河南省工伤认定申请
表
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编号:
河南省工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人联系地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期: 年 月 日
河南省劳动和社会保障厅 制
填 表 说 明
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)
类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病诊断时间填写;受伤或死
亡的,按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填
写,接触职业危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填写。
受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤
害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊
时间。
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的
判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安效
能管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明
或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告
死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,
按照法律法规规定,提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提
交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
7、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上
所填写内容是否真实。
8、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填写情况
是否属实,法定代表人繁体字并加盖单位公章。
9、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏填写补正材料
的情况,是否受理的意见。
职工姓名 性别 出生时间 年 月 日
身份证号码
工作单位 工作单位 名称 详细地址 经佃人联系劳资部门 电话 电话 职业、工种参加工作申请工伤或 或工作岗位 时间 社同工伤
伤害部位或事故时间 诊断时间 疾病名称 接触职业危接触职业 职业病名称 害时间 危害岗位
家族详细 地址
受伤害经过简述(可附页):
医疗救治基本情况和诊治结论:
主治医师签字
年 月 日 受伤害职工或亲属意见:
签字
年 月 日 用人单位意见:
法定代表人签字
印 章
年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印 章
年 月 日 备注: