谢军1030

谢军1030 544685 谢军 入院记录 谢军，男，38岁。因“劳力性呼吸困难40天，发现血肌酐升高伴尿量减少20天，规律血液透析14天”2009年10月30日入院。 0该患于40天前“感冒”后出现呼吸困难，活动后加重，伴咳嗽、咳痰，体温达38.2C,至个体诊所予“头孢、氨茶碱”等药物治疗，具体不详，咳嗽、咳痰及体温均缓解，呼吸困难未好转，20天前至青海省人民医院治疗，查得血肌酐达1315UMOL/L,尿素氮达43MMOL/L,血红蛋白60G/L, 24小时尿量减至约800ml，诊为慢性肾功不全(尿毒症期)，并于14天前予血液透析治疗，呼吸困难仍未明显好转，不能平卧。今为求明确诊治来我院，门诊以“肾功能不全”收入我科。病程中无双下肢及颜面水肿，偶有咳嗽、咳痰，无胸闷及胸痛，无发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，精神、饮食及睡眠一般，大便次数增至每天4-5次，成形。 否认高血压病及糖尿病史。否认有肝炎及肺结核等传染病史，无药物过敏史，无外伤史，否认家族遗传病史。 体 格 检 查 体温36.5? 脉搏98次/分 呼吸24次/分 血压 150/100mmHg 一般状态差，慢性病容，贫血貌，发育正常，营养中等，意识尚清，语言流利，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血点及淤点淤斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观正常，毛发稀疏，分布均匀，双眼睑无水肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，辐辏反射存在。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。双耳廓外形正常，乳突区无压痛，听力正常，口唇苍白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大，无异常血管杂音。胸廓对称，肋间隙正常，呼吸动度对等，双肺触觉语颤对等，无胸膜摩擦感。肺肝界在右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音略粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心音弱，心率98次/分，各瓣膜区未闻及病理性心音及杂音。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫非征阴性，上中下输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。脊柱生理弯曲，各棘突点无压痛，无纵向叩击痛。肾区无叩痛。双下肢无明显浮肿，肢体活动尚灵活，生理反射存在， 544685 谢军 病理反射未引出。 辅助检查: 无。 入院诊断: 慢性肾功能不全—尿毒症期 诊疗计划: 拟提检项目:提检血常规、血型、尿常规、肾功、血离子、肝功、血脂、血糖、凝血 功能、心电，胸片(拟2天内回报)，腹部彩超。 拟确诊天数:3天 拟住院费用:5000元 拟住院时间:15天 拟治疗计划: 改善微循环，纠正贫血，排毒，对症治疗。 记录者:赵宏来 审阅者: 2009-10-30 544685 谢军 病程记录 2009-10-30 谢军，男，38岁。因“劳力性呼吸困难40天，发现血肌酐升高伴尿量减少20天，规律血液透析14天”于2009年10月30日入院。本病例特点:1、青年男性。 2、该患 0于40天前“感冒”后出现呼吸困难，活动后加重，伴咳嗽、咳痰，体温达38.2C,至个体诊所予“头孢、氨茶碱”等药物治疗，具体不详，咳嗽、咳痰及体温均缓解，呼吸困难未好转，20天前至青海省人民医院治疗，查得血肌酐达1315UMOL/L,尿素氮达43MMOL/L,血红蛋白60G/L, 24小时尿量减至约800ml，诊为慢性肾功不全(尿毒症期)，并于14天前予血液透析治疗，呼吸困难仍未明显好转，不能平卧。3、既往:否认高血压病及糖尿病史。 4、查体:呼吸24次/分 血压 150/100mmHg，慢性病容，贫血貌，发育正常，睑结膜苍白，双肺呼吸音略粗，肾区无叩痛，双下肢无明显浮肿。5、辅助检查: 无。综上所述，考虑“慢性肾功能不全—尿毒症期”的诊断基本明确。患者起病隐匿，直至入院后才发现肾功能改变，导致慢性肾功能不全的原因可尚待明确，病情较重，向患者家属交代病情较重，其表示知情理解。 诊疗计划: 提检血常规、血型、肾功、血离子、肝功、血糖、凝血功能、尿常规， 心电、胸片(拟2天内回报)。 拟治疗计划: 改善微循环，纠正贫血，排毒，对症治疗。 /赵宏来 2009-10-30 医患沟通记录 谢军，男，38岁。因“劳力性呼吸困难40天，发现血肌酐升高伴尿量减少20天，规律血液透析14天”于2009年10月30日入院。初步诊断为慢性肾功能不全—尿毒症期，病情较重，向患者家属交代病情，其表示知情理解，并表示同意继续行透析脱水降毒素治疗。暂给予改善 改善微循环，纠正贫血，排毒，对症治疗。 /赵宏来 544685 谢军 2009,11,01 主治医查房远航主治医师查房记录:详阅病历、问病史结合辅助检查后指出:因“劳力性呼吸困难40天，发现血肌酐升高伴尿量减少20天，规律血液透析14天”于2009年10月30日入院。该患于40天前“感冒”后出现呼吸困难，活动后加重，伴咳嗽、咳痰， 0体温达38.2C,至个体诊所予“头孢、氨茶碱”等药物治疗，具体不详，咳嗽、咳痰及体温均缓解，呼吸困难未好转，20天前至青海省人民医院治疗，查得血肌酐达1315UMOL/L,尿素氮达43MMOL/L,血红蛋白60G/L, 24小时尿量减至约800ml，诊为慢性肾功不全(尿毒症期)，并于14天前予血液透析治疗，呼吸困难仍未明显好转，不能平卧。否认高血压 /分 血压 150/100mmHg，慢性病容，贫血貌，发育正常，病及糖尿病史。查体:呼吸24次 睑结膜苍白，双肺呼吸音略粗，肾区无叩痛，双下肢无明显浮肿。辅助检查: 急检血常规:中性粒细胞百分比87.2%，淋巴细胞百分比9.1%，单核细胞百分比2.4%，红细胞计数1.92 12×10/L，血红蛋白含量62g/L，红细胞压积19.9%，平均红细胞体积103.8fl，红细胞分布宽度18.7%，余未见异常。尿常规:蛋白质+++，白细胞+，葡萄糖+++，比重1.010，白细胞6.5/HPF，上皮细胞2.5/HPF，余未见异常。凝血功能:未见异常。肝功、肾功、离子、空腹血糖:胱氨酸蛋白酶抑制剂2.28mg/L，白蛋白34.0g/L，球蛋白37.0g/L，前白蛋白179mg/L，尿素氮15.13mmol/L，肌酐409.0umol/L，钠148.9mmol/L，氯108.9mmol/L，余未见异常。床头心电图:窦性心动过速，不正常心电图，低电压。胸部正位片:胸片体位欠佳。两肺纹理增多、紊乱。双肺肺野可见点状高密度影，右侧肺野透光度增强。双侧肋膈角欠锐利。主动脉迂曲。 诊断提示: 肺内改变考虑为结核所致，建议CT进一步检查。综上所述，该患“慢性间质性肾炎、慢性肾功能不全—氮质血症期、肺部感染、陈旧性肺结核”的临床诊断可明确。目前患者肌酐、尿素氮均较高，建议患者行血液透析治疗，但患者及家属不同意血液透析，亦不同意结肠透析。患者血红蛋白及红细胞计数较低，有严重贫血，已给予皮下注射促红素，静点铁剂，给予叶酸片口服，甲钴胺肌注，同时今日给予输注400ml全血，注意患者病情变化。患者目前病情较重，已反复向患者及家属交代病情，家属表示知情并同意目前治疗与检查。继续目前治疗，注意观察病情变化，遵医嘱执行。 临床诊断: 慢性肾功能不全-尿毒症期 诊断依据: 544685 谢军 1、因“劳力性呼吸困难40天，发现血肌酐升高伴尿量减少20天，规律血液透析14天”入院。 2、入院查体:呼吸24次/分 血压 150/100mmHg，慢性病容，贫血貌，发育正常，睑结膜苍白，双肺呼吸音略粗，肾区无叩痛，双下肢无明显浮肿。 3、辅助检查: 急检血常规:中性粒细胞百分比87.2%，淋巴细胞百分比9.1%，单核 12细胞百分比2.4%，红细胞计数1.92×10/L，血红蛋白含量62g/L，红细胞压积19.9%，平均红细胞体积103.8fl，红细胞分布宽度18.7%，余未见异常。尿常规:蛋白质+++， +++，比重1.010，白细胞6.5/HPF，上皮细胞2.5/HPF，余未见异常。白细胞+，葡萄糖 凝血功能:未见异常。肝功、肾功、离子、空腹血糖:胱氨酸蛋白酶抑制剂2.28mg/L，白蛋白34.0g/L，球蛋白37.0g/L，前白蛋白179mg/L，尿素氮15.13mmol/L，肌酐409.0umol/L，钠148.9mmol/L，氯108.9mmol/L，余未见异常。床头心电图:窦性心动过速，不正常心电图，低电压。胸部正位片:胸片体位欠佳。两肺纹理增多、紊乱。双肺肺野可见点状高密度影，右侧肺野透光度增强。双侧肋膈角欠锐利。主动脉迂曲。 诊 断提示: 肺内改变考虑为结核所致，建议CT进一步检查。 治疗原则: 纠正贫血(促红素、叶酸、甲钴胺等)、保肾、祛痰(氨溴索)、改善循环(阿魏酸钠)，对症治疗。 /赵宏来 2009-11,03 教授查房罗萍教授查房记录:详阅病历、问病史结合辅助检查指出:同意目前的诊断及治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。