年 月 日到 年 月 日止。该医师在我单位未担任行政职务，近2年内无医疗事故以及负主要责任的医疗纠纷。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年 月 日
浙公网安备 33021202002483