如何书写护理教案

如何书写护理教案 精品文档 如何书写护理教案 教 学 目 的: 1、掌握:医疗与护理文件记录的原则、病例的排列顺序，体温单、护 理记录单、护理病历的书写 2、熟悉:病案记录的意义、管理要求，医嘱单、病室报告的书写 教学重点和难点: 重点:病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 及注意事 项，护理记录单和护理病历的书写。 难点:医嘱的处理、护理记录单的书写。 教 学 方 法: 讲授法 授 课 内 容: [组织教学] 目视全体学生，宣布开始上课 [导入新课] 病人住院期间，有一些重要护理文件需要书写。它记录了疾病的发生、发展、诊断、治疗康复或死亡全过程。 [提出问题] 1、 2、 那记录这些到底有什么意义, 护理文件到底包括哪些, [新课讲授] 1 / 15 精品文档 第一节 概述 一、医疗与护理文件记录的意义 二、医疗与护理文件记录的原则 1、及时、准确、清晰、简要、完整 三、医疗与护理文件记录的保管 管理要求 病历排列顺序 第二节 医疗与护理文件记录的书写 一、体温单 1、眉栏填写 用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。 “入院日期”栏:用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 “住院日数”栏:以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。 “术后日数”栏:用红笔填写手术或分娩后日期，以手术的次日为术后第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止;如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写?-0，连续填写至14天为止。 2 / 15 精品文档 2、40~42?之间填写 填写内容:用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 填写方法:纵行填写，如“手术——九时十分”，其中破折号占两小格;如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。 手术不写具体手术名称。 3、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制 4、底栏填写 各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。 入量:用蓝笔记前一日24h的摄入总量。 大便次数:每日记录一次，用蓝笔记前一日的大便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“※” 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。 尿量:用蓝笔记前一日24h的总量，导尿后的尿量以“C”表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。 血压:用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。 体重:按公斤计算，用蓝笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。 3 / 15 精品文档 药物过敏:用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“”，并于每次添加体温单时转抄过来。 二、医嘱 医嘱的内容 医嘱的种类 1、长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱、特殊医嘱 医嘱的处理 三、护理记录单 一般病人护理记录 1(记录内容 包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 2(书写要求 一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。 择期手术前一日及其他手术当日应有记录。 二、三级护理的病人每周定期记录。 病情变化及护理措施和效果应随时记录。 危重病人护理记录 凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人，应做好特别临床护理记录以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。 4 / 15 精品文档 1(记录内容 记录主要内容为病人的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。 2(书写要求 眉栏各项用蓝笔填写。 白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。 首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、引流等情况。 及时准确地记录病人的病情动态、治疗、护理措施及效果，每次记录后应签全名。 各班交班前，应将病人的病情及出入液量，作简要小结，并签全名。24h出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填写在体温单相应栏内。 停止特别护理记录应有病情说明。 四、病室护理交班报告 1、 交班内容 2、 书写顺序 3、书写内容 问 题 思 考 1. 记录的原则是什么。 2. 什么是长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。 5 / 15 精品文档 3. 什么是长期备用医嘱、临时备用医嘱。 海 南 医 学 院 教 案 提 要 注:每次授课须用新教案;教研室于开课前检查，课完后统一上交。 讲稿 医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理;还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。仍然需要进行记录。 今天我们来详细的学习。 学习目标 能完整叙述记录的意义和原则 能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项 能正确绘制体温单 能正确说出病案的管理方法 能为病人准确写出完整的护理病历 根据卫生部《关于印发的通知》和《关于加强医院临床护理工作的通知》的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病 6 / 15 精品文档 重患者护理记录及护理日夜交接班报告。 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案 一、病案 是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。 住院病案包括: ? 医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。 ? 护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。 住院病案 ? 检验记录 是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。 ? 各种证明文件 有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。 门诊病案 包括:首项、副页、各种检查报告单 7 / 15 精品文档 二、记录的意义 沟通评估研究教学五)考核法律依据 三、记录的十字原则 及时不能拖延、提早和漏记 准确 内容必须真实、客观、无误 完整 眉栏、页码须首先填写 简要 内容应简洁、流畅、重点突出 清晰 按要求使用蓝、红钢笔填写 医疗与护理文件的管理 管理要求 医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为:体温单、医嘱单、特别护理单作为病例的一部分随病例放置，病人出院后送病案室长期保存，门/急诊15年。 