今日患者一般状态可，无发热、乏力，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，精神、饮食及睡眠尚可，无肉眼血尿，尿量较少，24小时尿量约1000ml。查体:血压130/80mmHg。双眼睑无浮肿，右下肺呼吸音弱，左肺呼吸音略粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心音弱，心率109次/分，各瓣膜区未闻及病理性心音及杂音。腹部查体未见明显异常。双下肢无明显浮肿。患者有上腹部不适症状，已给予加用泮托拉唑40mg日一次静点。患者睡眠不佳，给予安神补心胶囊及百乐眠胶囊调节睡眠。患者贫血较重，已于昨日给予输注全血400ml，注意复查血常规，观察病情变化。患者现一般状态尚稳定，余治疗同前，密切注意病情变化。 544685 谢军 /王杨威 2009-08-16 今日查房:今日患者一般状态可，上腹部疼痛较前明显好转，无明显腰痛，无发热、乏力，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，精神、饮食及睡眠尚可，无肉眼血尿，尿量较少，24小时尿量约1400ml。查体:血压135/80mmHg。双眼睑无浮肿，右下肺呼吸音弱，左肺呼吸音略粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心音弱，心率95次/分，各瓣膜区未闻及病理性心音及杂音。腹部查体未见明显异常。双下肢无明显浮肿。余查体未见明显异常。现患者病情尚稳定，治疗方案不变。注意病情变化。 王杨威 2009-08-18 主治医师查房远航主治医师查房记录:患者一般状态较前好转，无发热，偶有咳嗽、咳白色粘稠痰，无四肢抖动，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，夜间睡眠 ml，大便如常。血压 130/75mmHg，睑结膜略苍白，可，饮食尚可， 24小时尿量约1500 胸廓对称呈桶状，右下肺呼吸音弱，左肺呼吸音略粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率98次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区 12×10无叩痛。复查血常规:红细胞计数2.18/L，血红蛋白含量70g/L，红细胞压积21.9%，平均红细胞体积100.6fl，平均红细胞血红蛋白318.0g/L，血小板压积0.18%，余未见异常。该患有严重贫血，已给予输注全血400ml，现患者血红蛋白仍较低，拟于今日继续给予输注全血300ml，注意复查血常规。余治疗方案不变，密切观察病情变化。执行上级医生指示。 /王杨威 544685 谢军 吉林大学第二医院 出院小结住院号524773 姓名周春珍 性别女 年龄75 岁 出院日期2009年08月21日 入院诊断: 慢性肾功能不全—氮质血症期、肺部感染、陈旧性肺结核 出院诊断: 慢性间质性肾炎、慢性肾功能不全—氮质血症期、、继发性贫血、肺部感染、尿路感染、陈旧 544685 谢军 性肺结核 治疗结果: 好转 入院主要病情、检查、治疗过程和出院病情摘要: 该患因发现肾功能异常3年，咳嗽、咳痰8天入院。既往:25岁患肺结核，经抗结核治疗后治愈。高血压病病史2年，最高160/100mmHg，自述血压控制正常。曾长期口服止疼片10年。入院查体:血压 135/80mmHg，双眼睑无水肿，睑结膜苍白，口唇苍白，颊粘膜可见溃疡。胸廓明显膨隆，呈鸡胸，肋间隙增宽。左下肺呼吸音弱，左肺呼吸音略粗，双肺未闻及干湿性啰音。心音弱，心率109次/分，各瓣膜区未闻及病理性心音及杂音。腹部查体未见明显异常。双下肢无明显浮肿，肢体活动自如。辅助检查:急检血常规:中性粒细胞百分比87.2%，淋巴细胞百分比9.1%，单核细胞百分比2.4%，红细胞 12计数1.92×10/L，血红蛋白含量62g/L，红细胞压积19.9%。尿常规:蛋白质+++，白细胞+，葡萄糖+++，白细胞6.5/HPF。肝功、肾功、离子、空腹血糖:白蛋白34.0g/L，球蛋白37.0g/L，尿素氮15.13mmol/L，肌酐409.0umol/L。床头心电图:窦性心动过速，不正常心电图，低电压。胸部正位片:肺内改变考虑为结核所致，建议CT进一步检查。综上:患者临床诊断同上，给予纠正贫血、保肾、抗感染、祛痰、平喘、改善循环、及支持、对症治疗。但患者及家属不同意血液透析治疗。现患者一般状态好转，今日要求出院，请示上级后给予办理出院手续。 出院注意事项: 1、注意休息，避免感染。 2、继续按医嘱用药。 3、定期复查血常规、肝、肾功、离子、血糖等。 