干细胞移植受者巨细胞病毒CMV及腺病毒感染诊断和治疗的新进展PPT33

干细胞移植受者巨细胞病毒（CMV）及腺病毒感染诊断和治疗的新进展MichaelBoeckh,M.D.FredHutchinsonCancerResearchCenterUniversityofWashingtonSeattle,WA,USA上午好。我是华盛顿州西雅图市华盛顿大学FredHutchinson癌症研究中心的MichaelBoeckh医师。我将要谈干细胞移植的受者中CMV和腺病毒感染的诊断和处理中新的进展。CMV的诊断：我们已走了很长的道路…..在过去的20年中，在CMV感染的诊断中已经有了一些大的进展。当前，快速抗原检测和定量的DNA检测和RNA检测方法，都是对CMV进行检测的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的敏感检测方法。CMV的诊断检测方法评估标准 敏感性、特异性、预测值 在高危患者中敏感性很重要 检测方法的变异性 什么是病毒负荷的“真正”增高或降低? 临床实践中的作用 至首次检测时间(纵向评估) 先行性治疗当评估新的定量检测方法时，不仅仅应该看检测方法的敏感性和特异性，检测的阳性和阴性预测值也很重要。PCR可能是具有最高敏感性的方法。在大多数临床情况下并不需要这种高敏感性。然而，对于高度免疫抑制患者，如同种异体移植受者与不相关或HLA错配供者和急性移植物抗宿主病（GVHD）患者，增加检测方法的敏感性很重要。在这些患者中，体内CMV负荷量增加一倍的时间如此短暂，以致高敏感性检测方法可允许较早进行先行性治疗。在所有其他情况下，pp65抗原血症检测、RNA和定量PCR检测的效果都不错。当利用检测方法的定量性质时，检测方法的变异性是重要的。对于大多数检测，当病毒负荷量只发生0.5个常用对数或3倍或4倍之差，在临床上就有重要意义。最后，当评估临床作用时，至临床疾病发作的检测时间很重要。最理想的情况是，人们能够看到先行性治疗策略所起的作用。但是，这通常不可行。因此，就不得不在纵向评估后做出决定。CMV的诊断有哪些新方法? 超灵敏的血浆DNAPCR Kaiseretal.JCM2003 Boeckhetal.JCM2004 等价于DNAPCR的mRNA检测 IEmRNAGernaetal.Blood2003 Pp67mRNAHebartetal.EBMT2004在过去的1至2年，诊断学中出现了两个新进展。首先，有人开发出了超灵敏的血浆定量PCR检测法，并且目前其性能与以细胞为基础的检测相等。其次，已在随机试验中验证了mRNA检测的有效性。CMV的诊断小结 在高度免疫抑制的患者中，由于病毒负荷的快速增加，检测方法的敏感性很重要 引物的选择、样本的量和DNA提取方法是敏感性的重要决定因素 对于血浆检测，可以优化PCR方法，以取得与细胞检测相似的敏感性。CMV的诊断概括来说，在高度免疫抑制的患者中由于病毒负荷的快速增高，检测的敏感性很重要；引物的选择、样本的量和DNA提取方法是敏感性的重要决定因素；以及对于血浆检测，PCR方法可以优化，从而取得与细胞检测相似的敏感性。先行性治疗诊断学检测 抗病毒药物(如PCR)高危情况(如GvHD,类固醇)0100天有效性:CMV疾病发病率为0%~5%在干细胞移植受者中，先行性治疗已成为最常用的治疗措施。在该治疗措施中，当病毒学标志物为阳性时，给予抗病毒药物如更昔洛韦或膦甲酸治疗。该治疗措施很成功，疾病发生率在最初100天为0%~5%，较以前的发病率(约30%)明显下降。CMV受者的血清学情况在先行性治疗中对死亡率的影响研究 N%TCD%MUD 疾病 死亡率 Broers(2000) 115 95 0 混合性 是 McGlave(2000) 1423 23 100 CML 是Craddock(2001) 106 100 4 CML 是Cornelissen(2001) 127 26 100 混合性 是Kollman (2001) 6978 26 100 混合性 是Castro(2002) 510 24 100 MDS 是Meijer(2002) 253 混合性 MR 205 100 0 混合性 否 MUD 48 100 100 混合性 是Nichols(2002) 1750 混合性 MR 753 0 0 混合性 否 MUD/MMR 997 0 100 混合性 是然而，尽管治疗成功，当与血清阴性受者及阴性的供者相比较时，最近的分析研究显示CMV血清阳性受者的死亡率仍在增加。这些研究中有些研究的样本量很大，它们是致力于多变量统计学模式的。CMV受者的血清学情况在先行性治疗中对死亡率的影响研究 N%TCD%MUD 　疾病 　　死亡率 Broers(2000) 115 95 0 　混合性　　　是 McGlave(2000) 1423 23 100 　CML 　　　是Craddock(2001) 106 100 4 　CML 　　　是Cornelissen(2001) 127 26 100 　混合性　　　是Kollman (2001) 6978 26 100 　混合性　　　是Castro(2002) 510 24 100 　MDS 　　　是Meijer(2002) 253 　混合性 MR 205 100 0 　混合性　　　否 MUD 48 100 100 　混合性　　　是Nichols(2002) 1750 　混合性 MR 753 0 0 　混合性　　　否 MUD/MMR 997 0 100 　混合性　　　是其中的大部分研究在高危患者，即接受T细胞去除和不相关供者的患者中进行。