医疗机构申请变更登记注册书
准批文号: 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称: (盖章)
登记号码: 41 1
天 1 (代码)
法定代
表
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人: (章) (主要负责人)
申请日期: 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
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(一)申请变更登记事项
项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项
名 称
地 址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
合计: 合计:
固定 固定 注册资金
资金 资金 (资本)
流动 流动
资金 资金
诊疗科目
床位(牙椅)
备注
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(二)提交文件、文件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证
件
申请变更
登记理由
法定代表人
签字:
(主要负责人) 年 月 日
医疗机构地址:
电话: 邮编: 联系人:
上级主管
部门签署
意 见
年 月 日(公章)
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(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号:
受理
人员
意见
签字: 年 月 日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字: 年 月
日
?4?
(核对变更登记事项)
登记号:??????????????????
核 准 变 更 登 记 事 项 名称:
地址:
法定代表人(主要负责人):
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
签字: 年 月
意 见
日
主管领
签字: 年 月
导意见
日
局 长
核 批 签字: 年 月
日
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(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号(医疗机构代码)?????????????????? 核准日期
领证人签字 领证日期
联系地址 电 话
发证人签字 发证日期
登记文件、
证件、资料
档案管理
财务及档案管理制度档案管理制度培训安全生产档案管理制度人事档案管理制度人事档案管理制度范本
人员签字: 年 月 日 归档情况
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录人签字: 年 月
记 录
日
备 注