康复科(中风恢复后遗症期临床路径表)卫生部格式

肇庆市第一人民医院 脑出血后偏瘫康复临床路径表单（康复） 适用对象：第一诊断为脑出血后康复（ICD-10：Z50.111）；第二诊断为偏瘫（ICD-10：81.905） 患者姓名：          性别：     年龄：   门诊号：     住院号：        住院日期：   年 月  日    出院日期： 年  月  日  标准住院日   天 实际住院天数：     天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 诊 疗 工 作 □询问病史和体格检查 □阅读头部CT或MR □康复功能评定 □做成初步诊断 □向患者及家属告知病情，治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，预后判断，指导良肢位摆放 □开出长期、临时医嘱 □完成首次病程记录和住院病历 □主治医师查房 □明确诊断 □制定康复处方，告知相应的治疗师 □向患者及家属介绍病情变化、康复评估结果及康复治疗项目 □观察康复治疗情况，了解康复问题 □书写上级医师查房记录 □主任医师查房 □修正诊断 □分析检查化验结果并根据情况调整治疗用药，指导康复治疗 □观察康复治疗情况，了解康复问题 □书写上级医师查房记录 医 嘱 长期医嘱： □康复科一级/二级护理 □饮食医嘱 □控制高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等内科合并症药物 口酌情给予改善脑循环和营养/保护神经、促智等中西药物治疗 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： 必查： □血常规+血型、尿常规、粪便常规 □急诊生化、肝功、血脂 □胸片 □心电图 可查： □头颅CT或MR □颈、椎动脉彩超 □TCD □动态心电图 □心脏、腹部、泌尿系B超 长期医嘱： □康复科一级/二级护理 □饮食医嘱 □控制高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等内科合并症药物 口酌情给予改善脑循环和营养/保护神经、促智等中西药物治疗 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 长期医嘱： □康复科一级/二级护理 □饮食医嘱 □控制高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等内科合并症药物 口酌情给予改善脑循环和营养/保护神经、促智等中西药物治疗 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： □复查异常化验结果或相应干预 □必要时请其他科室会诊 治疗师工作 □了解患者病情，相关功能评估 □安排治疗训练时间 按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □及时向主管医生反应康复中存在的问题 护 理 工 作 护理 □进行入院护理，并记录 □指导患者留取血尿便标本 □挂防跌倒牌 □饮食、日常生活指导 □心理护理 □良肢位摆放 □执行相关医嘱 健康教育 □介绍病房环境、设施以及主管医生、责任护士 □告知患者的权利、业务，院内、科内 规章制度 食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度 ，安全教育 护理 □观察体温、脉搏、呼吸、血压 □指导患者留取血尿便标本 □指导患者良肢位摆放 □协助治疗师指导患者进行穿衣、进食、洗漱、转移等日常生活动作练习 □正确执行医嘱 □观察病情变化 健康教育 □了解患者心理反应，及时交流开导，使其配合治疗 护理 □观察体温、脉搏、呼吸、血压 □指导患者留取血尿便标本 □指导患者体位变换 □正确执行医嘱 □观察病情变化 健康教育 □讲解康复安全注意事项 病情 变异 记录 □○无 □○有，原因： 1． 2． □○无 □○有，原因： 1． 2． □○无 □○有，原因： 1． 2． 签名 主管护士签名： 时间： 主管护士签名：   主管医生签名： 时间： 主管医生签名： 时间： 主管护士签名： 时间： 治疗师签名                         日期 住院第4～7天 住院8～14天 住院15～30天 诊 疗 工 作 □观察血压、血糖等基础病治疗情况 □观察肌力、肌张力、ROM等变化 □观察康复治疗效果，了解康复问题 □主管医师、上级医师查房 □完成查房记录 □观察血压、血糖等基础病治疗情况 □观察康复治疗效果，了解康复问题 □主管医师、上级医师查房 □完成查房记录 □阶段小结 □康复评定 □重新制定康复处方 □主管医师、上级医师查房 □完成查房记录 医 嘱 长期医嘱： □一级/二级护理 □饮食医嘱 □基础疾病用药 □根据病情下达 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： □根据病情下达 长期医嘱： □一级/二级护理 □饮食医嘱 □基础疾病用药 □根据病情下达 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： □根据病情下达 长期医嘱： 长期医嘱： □一级/二级护理 □饮食医嘱 □基础疾病用药 □根据病情下达 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： □康复评定 □根据病情下达 康复治疗师工作 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □及时向主管医生反应康复中存在的问题 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □及时向主管医生反应康复中存在的问题 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □及时向主管医生反应康复中存在的问题 护 理 工 作 护理 □正确执行医嘱 □观察病情变化 □按护理常规进行基础康复护理操作 □与康复医师、治疗师配合督促、指导主动训练 健康教育 □用宣教手册为患者介绍有关脑卒中的知识 □饮食指导 □心理护理 护理 □正确执行医嘱 □观察病情变化 □按护理常规进行基础康复护理操作 □与康复医师、治疗师配合督促、指导主动训练 健康教育 □指导患者提高日常生活自理能力 护理 □正确执行医嘱 □观察病情变化 □按护理常规进行基础康复护理操作 □与康复医师、治疗师配合督促、指导主动训练 健康教育 □指导患者提高日常生活自理能力 病情 变异记录 □○无 □○有，原因： 1． 2． □○无 □○有，原因： 1． 2． □○无 □○有，原因： 1． 2． 签名 主管护士签名： 时间： 主管护士签名： 时间： 主管护士签名： 时间： 主管医生签名： 时间： 主管医生签名： 时间： 主管医生签名： 时间：               日期 住院第30～出院前1天 出院当天 诊 疗 工 作 □观察血压、血糖等基础病治疗情况 □观察康复治疗效果，了解康复问题 □主管医师、上级医师查房 □完成查房记录 □康复评定 □向患者及家属交待出院后康复方法，注意事项及复诊时间 □必要时建议患者前往下级医疗康复机构继续康复治疗 □完成出院记录 医 嘱 长期医嘱： □一级/二级护理 □饮食医嘱 □基础疾病用药 □根据病情下达 □物理因子治疗、相应的运动治疗、作业治疗、针灸治疗 临时医嘱： □根据病情下达 临时医嘱： □通知出院 □出院带药 康复治疗师工作 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □及时向主管医生反应康复中存在的问题 继续按康复处方进行： □一对一徒手运动功能训练，肢体功能训练，手功能训练，日常生活动作训练，破坏训练，作业治疗 □物理因子治疗 □针灸治疗 □康复评定。 护 理 工 作 护理 □正确执行医嘱 □观察病情变化 □按护理常规进行基础康复护理操作 □与康复医师、治疗师配合督促、指导主动训练 健康教育 □指导患者提高日常生活自理能力 护理 □正确执行医嘱 健康教育 l 出院带药服用指导，交待常见药物不良反应 l 特殊护理指导 l 告知复诊时间和地点，嘱其定期门诊复诊 病情 变异记录 □○无 □○有，原因： 1． 2． □○无 □○有，原因： 1． 2． 签名