CMV受者的血清学情况在匹配-相关移植中未检测到对死亡率有影响研究 N%TCD%MUD 　疾病 　　　死亡率 Broers(2000) 115 95 0 　混合性 是 McGlave(2000) 1423 23 100 　CML 是Craddock(2001) 106 100 100 　CML 是Cornelissen(2001) 127 26 100 　混合性 是Kollman (2001) 6978 26 100 　混合性 是Castro(2002) 510 24 100 　MDS 是Meijer(2002) MR 205 100 0 　混合性 否 MUD 48 100 100 　混合性 是Nichols(2002) 1750 　混合性 是 MR 753 0 0 　混合性 否 MUD/MMR 997 0 100 　混合性 是但是，在研究中单独观察了HLA匹配相关供者移植，血清阳性受者和血清阴性受者分别接受血清阴性供者移植物，两组间未检测到死亡率的差异。高危CMV血清学阳性和D+/R-SCT受者存在的生存劣势时间生存率%D-/R-R+或D+Boeckh&Nichols,Blood2004因此，在这个 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中显示仍然存在差异，尽管进行先行性治疗，在高危情况下，CMV血清阳性受者与血清阴性受者相比，同样接受血清阴性供体的移植，但转归一直较差。在先行性治疗中CMV血清学阳性情况直接作用CMV疾病-早期突发疾病-晚期发作疾病-抗病毒抵抗间接作用GvHD(特别是TCD)其他感染-细菌-真菌-其他病毒药物的毒性作用更昔洛韦: 中性粒细胞减少 细菌感染-真菌感染膦甲酸: 肾功能衰竭西多福韦: 肾功能衰竭 中性粒细胞减少Boeckh&Nichols,Blood2004那么这个现象的原因是什么？有3种可能的原因可解释这种疗效。首先，这是由于CMV的直接作用，包括早期突发疾病、晚期发病的CMV疾病和有些病例发生耐药的CMV疾病。第二，预后差可能由于CMV的间接作用，包括非感染性并发症和GvHD（特别是TCD患者）以及细菌和真菌感染。最后，观察到的作用可能是由于药物毒性的后果，如继发于更昔洛韦相关的中性粒细胞减少和继发于膦甲酸和西多福韦治疗的肾毒性。强化预防措施目前的选择 过继性免疫治疗 问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 : 技术上的可能性 缺乏合适的供体 细胞对高剂量类固醇不耐受 伐昔洛韦 问题: 药物负担 对高危患者有中度疗效(Blood99:3050;2002) 更昔洛韦/VGCV+早期GCSF或膦甲酸+强化抗真菌治疗策略 问题: 未确定应用GCSF是否有助于长期应用更昔洛韦 BMT后GCSF的安全性(JCO2004) 监测要求 花费应采取何种措施来改善当前的治疗策略？首先让我们回顾一下我们当前的策略。过继免疫治疗在最近几年已比较可行，但仍然仅在一些特定的医疗中心采用。有关该策略的问题是供体的来源（因为需要血清学阳性供体）以及植入的细胞在高剂量类固醇情况下不能生存。第二个选择是应用伐昔洛韦。这一策略已在一项大的随机试验中得到证实在减少CMV感染中是有效的。但是药片太多的负担仍然是个问题，以及有人证实该治疗措施对高危患者(即最需要治疗的病人)只有中度的疗效。第三，我们能够改善当前的以更昔洛韦和膦甲酸为主的策略。可以想象，强化的策略即更昔洛韦和/或伐昔洛韦预防加早期先行性治疗中应用GCSF，或膦甲酸+强化抗真菌治疗策略。这种策略存在的问题是：在HCT受者中尚未确定应用GCSF是否有助于长期应用更昔洛韦，以及监测要求和相关花费问题。CMV的预防新策略 抗病毒药物 Maribavir(作用靶点:UL97) 非核苷抑制剂(DNA成熟期:Teminase) 脂质化西多福韦 疫苗接种策略 供体 供体和受者将来会采用新的抗CMV药物或CMV疫苗策略，目前有几种化合物正在研究过程中。由ViroPharma公司研制的新药maribavir的作用靶点为CMV的UL97，该药正在HCT受者中研究使用。另一类化合物由拜耳公司研制，目前正在临床前开发阶段，作用环节是CMV的DNA成熟期。同时正在研究中的还有口服脂质化合物西多福韦，该药在动物研究中似乎肾毒性更低。疫苗接种策略也正在研究中。目前一种新型的DNA疫苗正在正常志愿者中进行研究。已经计划在较近的将来验证供者以及供者和受者联合的疫苗接种策略。CMV小结 诊断学 血浆PCR检测效果增加 在PCR和抗原检测之外，也可选择mRNA检测 高危CMV血清阳性受者可能需要强化预防策略总之，最近CMV诊断学进展包括超灵敏血浆PCR检测，其敏感度为每毫升25个拷贝，以及在先行性预防策略中证实有效的mRNA检测系统。有关治疗方面，最近的资料显示：接受先行性治疗的高危CMV血清阳性同种异体移植受者有持续生存方面的劣势，需要强化预防策略。腺病毒概述 DNA病毒 51种血清型 HCT的危险因素 低龄 T细胞去除 GVHD 第二次移植 发生率增加现在我转过来谈腺病毒感染。腺病毒是一种DNA病毒，有6个亚属A-F和51个血清型。在干细胞移植受者中腺病毒感染的危险因素包括：低龄、T细胞去除、GVHD和第二次移植。几项最新的研究显示腺病毒感染在增加。腺病毒疾病 肺炎 肝炎 胃肠道疾病 出血性膀胱炎 脑炎 肾炎临床上，腺病毒能够引起肺炎、肝炎、胃肠道疾病、出血性膀胱炎、脑炎、肾炎和播散性疾病。