4、病情变化随诊。 主治医师(签字盖章) 住院医师(签字盖章) 2009年08月21日 544685 谢军 2009-06-06 教授查房罗萍教授查房记录:患者无头晕、头痛发作，无发热、四肢抖动，仍有咳嗽、咳痰，痰量较前减少。饮食较前好转，夜间睡眠可，24小时尿量2800ml，大便正常。血压 130/70mmHg，一般状态可，慢性病容，贫血貌，神清，语言尚流利，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心率84次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，双下肢无浮肿。复查血常规NEU75%，LY17.6%，血红蛋白76g/L，肌酐263.6mmol/L,BUN10.4mmol/L,K4.55mmol/L。腹部彩超示:肝下移，肝大，双肾异常回声，冠切左肾7.5cm*3.6cm右肾6.6cm*3.7cm。胰腺异常回声。教授指示:患者病情相对入院有所缓解，现患者尿量可，可将呋塞米减量，同时继续给予纠正贫血、保肾、利尿、抗感染、祛痰、平喘、改善循环及支持、对症治疗。观察病情变化。执行。 /李淼 2009-06-08 今日查房:患者一般状态可，无头晕、头痛，无发热，仍有咳嗽、咳痰。饮食可，夜间睡眠可，24小时尿量正常，大便正常。查体:血压 130/70mmHg，慢性病容，贫血貌，神清，语言尚流利，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心率88次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，双下肢 544685 谢军 无浮肿。治疗方案不变，密切观察病情变化。 /李淼 2009-06-10 教授查房罗萍教授查房记录:患者一般状态较前好转，无发热，轻度咳嗽、咳白色粘稠痰，夜间睡眠可，饮食尚可， 24小时尿量正常，大便如常。血压 125/75mmHg，睑结膜略苍白，胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音略粗，可未闻及罗音，心率92次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。现患者病情稳定，停用美罗培南，改为哌拉西林他唑巴坦抗感染，余治疗方案不变，密切观察病情变化。执行上级医生指示。 /李淼 2009-06-12 主治医师查房远航主治医师查房记录:患者一般状态较前好转，无发热，轻度咳嗽、咳白色粘稠痰，夜间睡眠可，饮食尚可， 24小时尿量正常，大便如常。查体:血压 130/80mmHg，睑结膜略苍白，胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音略粗，可未闻及罗音，心率92次/分，律整，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。复查血常规NEU65.8%，LY24.1%，血红蛋白85g/L，肌酐319.5mmol/L,BUN9.09mmol/L,K3.8mmol/L。白蛋白25.6g/L,尿常规:蛋白2+，尿糖3+。ANCA阴性。指出:患者化验指标及一般状态均较前明显好转，治疗方案不变，观察病情变化。执行。 /李淼 2009-06-14 今日查房:患者一般状态较好，无发热、乏力，间断性咳嗽、咳痰，痰量较前明显减少，尿量正常，无明显不适主述。查体:血压128/75mmHg,眼睑无水肿，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，未闻及明显湿性啰音。腹部无压痛、反跳痛，双肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。复查胸片示:双肺纹理增多、紊乱，双肺野可见点状高密度影，右肺野透光度增强，肺内改变考虑为结核所致。患者肺内炎症明显吸收，可继续目前治疗方案，注意病情变化。 /李淼 544685 谢军 2009-06-16 教授查房罗萍教授查房记录:患者一般状态较前好转，无发热，轻度咳嗽、咳白色粘稠痰，夜间睡眠可，饮食尚可， 24小时尿量正常，大便如常。血压 125/75mmHg，睑结膜略苍白，胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音略粗，可闻及罗音，心率92次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。现患者病情稳定，可停用抗感染药物，余治疗方案不变，密切观察病情变化。嘱患者排痰。执行上级医生指示。 /李淼 2009-06-17 主治医师查房远航主治医师查房记录:患者一般状态较好，无发热，轻度咳嗽、咳少量白色痰，饮食、睡眠较好， 24小时尿量正常，大便如常。查体:血压 130/85mmHg，睑结膜略苍白，胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，心率86次/分，律整，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。现患者病情稳定，要求出院，嘱其出院后注意事项，给予办理出院手续。 /李淼 544685 谢军 主治医师查房贾治主治医师查房记录:患者 6-5 544685 谢军 血常规NEU75%，LY17.6%，血红蛋白76g/L，肌酐 263.6mmol/L,BUN10.4mmol/L,K4.55mmol/L。肝下移，肝大，双肾异常回声，冠切左肾7.5*3.6右肾6.6*3.7胰腺异常回声 2009-05-06 股静脉穿刺置管术 544685 谢军 今日向患者及家属交待病情，拟行急诊股静脉置管术，向家属交待术中可能出现的风险，签手术志愿书。由贾冶副主任医师做股静脉穿刺插管术。拟定于右侧股静脉插管，术区局部消毒，铺无菌洞巾，2,利多卡因局部麻醉，穿刺针沿麻醉部位穿斜刺入股静脉，穿刺针进入股内静脉后，导丝经穿刺针植入血管，拔出穿刺针，股静脉导管沿导丝植入股静脉，拔除导丝，固定导管，缝合皮肤。术中顺利，患者开始行无肝素CRRT治疗。 /李淼 2009-05-12 主治医师查房远航主治医师查房记录:患者一般状态较好，无发热、乏力，无咳嗽、咳痰，无四肢抖动，夜间睡眠可，饮食尚可， 24小时尿量约1500ml，大便如常。血压 145/75mmHg(服药后)，睑结膜略苍白，胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心率84次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。右侧股静脉置管敷料完整无渗出，给予术后常规换药一次。腹部彩超示:双肾萎缩、回声异常。考虑其肾脏损害为慢性病变。患者贫血较重，可继续给予输注红细胞悬液1单位。密切观察病情变化。择期行动静脉内瘘成形术做长期透析准备。执行上级医生指示。 /李淼 2009-05-14 教授查房许钟镐教授查房记录:患者无头晕、头痛发作，无发热、四肢抖动，无咳嗽、咳痰，饮食较前好转，夜间睡眠可，24小时尿量1300ml，大便如常。血压 135/70mmHg(服药后)，一般状态可，慢性病容，贫血貌，神清，语言流利，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心率78次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，双下肢无浮肿。教授指示:患者病情相对入院有所缓解，继续给予目前血液透析降毒素治疗，纠正贫血、改善微循环、抗感染、保肾及支持、对症治疗。观察病情变化。执行。 /李淼 2009-05-16 今日查房:患者一般状态较好，无发热、乏力，无咳嗽、咳痰，尿量正常，无明显不适主述。查体:血压128/75mmHg,眼睑无水肿，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清， 544685 谢军 未闻及明显干、湿性啰音。腹部无压痛、反跳痛，双肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。内瘘处无渗出，可触及血管震颤，给予常规换药一次。治疗方案不变，隔期复查，注意病情变化。 /李淼 2009-05-18 教授查房许钟镐教授查房记录:患者现一般状态较好，无头晕、头痛发作，无四肢抖动，睡眠、饮食尚可，大、小便如常。血压 140/75mmHg(服药后)，一般状态尚可，慢性病容，贫血貌，发育正常，营养中等，神清语明，双眼睑无水肿，睑结膜苍白，胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。双 9下肢无浮肿。内瘘处敷料完整无渗出，已给予常规换药一次。复查:血常规WBC3.6*10/l, 129红细胞1.62*10/L,血红蛋白50/L，血小板145*10/l。生化:白蛋白29.4g/L,肌酐 umol/L，尿素氮19.95mmol/l,尿酸271umol/L, Ca1.86mmol/l。患者现一般状态明676.9 显好转，继续目前治疗。执行上级医生指示。 /李淼 -05-20 2009 主治医师查房远航主治医师查房记录:患者一般状态较好，无发热、乏力，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠较好， 24小时尿量约1300ml，大便如常。