住院病历评分标准(新)20111031

住院病历评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 (新)20111031 四川省住院病历质量评分标准 (2011) 分基 本 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 值 项 目 1、基本项目填写完整准确。 1-1:首页空白 (单项否决:丙级病历)※ 2、门(急)诊诊断、出院 1-2:首页门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分 诊断、医院感染名称、病理诊断、 1-3:首页入院诊断填写错误或漏填 5分 损伤、中毒的外部原因、手术、 1-4:首页出院诊断填写错误、漏项 (单项否决:乙级病历)* 操作名称等需写全称，英文诊断 要有中英文对照。 病 1-5:首页主次诊断选择错误 3分 3、出院诊断确切、依据充 1-6:首页出院次要诊断中有重要遗漏 2分 分，主次排列有序。 1-7:首页出院诊断名称填写不全 2分/项 4、按照国际疾病分类标准案 1-8:诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)进行正确2分 进行正确分类。 10 5、入院时情况、出院情况分类 按要求填写。 首 1-9:首页诊断符合情况未按实际情况填写 1分 6、药物过敏、血型，HbsAg、 1-10:首页入或出院情况填写错误或遗漏 2分 HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、 1-11:有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 输血品种逐项认真填写。 页 1-12:药物过敏空白或填写有错误 2分 7、麻醉方式、切口愈合等 级按实际情况填写。 1-13:HBsAg填写错误或漏填 2分 8、诊断符合情况、抢救次 分 1-14:HCV_Ab填写错误或漏填 2分 数、成功次数、随诊、随诊期限、 1-15:HIV_Ab填写错误或漏填 5分 按实际情况填写。 1-16:血型填写错误 (单项否决:乙级病历)* 9、医师签名体现三级医师 1-17:血型漏填 2分 负责制，应由各级医师亲自签 名。 1 1-18:输血品种或输血量填写错误或漏填 2分 1 四川省住院病历质量评分标准 (2011) 10、按照各省级卫生行政部 1-19:输血反应填错填或漏填 2分 门增加的首页项目要求认真填 1-20:抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写 1分 写。 1-21:随诊、随诊期限未按实际情况填写 1分 1-22:麻醉医师或麻醉方式填错或漏填 2分 1-23:切口愈合填错或漏填 1分 1-24:手术操作名称错填 5分/项 1-25:手术操作名称漏填 5分/项 1-26:手术时间填错或漏填 1分 1-27:首页手术者错填或漏填 2分 1-28:病人基本信息或首页其他项目填写不全 1分/项 1-29:医院感染错填或未填 5分 1-30:损伤和中毒的外部原因错填和未填 2分 1-31:首页无主治医师签名及住院医师签名 2分/项 1-32:首页无专业组长签名 2分 (单项否决:乙级病历)* 1-33:传染病漏报 首1-34:入院时间错填或漏填 3分 页 1-35:出院时间错填或漏填 1 3分 1-36:确诊时间错填或漏填 3分 1、主诉要突出病人主要症 2-1:无入院记录 (单项否决:丙级)※ 状，部位，持续时间，概括准 2-2:入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小(单项否决:乙级)* 确、描述清楚 时内完成 2、现病史必须与主诉相关、 2-3:无主诉 5分 相符;能反应本次疾病 (1)起病情况:起病时间、 2-4:主诉描述错误或与现病史不符 3分 缓急、有无发病原因和诱因 入 2-5:现病史记录不全 2分 (2)主要发病症状特点、 2-6:现病史陈述者未填 2分 发生的部位、性质、持续时间、 2-7:无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 (单项否决:乙级)* 程度及病情变化的发展情况有 差异，主治医师应在入院记录中2-8:发病的时间未记录 2分 院 修正并签名 2-9:起病缓急描述不清 2分 (3)伴随发病症状:病情 2-10:未描述发病的前驱症状或欠缺 2分 进展情况与主要症状的关系，以 2-11:未描述发病可能的原因、诱因或欠缺 2分 及有鉴别诊断意义的阴性症状记 20 2-12:未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或2分 及阳性症状 (4)发病以来诊治经过及 欠缺 结果:曾作过何种特殊检查、诊 2-13:未描述疾病性质或欠缺 2分 断、治疗以及结果疗效 录 分 2-14:未描述疾病持续时间或欠缺 2分 (5)一般情况:如精神、 2-15:未描述疾病轻重程度或欠缺 3分 饮食睡眠、大小便等 2 四川省住院病历质量评分标准 (2011) (6)描述必须符合规范性 2-16:未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 3分 语言要求。