腺病毒疾病发生率 T细胞富集 1%~3% T细胞去除 15%~25%腺病毒感染的发病率在T细胞去除后显著增加，疾病发生率波动于15%~25%之间。在HCT中的腺病毒T细胞富集受者中的发生率Brunoetal.BBMT2003移植年数ADV疾病发生率(%)这张幻灯片显示在我们的研究中心(FHCRC)没有去除T细胞的干细胞移植患者ADV疾病年发病率，该发病率为1%~3%，并且在过去的15~20年间没有发生显著的变化。腺病毒更昔洛韦的疗效：中度降低感染Brunoetal.BBMT2003异基因移植年龄†移植年数‡移植首次第二次GVHD§分级0-І分级II-IV应用更昔洛韦#CMV+接受更昔洛韦CMV-CMV+不接受更昔洛韦危险比P值95%CI0.850.76-0.94.0011.271.14-1.42　　　　<.00011––2.341.26-4.36.0071––1.491.05-2.11.031––1.821.2-2.11.0053.392.08-5.52<.0001对相同队列的危险因素分析显示了低龄、较近期移植、第二次移植和GVHD的重要性。有趣的是，我们发现接受更昔洛韦进行CMV预防治疗的患者感染率中度降低。HCT中的腺病毒降低毒性的预处理方案Avivietal.BBMT2004发生率淋巴细胞减少的作用腺病毒疾病的累积发生率移植后天数腺病毒-死亡无IST持续IST绝对淋巴细胞计数ADV疾病在降低治疗方案强度时也可发生，由于这些方案包括T细胞去除，疾病发生率仍然高。如右侧图所示，在这项由Avivi及其合作者进行的研究中淋巴细胞减少是一项重要的危险因素。HCT中的腺病毒降低毒性的预处理方案Avivietal.BBMT2004移植后天数无复发死亡率ADV疾病无ADV疾病Logrankp=0.007在本研究中腺病毒相关的死亡率也很高。HCT后的腺病毒诊断样本 鼻咽冲洗加喉拭子 鼻咽和喉拭子 BAL 活检 血象检测方法 培养 Shellvial培养 DFA PCR诊断学上，在多种临床标本中可检测到ADV。传统的方法包括病毒培养、快速壳瓶培养、直接荧光检测(DFA)，还有最近采用的PCR，在很多中心已经成为标准方法。HCT后的腺病毒诊断样本 鼻咽冲洗加喉拭子 鼻咽和喉拭子 BAL 活检 血象检测方法 培养 Shellvial培养 DFA PCR应用PCR检测病毒血症有最新进展，看来也有临床意义。HCT中的腺病毒疾病病毒血症的意义Lionetal.Blood2003总体发生率血PCR+生存情况血PCR检测阳性其他阳性点ADV阴性奥地利的Lion及其同事进行的这项研究验证了定量PCR检测方法，此方法覆盖了具有发生ADV疾病高危因素儿科患者的所有ADV亚属。如中间图所示，血中ADV的检测与其后的疾病以及如右侧图所示，与死亡率相关。腺病毒疾病DNA负荷要比无症状排病毒病例高N=15132421P=0.0007P=0.03P=0.2P=0.07Boeckhetal.,unpublishedChart2 13854345 154067.5 3959563.5 30275.5 32384743 0(copies/ul)最大病毒负荷中值summary N(total) N(with+PCR) PropPCRpos Medianmaxviralload mediandays1stdetectiontoDx min max Mann-Whitney Disseminated 15 13 0.87 1.39E+07 15 -3 72 0.000707063 Eye 1 1 1.00 1.54E+05 4 4 4 na GI 3 2 0.67 3.96E+06 22.5 19 26 0.0663558939 IP 2 2 1.00 3.03E+04 5.5 3 8 0.2068875522 Neph 4 4 1.00 3.24E+07 15 2 68 0.0278539394 Shed 21 4 0.19 0.00E+00 Alldisease 25 22 0.88 5.36E+06 0.0004448889 median Disseminated eye GI IP Neph Shed Alldisease 1.39E+07 3.96E+06 3.03E+04 3.24E+07 1.00E+00 5.36E+06 MEDIAN 6.76E+08 6.76E+08 8.81E+06 8.81E+06 4.39E+07 4.39E+07 1.25E+06 1.25E+06 1.03E+09 1.03E+09 3.75E+07 3.75E+07 1.39E+07 1.39E+07 1.32E+03 1.32E+03 2.39E+07 2.39E+07 2.05E+05 2.05E+05 1.22E+08 1.22E+08 8.84E+06 8.84E+06 1.50E+08 1.50E+08 2.56E+06 1.54E+05 5.36E+06 2.56E+06 9.65E+05 5.36E+06 3.03E+04 9.65E+05 1.05E+09 3.03E+04 3.53E+06 1.05E+09 6.12E+07 3.53E+06 1.54E+05 6.12E+07 2.80E+07 3.75E+07 8.50E+07 1.74E+08summary 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0N=15132421copies/ulAdenovirus:MaximumDetectedViralLoadbargraphs 