附表1
药品广告审查表
药品名称：
通用名称
（商品名称）
广告类别：视 声 文 .
药品分类：处方药 非处方药 .
申 请 人
代 办 人（盖章）
审查机关
填 表 说 明
1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。
申 请 人
法 定
代表人
地 址
邮政编码
电 话
E - mail
传 真
代 办 人
法 定
代表人
地 址
邮政编码
电 话
E – mail
传 真
具体经办人
经 办 人
联系电话
药品通用名称
药品商品名称
生产批准文号
广告类别
（视、声、文）
广告时长
（视、声）
秒
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
发布媒介
序号
证明文件
目录
工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录
（证明文件附后）
1
.
申请人营业执照
2
.
药品生产许可证
3
.
药品经营许可证
4
.
药品注册批件
5
.
批准的药品说明
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
6
.
实际使用的药品说明书
7
.
实际使用的药品标签
8
.
药品生产企业委托书 (药品经营企业作为申请人时)
9
.
进口药品注册证
10
.
医药产品注册证
11
.
药品商品名称批准文件
12
.
非处方药品审核登记证书
13
.
商标注册证
14
.
专利证明文件
15
.
法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
备注：
1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；
2、在第15项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。
广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）
审查
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
：
审查机关签章：
日期：
广告批准文号
药广审（ ）第 号
有效期至
年 月 日
浙公网安备 33021202002483