角膜塑形镜病历
编号 ______
河南科技大学第二附属医院眼科
角膜塑形镜病历
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河南科技大学第二附属医院眼科
角膜塑形镜配戴知情同意书
美国数字化角膜塑形镜，由美国原装进口，是一种半软硬性高透氧隐形眼镜，它是矫正近视，散光的一种安全有效的方法。我院引进的每一副镜片都是经过美国FDA批准，国家药品监督管理局批准的合格产品，对延缓，控制青少年近视发展、矫正近视及散光具有明显疗效。
为了确保使用的安全有效性，特向配戴人及家属告知以下几点:
1、使用前详细咨询或认真阅读本中心的宣传册，对此产品的矫正原理、矫正
效果及使用
注意事项
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已充分了解;
2、配戴人严格按照验配师要求配戴、适应、复诊，并及时
汇报
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自己的配戴反
应。保证若出现眼睛不适时应立即取镜停戴，并及时来复诊。 、验配单位在接受生产厂家提供的镜片时要经过严格的检查，发现与所订镜3
片不符应立即退回重订，经过检查无误后方可交与配戴人。 4、配戴人在首次戴前仔细检查该镜片的外观及质量，确认后接受佩戴、评估
和视力检查，准确无误签字接收。
5、美国数字化角膜塑形镜总验配费用为6800元。(前期检查费300元，附件
费200元，综合评估费1200元，镜片设计定制费5100元。 6( 配戴人在使用过程中若造成镜片损坏，应立即与我中心联系享受优惠复制补片。在通知戴镜之日起30天内(含30天)可享受免费复制补片，30天至90天内享受优惠复制补片的价格为800元/片，优惠复制补片每人每只眼只享受一次，3个月以上则费用自理，价格为1300/片。已损坏的镜片由我中心回收，碎片缺少部分大于整片1/5，或呈粉碎状的碎片不能享受上述优惠补片条款。 7、在日常操作中若发生镜片遗失，应立即与我中心联系复制补片，费用由佩戴者自理，价格为1300/片。
由于角膜塑形镜为高科技产品，因人定制，别人不可佩戴使用。上述约定佩戴者能理解，有能力和心理准备，并自愿接受此矫正方法。
配戴人: (签名) 验配人员: (签名)
家属或监护人: (签名)
______ 年_______月 _______日
河南科技大学第二附属医院眼科
角膜塑形镜验配档案
姓名 ________性别 _____年龄 ______ 出生 _____年____月____日 通讯地址:______________职业:______出诊日期:____年___月___ 日 现病史:视力减退__________年
戴框架镜____年(常戴/不常戴);戴隐形眼镜____年 (常戴/不常戴)
现戴镜右眼________视力____;左眼__________视力______; 既往史:全身病史__________眼病史 __________药物过敏史_______;
家族史:家族近视 _______________ 遗传病史________________
眼部检查 右眼(主视眼) 右眼(主视眼)
裸眼视力 远 近 远 近
眼 压 mmHg mmHg
电脑验光
综合验光
片上验光(-3.00)
角膜曲率 K1______ @ ______ K1______ @ ______
K2 ______ @ ______ K2 ______ @ ______
眼 睑 正常 上/下 睑倒睫 内/外翻 正常 上/下 睑倒睫 内/外翻
结 膜 正常 充血 滤泡 乳头 正常 充血 滤泡 乳头
角 膜 直径 mm 透明 翳 直径 mm 透明 翳
瞳 孔 直径 mm 对光反应 直径 mm 对光反应
眼 底 C/D= 网膜 黄斑反应 C/D= 网膜 黄斑反应 裂隙灯定位
评估 移动度
荧光图
浙公网安备 33021202002483