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0N=2125copies/ulAdenovirus:MaximumDetectedViralLoadTtests Disseminated eye GI IP Neph Shed Alldisease 13854345 1.54E+05 3959563.5 30275.5 32384743 0 5359076 MedianTtests 0 0 0 0 0 0(copies/ul)Maximumviralloaddata 0 0(copies/ul)Maximumviralloadworksheet Disseminated eye GI IP Neph Shed Alldisease 0.064 0.113 0.056 0.191 0.038 ttestsareone-tailedunequalvariance 0.129 0.225 0.112 0.382 0.077 Disseminated eye GI IP Neph Shed Alldisease 6.76E+08 1.54E+05 2.56E+06 9.65E+05 0.00E+00 2.80E+07 6.76E+08 8.81E+06 5.36E+06 3.03E+04 1.05E+09 3.75E+07 8.81E+06 4.39E+07 0.00E+00 3.53E+06 8.50E+07 4.39E+07 1.25E+06 6.12E+07 1.74E+08 1.25E+06 0.00E+00 0.00E+00 0.00E+00 1.03E+09 0.00E+00 1.03E+09 3.75E+07 0.00E+00 3.75E+07 1.39E+07 0.00E+00 1.39E+07 1.32E+03 0.00E+00 1.32E+03 2.39E+07 0.00E+00 2.39E+07 2.05E+05 0.00E+00 2.05E+05 1.22E+08 0.00E+00 1.22E+08 8.84E+06 0.00E+00 8.84E+06 1.50E+08 0.00E+00 1.50E+08 0.00E+00 0.00E+00 0.00E+00 0.00E+00 1.54E+05 0.00E+00 2.56E+06 0.00E+00 5.36E+06 0.00E+00 9.65E+05 0.00E+00 3.03E+04 0.00E+00 0.00E+00 0.00E+00 1.05E+09 3.53E+06 6.12E+07N=15132421N=2125originaldata UPN cohort maxviralload(copies/ul) daysdetectiontodisease >1weekbetweensamples #daysbetweenclosestPCRand+Bx Comments 840 Disseminated 6.76E+08 10 N 2 1358 Disseminated 8.81E+06 72 N 3 posagain17daysbeforeDx 1405 Disseminated 4.39E+07 39 Y 3 1588 Disseminated 1.25E+06 10 Y 7 2564 Disseminated 0.00E+00 na Y 395 3185 Disseminated 1.03E+09 22 Y 8 3329 Disseminated 3.75E+07 26 Y 5 3416 Disseminated 1.39E+07 15 Y 1 3620 Disseminated 1.32E+03 12 Y 28 4076 Disseminated 2.39E+07 -3 Y 1 4340 Disseminated 2.05E+05 9 Y 9 4391 Disseminated 1.22E+08 48 Y 6 8105 Disseminated 8.84E+06 8 N 1 8384 Disseminated 1.50E+08 15 Y 1 8724 Disseminated 0.00E+00 na Y 14 4507 eye 1.54E+05 4 Y 4 1571 GI 2.56E+06 3 N 3 8748 GI 5.36E+06 8 N 1 1624 IP 9.65E+05 26 Y 4 3737 IP 3.03E+04 19 N 5 1392 IP 0.00E+00 na Y na 1463 Neph 0.00E+00 68 Y 19 onlyPCR+>1MobeforeDx 1587 Neph 1.05E+09 19 Y 2 3154 Neph 3.53E+06 11 Y 4 6329 Neph 6.12E+07 2 Y 2 5.36E+06 1757 Shed 2.80E+07 na Y na 3846 Shed 3.75E+07 na Y na 2786 Shed 8.50E+07 na Y na 1850 Shed 1.74E+08 na Y na 1230 Shed 0.00E+00 na Y na 1406 Shed 0.00E+00 na Y na 1591 Shed 0.00E+00 na Y na 1601 Shed 0.00E+00 na N na 1705 Shed 0.00E+00 na Y na 1853 Shed 0.00E+00 na Y na 1893 