内容完整，要求重点2 2-17:未描述疾病演变发展情况或欠缺 3分 突出、层次分明、概念明确、运 2-18:未描述疾病的伴随症状或欠缺 2分 用术语准确。有鉴别诊断资料 2-19:未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠2分 3、既往史:包括与本病有 关的各种过去病史(含食物或药 缺 物过敏史、各种手术史、预防接 2-20:未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与3分 种史等)，以及诊治情况，平时 鉴别诊断有关的阳性 健康状况 2-21:未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治2分 4、个人史:与本病有关的 出生、经历、职业、生活习惯、疗的详细经过及效果或欠缺 嗜好、接触过敏史 2-22:未描述发病以来一般情况或欠缺 2分 5、婚育史、月经史:婚姻 2-23:未描述既往一般健康状况 2分 状况、结婚年龄、配偶健康状况、 2-24:无月经史或月经史不全 2分 有无子女等。女性患者记录初潮 2-25:未描述既往疾病史 2分 年龄、行经期天数、间隔天数、 末次月经时间(或闭经年龄)月 2-26:未描述既往传染病史 2分 经量、痛经及生育等情况。妇产 2-27:未描述既往预防接种史 2分 科专科病历应详细描述婚育史 2-28:未描述既往手术外伤史 2分 及及月经史 2-29:未描述既往输血史 2分 6、家族史:与本病有关的 2-30:未描述既往食物或药物过敏史 2分 遗传史。主要亲属成员的健康状 况。 2-31:未描述个人史 5分 7、体格检查:项目齐全; 2-32:描述个人史有欠缺 2分 要求全面、系统地进行记录;有 2-33:未描述婚育史 2分 专科或重点检查。特别对诊断有入 2-34:描述婚育史有欠缺 1分 关的阳性体征和阴性体征要有 记录。 2-35:未描述家族史 2分 8、辅助检查指入院前所作 20 2-36:描述家族史有欠缺 1分 的与本次疾病相关的主要检查院 2-37:儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 3分 及其结果。应分类按检查时间顺 2-38:无体格检 (单项否决:乙级)* 序记录检查结果，如系在其他医 分 2-39:查体记录不准确或有漏项，或 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 病历漏填项或错2分/项 疗机构所作检查，应当写明机构记 名称及检查号 填项 9、初步诊断是指经治医师 2-40:查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性2分/项 根据患者入院时情况，综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 录 体征 所作出的诊断。如初步诊断为多 2-41:无专科体格检查 (单项否决:乙级)* 项时，应当主次分明。对待查病 例应列出可能性较大的的诊断 2 2-42:专科检查记录内容有欠缺 2分 10、再次或多次入院记录，2-43:入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写2分 是指患者因同一种疾病再次或不准确或描述不清 多次住入同一医疗机构时书写 2-44:入院记录无入院初步诊断 5分 的记录。要求及内容基本同入院 3 四川省住院病历质量评分标准 (2011) 记录。主诉是记录本次入院的主2-45:入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗3分 要症状(或体征)及持续时间;漏 现病史中要求首先对本次住院 2-46:入院记录无记录医师签名 5分 前历次有关住院诊疗经过进行 2-47:再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住2分 小结，然后再书写本次入院的现 病史。(再次或多次入院记录评院诊疗经过进行小结 分标准同入院记录) 11、入院诊断: (1)主要诊断(病因) (2)次要诊断(包括并发症) 12、表格式入院记录内容必 须完整，不得遗漏。 1、首次病程记录突出病历 3-1:未能在规定时间(8小时)内完成首次病程记录 (单项否决:乙级)* 特点、拟诊讨论(诊断依据、鉴病 3-2:首次病程记录无病例特点 3分 别诊断)、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。 程 3-3:首次病程记录无诊断依据 (单项否决:丙级)※ 2、日常病程记录是指对患记 25 3-4:首次病程记录无鉴别诊断 (单项否决:乙级)* 者住院期间诊疗过程的经常性、录 分 连续性记录。由经治医师书写，3 3-5: :首次病程记录诊断依据不全 3分 也可以由实习医务人员或试用 3-6: 首次病程记录无诊疗计划 (单项否决:乙级)* 期医务人员书写，但应有经治医 3-7: 首次病程记录诊疗计划不全面，不具体 5分 师签名。书写日常病程记录时， 3-8:病程记录无经治医师签名 5分/次 首先标明记录时间，另起一行记病 录具体内容。