病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 病历排列顺序 住院期间病历排列顺序 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录 8 / 15 精品文档 会诊记录 各种检验及检查报告单 护理记录单 住院病历首页 门急诊病历 出院后病历排列顺序 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 住院日数从入院后第一天开始写，直至出院 用填写??手术后日数，以手术次日为第一日，依次填写至14日为止，若在14日内第二次手术，则将第一次手术做为分母，第二次手术日作为分子填写 体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温曲线的绘制 用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用?表示，腋温用×表示，肛温用?表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红?表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。 2.脉搏曲线的绘制 脉搏用红?表示，两次脉搏之间用红直线相连。 如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈 9 / 15 精品文档 画于其外。 有脉搏短绌的病人，其心率用红 ?表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 3.呼吸曲线的绘制 呼吸用蓝?表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 如无自主呼吸而应用人工呼吸机，在体温单相应时间内顶格黑笔画◎。 底栏 用蓝钢笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压等内容。 项目栏:若已注明计量单位名称，只填数字，不必写明单位。 大便:失禁或假肛门者用*表示，灌肠用E表示;灌肠后排便一次，用1/E表示。大便次数:均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。 尿量:记前一日24h的总量。导尿则以C表示;如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，C做分母，尿量做分子。例如:24小时内保留尿量共1500ml，则表示为1500/C。 血压:以mmHg记录。新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每周测量1次，应及时记录。 出入量:记前一日24h的出入总量，分子为出量，分 10 / 15 精品文档 母为入量。 体重:新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内;每周测量一次。危重病人或不能下地活动者，应以平车表示。 药物过敏栏:填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。 二、医嘱单 医嘱的内容 医嘱的种类 长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。 临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。 医嘱的种类 3. 备用医嘱 分长期备用医嘱和临时备用医嘱。 长期备用医嘱 有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效;需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn。 临时备用医嘱 必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。 医嘱的处理 长期医嘱处理 11 / 15 精品文档 写在长期医嘱栏内，注明日期和时间。将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩，过医嘱的签分子，核对的签分母。 医嘱的处理 临时医嘱处理 写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签名。一般要求在10min内执行。 医嘱的处理 备用医嘱处理 长期备用医嘱 按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。 临时备用医嘱 12小时内有效。注销时由护士在医嘱后用红笔写??未用??;执行后按临时医嘱处理。 附件1: 关于教师授课教案、讲稿、电子教案等 的说明 一、教案的概念 教案是指教师针对不同层次、不同专业学生，为每一个知识点编制的教学 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，是教师教学经验的结晶、教学组织能力和教学思想的体现。教案也可以吸纳学生的意见和建议，以期更适合不同层次和专业学生的要求。 12 / 15 精品文档 因此，教案绝不是教材的拷贝，也不仅是教师讲授要点的简单罗列，更不是“电子教案”所能替代的。教案是授课教师教学思想、教学方法的重要体现，反映了教师的自身素质、教学水平、教学思路、教学经验。讲稿、电子教案是教材的摘录、讲授内容的介绍。 二、教案要求 1(教案的编制主要按课时进行，可以一个教学内容或一次课编制一个教案。 2(针对不同的专业及不同层次的学生，教案要有所区别。如，同一授课内容，如专 业不同，则授课内容的侧重点就不一样，要根据专业特点适当调整教学内容及重点;同一授课内容而授课层次不同，那么讲授内容的深度、广度也会有差别，不能一概而论。 3(教案书写必须以教务处统一格式进行。教案可含有必要的图、表、版书设计等。 4(承担实验、实习、课程设计、毕业设计等实践教学任务的教师，都应根据实际教学情况和教学内容，参考所提供的教案格式编写教案，以保证各个教学环节的教学质量。 5(提倡写出有自己风格、特点的教案。 三、教案内容 1(上次课与本次课程的衔接内容; 13 / 15 精品文档 2(本次授课内容:a(本次课的教学目的;b(讲授的内容纲要;c(重点、难点;d(采用的教学方法和实施步骤;e(各教学步骤的时间分配;f(板书设计及教具、图表、幻灯和录像、计算机、投影仪等教学手段的使用。是否达到了教学目标，具体措施和要求等。 任课教师应遵循专业培养 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 制订的培养目标，以教学大纲为依据，在熟悉教材、了解学生的基础上，结合教学实践经验，提前编写设计好每门课程每个章、节或主题的全部教学活动。 教案编写的步骤大致如下: 1(钻研教材和教学参考书; 2(确定本节课的教学目的，教学目的一般说应包含知识教学、能力发展、思想教育三个内容; 3(确定本节课的重点和难点; 4(根据教材内容，设计授课类型，应采用的教学方法和准备好教学资源; 5(设计一节课的教学全过程的程序及布置作业等。 四、教案和讲稿的区别 1(讲稿，它所承载的是知识信息。教案，所承载的是课堂教学的组织管理信息。 2(讲稿的思路形成，受教学过程的知识逻辑支配，而教案的思路形成，受教学过程的管理逻辑支配。 14 / 15 精品文档 3(讲稿与教案，二者是决定与被决定的关系。 4(在内容上，讲稿涉及的是知识性项目，教案涉及的是组织性项目。 5(在表现形式上，讲稿篇幅较长，教案篇幅较短。 五、关于电子教案、多媒体课件、网络课件 1(多媒体课件包括电子教案、CAI课件和网络课件和电教片等。 2(电子教案、CAI课件和网络课件等不能代替授课教案 15 / 15