Shed 0.00E+00 na Y na 1926 Shed 0.00E+00 na Y na 1979 Shed 0.00E+00 na Y na 2614 Shed 0.00E+00 na Y na 2831 Shed 0.00E+00 na Y na 4628 Shed 0.00E+00 na Y na 4716 Shed 0.00E+00 na Y na 5666 Shed 0.00E+00 na Y na 6924 Shed 0.00E+00 na Y na 7715 Shed 0.00E+00 na Y na 9388 Shed 0.00E+00 na Y nadatatable UPN PatID DateTX DayspostTx ViralIsoDate SampleType Tests PCRB,CorE PCRAorF Site DateDeath DateLast DaysSur UPN cohort maxviralload(copies/ul) PCRpos(Y/N) daysdetectiontodisease >1weekbetweensamples #daysbetweenclosestPCRand+Bx 2564 KM 11/15/85 2ndtx 8/29/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 Disseminated na N na Y 395 2564 KM 11/15/85 9/4/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 9/10/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 9/17/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 9/24/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 10/1/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 10/10/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 10/15/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 10/22/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 10/29/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 11/5/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 11/13/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 11/21/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 11/28/84 plasma PCR neg neg 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 43 12/28/85 biopsy culture+ biopsy kidney,NOS kidney,NOS 12/27/85 12/27/85 42 2564 KM 11/15/85 43 12/28/85 autopsy culture+ autopsy Lung,NOS Lung,NOS 12/27/85 12/27/85 42 12/27/85 died 3185 BR 3/4/86 2/24/86 plasma PCR neg 5/29/86 5/29/86 86 3185 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Plasma PCR neg neg 4/22/89 4/22/89 92 4716 CG 83 4/13/89 unknown culture+ unknown 4/22/89 4/22/89 92 4716 CG 4-14-892ndTX 4/17/89 Plasma PCR neg neg 4/22/89 4/22/89 92 4716 CG 4-14-892ndTX 4 4/18/89 fluid culture+ urine 4/22/89 4/22/89 8 4716 CG 4/22/89 died 4/22/89 4/22/89 8 3737 DD 1stTx3-22-89 3/6/89 Plasma PCR neg neg 5/11/91 5/11/91 3737 IP 30275.5 Y 19 N 5 3737 DD 3/13/89 Plasma PCR neg neg 5/11/91 5/11/91 3737 DD 3/20/89 Plasma PCR neg neg 5/11/91 5/11/91 3737 DD 5 3/27/89 fluid culture+ urine 5/11/91 5/11/91 3737 DD 3/27/89 Plasma PCR neg neg 5/11/91 5/11/91 780 3737 DD 4/3/89 Plasma PCR neg