静乐县中医院住院病历
住院号 ：1402200350001
病案号 ：2014022000001
科别 名老中医科 病房 002 床号 105
过敏史： 未发现
姓名:刘林花
性别：女
年龄：66
籍贯：山西省静乐县神裕沟村
职业：农民
婚配：已婚
民族：汉
入院日期：2014-2-20
现在住址：静乐县神裕沟村
邮政编码：035100
病史采集日期：2014-2-20
联系人姓名：刘林花 与患者关系:本人
病史叙述者：患者本人
联系人住址：静乐县神裕沟村 电话：150********
可靠程度：可靠
主诉：高热、寒战、腰疼伴恶心5天。
现病史：患者无明显诱因出现高热T：39℃，寒战、恶心、不思饮食伴腰疼。患者起病以来精神疲倦，平素失眠，小便有烧灼感，大便正常。在家服药并输液（用药不祥），效果不佳，去县医院就诊，化验尿常规异常，医生嘱上级医院诊治，遂收住我院 。
既往史：平素胃口不好，否认糖尿病、肾病、结核等病史。
个人史：原籍出生、长大。无疫区生活史。
过敏史：无食物过敏史，无外伤、手术史，诺氟沙星、三金片过敏史。
婚育史： 已婚，顺产三胎。
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 38℃ P 82次/分 R 18次/分 BP 120/70mmhg
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，
表
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情正常。
望色：正常面容，色泽无异常。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，无咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：沉微数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，无咽充血，双侧扁桃体无肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按，左上腹部压痛。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：右肾区叩击痛。
膀胱：膀胱及输尿管有压痛点。
二阴未查。
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
实验室检查
血糖、血脂、肝肾功能正常。血常规: WBC 6.7x109/l LY5.1% l GR%93.6%
尿常规： 潜血1+ 白细胞- 尿蛋白-
超声示：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。 心电图：窦性心律。
入院诊断：急性肾盂肾炎、慢性胃炎
住院医师：
浙公网安备 33021202002483