对病危患者应当根3-9:病程记录病情稳定患者未能在规定时间内(至少35分 据病情变化随时书写病程记录， 天记录一次病程记录)及时完成病程记录 每天至少一次，记录时间应当具 3-10:病程记录病重患者，未能在规定时间内(至少2天6分 体到分钟。对病重患者至少2天程 记录一次病程记录)及时完成病程记录 记录一次病程记录。对病情稳定 3-11:病程记录病危患者未能在规定时间内(应当根据病8分 的患者，至少3天记录一次病程 记录。 情变化随时书写病程记录，每天至少一次)及时完成病 3、疑难病例讨论记录是指记 程记录 由科主任或具有副主任医师以 3-12:病程记录重要病情变化、体征变化未记录或记录不5分/次 上专业技术任职资格的医师主 全 持、召集有关医务人员。对确诊 3-13:病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理3分/次 困难或疗效不确切病例讨论的录 记录。内容包括讨论日期、主持 意见 人、参加人员姓名及专业技术职 25 3-14:重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/次 务、具体讨论意见及主持人小结 3-15:病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 3分/次 意见等 3-16:无重要辅助检查记录 3分/次 4、病程记录及时各种检查3 结果的分析处理及诊治意见 分 3-17:无对检查结果异常的分析 3分/次 5、重要治疗的名称、方法、 3-18:无对检查结果异常的相应处理意见 3分/次 疗效及反应，重要医嘱的修改及 3-19:检查不当 3分 4 四川省住院病历质量评分标准 (2011) 其理由要有记录 3-20:重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/次 6、有创诊疗操作记录是指 3-21:未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 5分/次 在临床诊疗活动过程中进行的 3-22:抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 (单项否决:乙级)* 各种诊断、治疗性操作(如胸腔 3-23: 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》(单项否决:丙级)※ 穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应 当在操作完成后即刻书写。内容 无指征使用抗菌素 包括操作名称、操作时间、操作 3-24: 修改诊断时，未记录修改理由 3分 步骤、结果及患者一般情况，记 3-25:无病危(重)通知书 (单项否决:乙级)* 录过程是否顺利，有无不良反 3-26:病危(重)通知书描述不清(患者姓名、性别、年2分/项 应，术后注意事项及是否向患者 说明，操作医师签名。 龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师 7、入院三天内应有上级医 签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份 生意见，病程记录要及时反映上 归病历中保存) 级医师查房和会诊医师的意见， 3-27:病危、病重疑难病人无主任或副主任医师或科主任(单项否决:乙级)* 包括对病情的分析，对诊断治疗 查房记录 及预后的具体意见，能反映三级 医师查房意见。 3-28:未能在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人的(单项否决:乙级)* 8、长期住院病人每月应写 抢救记录 一次阶段小结。 3-29:抢救记录无标 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 2分 9、治疗用药或手术适应症 3-30:抢救病人无抢救记录 (单项否决:丙级)※ 选择合理。 3-31:抢救记录记述不清(病情变化情况、抢救时间及措2分/项 10、更改重要医嘱要记录原 因。 施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称) 11、交班记录、接班记录、 3-32:确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录 5分 转入记录、转出记录、会诊记录 3-33:疑难病例讨论记录描述不清(讨论日期、主持人、2分/项 填写完整。交(接)班记录、转病 参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人 科记录可代替阶段小结 12、新诊断的确定或原诊断 小结意见) 的修改，说明理由并记录。 3-34:死亡病人无死亡通知书 2分 13、有病人委托书的填写记程 3-35:死亡病人无死亡病例讨论记录 5分 录，凡特殊治疗和服务的病人 3-36:死亡病例讨论记录描述不清(科主任或副主任医师2分/项 (如:输血、放疗、化疗、有创 以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日 检查、麻醉等)均有病人同意书 记录。 