工伤申请授权委托书
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工伤申请授权委托书xx人力资源和社会保障局:我单位职工 xx-x(身份证号:110xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x) 于xx-xx年xx月xx日因工作中意外受伤，现委托我单位职工 xx-x (身份证号:xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x;联系电话:xx-xxx-xxx-xxx-x)前往贵局办理工伤认定相关事宜。单位法人签字:受委托人签字:xx-xx 年 x x月 xx 日工伤申请授权委托书 xx-xx人力资源和社会保障局:关于 xx-xx_工伤认定一案，依照法律规定，特委托_xx-xx (性别_xx_，年龄_xx-x_，工作单位xx-xxx-xxx-xxx-xxx，住址xx-xxx-xxx-xxx，联系电话xx-xxx-xx)为我方的代理人。委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限):
1、提交工伤认定申请材料;
2、签收相关法律文书;
3、办理其他各项相关事宜。代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。委托人: (印章) 受委托人: (签名或盖章) 201X年X月X日工伤申请授权委托书 委托人: 身份证号:委托人因 工伤纠纷一案，特委托 为代理人。其在授权范围内的诉讼、非诉讼行为与我的行为具有同等效力。其代理权限为以下第( )项:
(一) 一般授权
(二) 特别授权:1 (代为提出工伤认定申请、撤销工伤认定申请; 2 (申请劳动仲裁;3 (进行调解(和解)、达成调解(和解)
协议
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; 4 (签收调解(和解)书;5 (领取调解(和解)赔偿款;
6、 除享有一般代理权外，还可以代理我方承认对方的诉讼请求、放弃或者变更我方的诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉以及法律规定的其他特别授权权限。7 (签收各种法律文书。委托人:受托人: 201X年X月X日附:地址:工伤申请授权委托书 委托人:性别:住址:联系电话:被委托人:性别:工作单位:联系电话:身份证号:委托事项: 本人 因 原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定书，特全权委托用人单位经办人 前来办理工伤认定相关
事宜和领取工伤认定决定书。委托期限:自委托之日起至上述事宜办结为止。受伤职工(签字): 用人单位(盖章): 201X年X月X日 201X年X月X日
浙公网安备 33021202002483