附件1
严重精神障碍患者发病报告卡 卡片编号:
患者信息完整性:1完整 2不完整
患者姓名: (联系人姓名: 电话: ) 性别:1男 2女
身份证号码: 出生日期: 年 月 日
户籍地: 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗)
乡(镇、街道) 村(居委会) (详至门牌号) 现住址: 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗)
乡(镇、街道) 村(居委会) (详至门牌号) 职业:
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 初次发病时间: 年 月 日
送诊主体(可多选):1 家属 2 所在机构 3 公安机关 4 患者本人 5 其他 确诊医院: 确诊日期: 年 月 日 疾病名称: ICD-10编码: 本次入院原因:1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险 填卡医师: 填卡日期: 年 月 日 报告单位及科室: 联系电话:
填
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
说明:
1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法(试行)》的规定，该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。
2.卡片编号:由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.患者信息完整性:根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。
4.初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间。
- 1 -
附件2
严重精神障碍患者出院信息单 卡片编号:
患者姓名 性 别 1男 2女 出生日期 年 月 日 身份证号
联系人姓名 联系电话 民族
省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 户籍地 县(市区、旗) 乡(镇、街道)
村(居委会) (详至门牌号)
省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 现住址 县(市区、旗) 乡(镇、街道)
村(居委会) (详至门牌号) 初次发病时间 年 月 日
入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 既往治
疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神科 次(含此次住院) 病案号 门诊: 住院: 出院诊断 确诊日期 年 月 日
药物1: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 住院用药 药物2: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg
药物3: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 住院疗效 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重
下一步治疗方案及康复建议:
药物1: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg
药物2: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 药物治疗
药物3: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
其他注意事项
经治医师(签字): 联系电话: 医院名称: 签字日期: 年 月 日
- 2 -
填表说明:
1. 根据《严重精神障碍发病报告管理办法(试行)》的规定，填写《严重精神障碍患者发病报告卡》的患者出院时由责任报告单位填写此表。同一患者如有多次出院，仅第一次出院填报并录入信息系统。
2. 卡片编号:与该患者《严重精神障碍患者发病报告卡》的卡片编号一致。
3. 初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间。
4. 既往治疗情况:根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
6. 其他注意事项:如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。
- 3 -
浙公网安备 33021202002483