[业务]医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理~健全病案质量管理体系~不断提高医务人员的业务水平~结合我院现状就病案管理作出如下规定:
一、病案质量管理实施全程监控
,一,、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下~医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
,二,、病案质量评价小组、质控小组
1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组~名单如下:
韩进军 郭明山 刘永涛 郭文涛 吕静
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组
成。
,三,、实行“病案质量三级
管理制度
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”
一级管理:各临床科室质控医师,主治医师以上职称,认真检查每份出院病历~对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查~检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控~应认真记录检查内容。
二级管理:医务办、护理部及病案室负责检查出院病历~及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理:医务办负责定期组织病案质量检查~对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价~及时归纳、总结病历质量中存在的问
题
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和不足~提出改进措施~并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
,一,住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历~住院医师要审查签字~并做必要的补充修改~住院医师另写住院记录,入院志,。住院医师书写的病历~主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及
会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院~应写再次入院病历。
5、病人入院后~必须于24小时内进行拟诊分析~提出诊疗措施~记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成,抢救急危病人~应在抢救结束后6小时内完成,。内容必须包括:病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗
计划
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及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录:主治医师,或科主任,首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定~一般每周2次。副主任医师,或业务副院长,查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次~一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次~重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载~主治医师应有计划地进行检查~提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论~应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结~均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员~经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录~主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录:住院过程中一般不得少于三次~第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通~第二次为病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时~第三次为出院时。如遇特殊情况~应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写~科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外~应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写~主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
,二,门诊病历质量要求
1、一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄,周岁,、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
,1,主诉:主要症状+症状,部位,+时间,
,2,病史:现病史重点突出,包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史,;
,3,体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征,
,4,其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录,
,5,诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议,
,6,处理:应正确及时。
,7,对实施抢救的急诊病人~抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者~要记录参加抢救人员姓名、职称和职务~死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上~必要时病历交病案室保存。
,8,凡门诊实行的小手术,包括人工流产,病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历
,1,要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应~不可用“病情同前”字样描述,
,2,体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现,
,3,补充的实验室检查和特殊检查,
,4,三次不能确诊应请上级医师会诊~并写明会诊意见、日期~并签名。
4、医师签名:应签全名、并写明技术职称~字迹清楚。
注:凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩
细则
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,一,、评审
标准
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1、严格执行2010版《安徽省病历书写规范》及评分
标准。
2、实施病历质量单项否决~一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况~可定为丙级病历。(见附件一)。
,二,、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者~每份病历扣科室10元~每漏项一处、扣责任医师2元~每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份~均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象~奖励门诊医师2元~每50份达标~奖励科主任5元。
,三,、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印的一律打印~不能打印的、填写项目要齐全无误~漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签~违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单~否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔~需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
,四,、住院病历检查及奖惩规定
医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份~将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历~每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责~转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
,五,、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为20,~终末病历40份以下的科室抽5,10 份,其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查,。各科室甲级病案率达90%以上~不达标的科室~将考核结果纳入科主任、科室考评~并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者~每处扣住院医师2元,对刀刮、涂改者~每处扣住院医师20元,每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的,指大病历,、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录,小病历,、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者~每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历~每份扣相关科室300元~乙级病历每份扣相关科室100元。
当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。
六、优秀病案评展规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序:每月病案质量评审小组评出前5名优秀
病案~一年共累计60份~再经院病案管理委员会最终出10份~进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准,见附件二,。
3、奖励:展评优秀病历10份~分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元~依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、医务办及护理部检查后~对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室~逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历~对不合格病历~病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历~发现缺页及未质量评审的病历~每份扣病案管理人员2元~各科室出院病历送病案室前必须码好大页,病案员按大页核对,~否则每份扣科室10元、质检护士2元。
5、丢失病历每份扣相关责任人50元~扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数~入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符~所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定
1、首页科主任签字栏:必须由科主任或科副主任审签~其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项~身份证号要如实填写~患者实在不能提供的要写明原因~邮编不能提供的,写未提供~电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
注:从即日起病案质量管理按此规定执行。
附件一 病案质量单项否决内容 1、首页医疗信息未填写。
2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。 4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。
5、缺三级查房记录。
6、缺手术记录,为丙级病历,。
7、缺术前讨论,甲类、新开展、重大或致残手术~病程中要有讨论记录,及科主任或授权的上级医师签名确认。 8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10、缺死亡病例讨论。
11、缺危重、死亡前的抢救记录。 12、缺术前第一手术者查看病人的记录。 13、缺麻醉记录单。
14、产科无新生儿记录。
15、缺出院记录或死亡记录。
16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。 17、字迹潦草,包括签名,难以辨认三处以上,为丙级,。
18、不正确的涂改病历,刀刮、粘贴等,。 19、缺有创检查,治疗,协议签字书书或缺患者,或近亲属,签
名。
20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。 21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。
22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。 23、病历中摹仿或代替他人签字。 24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。
25、缺手术协议签字书或缺患者,近亲属,签名。
26、缺麻醉协议签字书或缺患者,近亲属,签名。
27、输血治疗患者缺患者,近亲属,签名的协议签字书。
附件二 优秀病案评审标准 1、病历书写字迹工整~签名规范。 2、病历首页填写完整、正确。
3、入院记录
(1)主诉简明完整可导致第一诊断。 (2)现病史与主诉紧密结合~能反映主要疾病的发展变化过程~有鉴别诊断资料~记录重点突出、层次清楚。 (3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。 (4)体格检查全面系统~阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细~专科检查记录完整。
,5,实验室检查、器械检查齐全。 ,6,入院3日内明确诊断~主要诊断无遗漏。
4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析~有详细的诊疗计划。
5、三级医师查房制度完善~查房内容能反映各级医师水平~副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。 6、教学查房记录规范、内容新颖~具有国内外新进展。
7、医患沟通记录完善。
8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。
9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查~输血治疗同意书签定~病程中要有输血,血型、成分、输血量,记录及输血后效果记录。
10、各类化验检查报告单齐全~粘贴整齐。
附件三 住院病历书写特别说明
1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。
2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历~包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。
3、表格式病历中没有的项目用“—”表示~不能空项。
4、所有“知情同意书”、“委托书”、 医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。
5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写,手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。
6、抢救危重患者未能及时书写病历~允许在抢救结束后6小时内补记有关病历~但要写明补记时间。
7、转出记录:应包括入院日期、转出日期~患者姓名、性别、年龄~病史摘要~入院诊断~治疗经过~目前情况~目前诊断~转科目的~提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示~不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。
8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。
9、表格病历填写不能有空项~应逐项填写详细~尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。