记 期、记录者签名，无死亡病例讨论记录具体讨论意见及 14、有抢救医嘱时应有抢救 主持人小结意见) 记录。 3-37:无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作5分 15、自动出院者，应记录注 记录 明，并有病人委托人或家属的签录 名。 3-38:有创诊疗操作记录描述不清(操作名称、操作时间、2分/项 16、死亡病历有按时间记录 操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、 的抢救经过记录(包括何级医师 有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作 在场参加抢救)及死亡讨论综合3 医师签名) 意见。 5 四川省住院病历质量评分标准 (2011) 17、输血治疗知情同意书是 3-39:无交(接)班记录或交(接)班记录未在规定时间(单项否决:乙级)* 指输血前，经治医师向患者告知 内完成 输血的的相关情况，并由患者签 3-40:交(接)班记录未按规定书写 2分 署是否同意输血的医学文书。输 3-41:转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转(单项否决:乙级)* 血治疗知情同意书内容包括患 者姓名、性别、年龄、科别、病 入、转出记录 案号、诊断、输血指征、拟输血 3-42:无阶段小结 5分 成份，输血前有关检查结果、输 3-43:阶段小结未按规定书写 2分 血风险及可能产生的不良后果、 3-44:会诊病人无会诊记录(会诊单) (单项否决:乙级)* 患者签署意见并签名，医师签名 并填写日期。 3-45:会诊记录(会诊单)未按规定书写(申请会诊记录3分/项 18、病危(重)通知书是指 和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情 因患者病情危、重时，由经治医 及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签 师或值班医师向患者家属告知 名) 病情，并由患方签名的医疗文 3-46:申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执5分 书。内容包括患者姓名、性别、 年龄、科别、目前诊断及病情危 行情况 重情况，患方签名、医师签名并 3-47:常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请485分 填写日期。一式两份，一份交患 小时内完成 方保存，另一份归病历中保存。 3-48:急会诊记录未按规定书写(会诊医师应当在会诊申3分 请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会 诊记录) 3-49:输血病人无输血治疗知情同意书或签名 (单项否决:乙级)* 3-50:输血治疗知情同意书描述不清(患者姓名、性别、2分/项 年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、 病 输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后 果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期) 程 3-51:输血病人未做输血前相关9项检查 (单项否决:丙级)※ 3-52:输血病人无输血评价记录、输血反应记录 5分 记 3-53:输血记录单填写不全 5分 录 3-54:无特殊检查、特殊治疗同意书 (单项否决:乙级)* 3-55:特殊检查、特殊治疗同意书描述不清(特殊检查、2分/项 3 特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、 患者签名、医师签名) 3-56:无特殊检查、特殊治疗记录 5分 3-57:实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录(单项否决:丙级)※ 无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 3-58:重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委5分/次 6 四川省住院病历质量评分标准 (2011) 托人告知 3-59:自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、5分 法定代理人或授权委托人签名 3-60:未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意2分 见及签名 3-61:无出院前一天或当天的病程记录 2分 3-62:无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意(单项否决:乙级)* 书 1、术前要有第一手术者、手 5分 4-1:手术无术前小结 麻醉师查看病人的记录;术前一术 2分/项 4-2:术前小结描述不规范(简要病情、术前诊断、手术天必须有病程记录;中等以上的科 指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术要有术前讨论;手术报告单室 10 并记录手术者术前查看患者相关情况) 要有主治医师签名;手术记录要相 求由第一手术者在术后及时完关 (单项否决:乙级)* 4-3:病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 成。