血压 135/80mmHg(服药后)，睑结膜略苍白，胸廓对称，双肺呼吸音略清，未闻及罗音，心率80次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。内瘘处及右侧股静脉置管敷料完整无渗出。内瘘上方可触及血管震颤。胸片结果:右肋膈角钝。指示:现患者病情稳定，已规律血液透析，根据干体重适当调整脱水量。密切观察病情变化。执行上级医生指示。 /李淼 2009-05-22 患者无头晕、头痛发作，仍有四肢抖动，有低热，不伴咳嗽、咳痰，夜间睡眠可，饮食尚可，腹膜透析顺利，24小时尿量约1500 ml大便如常。血压 130/75mmHg(服药后)，一般状态尚可，慢性病容，贫血貌，神清，语言流利，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白， 544685 谢军 胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心率80次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，右下肢轻度浮肿。患者右下肢浮肿考虑为股静脉置管所致。拟下周一复查肾功、离子。动态观察病情变化。 /李淼 2009-05-24 教授查房许钟镐教授查房记录:患者无头晕、头痛发作，夜间睡眠可，饮食尚可，血液透析顺利，24小时尿量正常，大便如常。血压 150/75mmHg(服药后)，一般状态尚可，慢性病容，贫血貌，神清，语言流利，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心率80次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。右下肢轻度浮肿。上级医生指示:患者目前病情稳定，巩固目前治疗，同时加强降压及纠正贫血治疗，密切观察病情变化。执行上级医生指示。 /李淼 -05-26 2009 主治医师查房远航主治医师查房记录:患者一般状态较好，无发热、乏力，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠较好， 24小时尿量约2000ml，大便如常。血压 140/88mmHg(服药后)， ，未闻及罗音，心率80次/分，律整，腹部睑结膜略苍白，胸廓对称，双肺呼吸音略清 平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。内瘘处及右侧股静脉置管敷料完 912整无渗出。内瘘上方可触及血管震颤。复查:血常规WBC3.7*10/l,红细胞1.91*10/L, 9血红蛋白59/L，血小板199*10/l。生化:肌酐719.8umol/L，尿素氮17.87mmol/l,尿酸333umol/L, 离子大致正常。指示:现患者病情稳定，已规律血液透析，治疗方案暂不变。密切观察病情变化。 /李淼 544685 谢军 2009-04-12 患者无头晕、头痛发作，仍有四肢抖动，有低热，不伴咳嗽、咳痰，夜间睡眠可，饮食尚可，腹膜透析顺利，24小时尿量1500ml大便如常。血压 150/75mmHg(服药后)，一般状态尚可，慢性病容，贫血貌，神清，语言流利，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心率80次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，双下肢轻度浮肿。请示贾冶副主任医师，指示:给予静点喜炎平、哌拉西林他唑巴坦，观察病情变化。 /朱学研 2009-04-16 主治医师查房远航主治医师查房记录:患者无头晕、头痛发作，四肢抖动明显缓解，无发热，夜间睡眠可，饮食尚可，腹膜透析顺利，24小时尿量1500ml大便如常。血压 155/75mmHg(服药后)，一般状态尚可，慢性病容，贫血貌，神清，语言流利，双眼睑无水肿，睑结膜略苍白，胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线上，心率80次/分，律整，腹部平坦,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。双下肢轻度浮肿。心脏彩超示:二、三尖瓣中度返流，双心房增大，心脏收缩功能正常。上级医生指示:患者心脏方面考虑与长期高血压有关，继续积极控制血压。现患者症状明显缓解，患者要求出院，详细交待出院注意事项，给予办理。执行上 544685 谢军 级医生指示。 /朱学研