甘肃省医师执业注册健康体检
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
[最新]
甘肃省医师执业注册健康体检表
姓 名 性别 出生日期 近期
二寸免冠 身份证号 正面半身
彩色照片 工作单位 (加盖体验
医院公章) 出 生 地 民族 婚否 既往病史
家 庭 史
医师意见: 裸眼视力
左 右 矫正视力 眼 眼 疾
签名:
色 觉
医师意见: 听 力
左 右 耳 疾 耳
鼻及鼻窦
鼻
嗅 觉 喉 咽
签名:
喉
粘 膜 医师意见: 口 牙及牙龈 腔 签名: 舌
医师意见: 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg
发育及营养 内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾 科 腹部包块 签名:
其 他
身 高 厘米 体 重 千克 医师意见: 外 皮 肤 淋巴结
头、颈 甲状腺
脊 柱 四 肢
肛 门 生殖器 科 签名:
其 他
胸 透 医师签名: 辅 心电图 医师签名: 助
肝功能 检验师签名: 检
查 乙肝两对半 检验师签名: 结
血常规 血型 检验师签名: 果
尿常规 检验师签名:
结果:(请在以下项目号前打“?”表示选定该项体检结果)
?健康或正常 ?一般或较弱 ?有慢性病
?传染病传染期 ?精神病发病期 ?身体残疾
体 说明:一、如选择上述结果?,请继续在下列符合的项目上用“?”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 检 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他: 结 二、如选择上述结果???之一者,请具体说明:
果
体检医院盖章
医师签名: 体检日期: 年 月 日
填报日期: 年 月 日
执
业 机
构 执业机构盖章 意
见 负责人签名: 填报日期: 年 月 日