种植手术同意书
口腔种植手术同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
拟定手术方案:
有关种植治疗的过程及修复方法已经有充分了解，并接受拟施行的治疗方案。在治疗过程中由于客观条件限制，治疗方案有可能进行相应改变。 种植手术在局麻下完成，术中和术后可能有轻微疼痛或不适，需要患者的配合和谅解。
种植手术的成功与植入区骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔或损伤邻近组织，或进入鼻腔、上颌窦、下颌神经管等，若出现上述情况，可能出现相应的并发症，有手术失败、种植体脱落的可能。
骨量不足行植骨(自体骨或人工骨)治疗时，可能因局部感染、排异反应等，造成植骨失败，甚至种植体脱落;植骨后可能因局部受压、移植骨的重建等原因引起植骨的吸收，植骨效果不佳。
术后可能因口腔卫生不良、牙龈炎、牙周炎;吸烟、酗酒或其他原因引起种植体松动脱落。
患者如实告之本人所患的系统性、器质性疾病，以免术中、术后发生与该疾病相关的并发症。
种植体植入后一年内，由于种植体本身或医疗方面的原因造成种植体脱落，患者所付费用不予退还，但是可以在原部位免费种植一次。
本中心在手术前后保留有摄影、积累医学资料及在专业杂志发表的权利，以利于医学科学的发展。
其他:
医生签名:
年月日
患者或其监护人对上述各项无异议，同意手术。
患者或监护人签名:
年月日
种植治疗同意书
1. 我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗
的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2. 医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术
后反应等，如:肿胀、疼痛、局部麻木(一时性或永久性)、牙齿损伤、颌
骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过
程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。 3. 当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采
取必要的措施。
4. 我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在手术中由于新
发现的问题而改变原来的种植
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
。
5. 医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。 6. 我同意医生在治疗过程中照相、录象及搜索各种资料，医生可以利用这些资
料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。
7. 我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确
刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
8. 我将负责地向医生
报告
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自己的健康状况，既往病史、家族史，如有隐瞒，愿
承担一切后果。
病人或家属签名(关系) 医生签名
年月日 年月日
浙公网安备 33021202002483