术后当天的病程记录要及时记 (单项否决:丙级)※ 4-4:无手术同意书或无签名 完成。术后需连续记录三天病程录 分 2分/项 4-5:手术同意书描述不清(术前诊断、手术名称、术中记录，此三天内要有手术者或主4 或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并治医师的查房记录。 2、麻醉术前访视记录是指签名、经治医师和术者签名) 在麻醉实施前，由麻醉医师对患 4-6:无麻醉同意书或无签名 (单项否决:丙级)※ 者拟施麻醉进行风险评估的记 4-7:麻醉同意书描述不清(患者姓名、性别、年龄、病2分 录。麻醉术前访视可另立单页， 案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式， 也可在病程中记录。内容包括姓手 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉 名、性别、年龄、科别、病案号， 患者一般情况，简要病史、与麻术 中拟行的的创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发 醉相关的辅助检查结果、拟行手 症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并 术方式、拟行麻醉方式、麻醉适科 填日期) 应证及麻醉中需注意的问题、术 4-8:无术前一天内第一手术者查看病人的记录 5分 前麻醉医嘱、麻醉医师签名并填室 4-9:无麻醉术前访视记录 5分 写日期。 3、手术安全核查记录是指相 4-10:麻醉术前访视记录描述不清(患者姓名、性别、年2分/项 由手术医师、麻醉医师和巡回护 10 龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉 士三方，在麻醉实施前、手术开关 相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、 始前和病人离室前，共同对病人 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻 身份、手术部位、手术方式、麻记 醉及手术风险、手术使用物品清 分 醉医师签名并填写日期) 点等内容进行核对的记录，输血录 术前麻醉医生查看病人的记录或记录有缺欠 的病人还应对血型、用血量进行 4-11:无麻醉记录单 (单项否决:丙级)※ 核对。应有手术医师、麻醉医师4 4-12:麻醉记录描述不清(患者一般情况、术前特殊情况、2分/项 和巡回护士三方核对、确认并签 麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、 字。 7 四川省住院病历质量评分标准 (2011) 4、麻醉术后访视记录是指 麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉 麻醉实施后，由麻醉医师对术后 期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况 患者麻醉恢复情况进行访视的 及处理、手术起止时间、麻醉医师签名) 记录。麻醉术后访视可另立单 4-13:无手术记录 (单项否决:丙级)※ 页，也可在病程记录中记录。内 容包括姓名、性别、年龄、科别、 4-14:手术记录描述不清【一般项目(患者姓名、性别、3分/项 病案号，患者一般情况、麻醉恢 科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日 复情况、清醒时间、术后医嘱、 期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓 是否拔除气管插管等，如有特殊 名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理】 情况应详细记录，麻醉医师签字 并填写日期。 4-15:24小时内未按规定书写手术记录 (单项否决:丙级)※ 4-16:手术记录无第一手术者签名 5分 4-17:无手术安全核查记录 5分 4-18:手术安全核查记录描述不清(在麻醉实施前、手术1分/项 开始前和病人离室前、共同对病人身份、手术部位、手 术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进 行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核 对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确 认并签字) 手 4-19:术后首次病程记录描述不清(手术时间、术中诊断、2分/项 10 术 麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、 分 术后应当特别注意观察的事项) 科 4-20:无术后首次病程记录 5分 4-21:术后三天无连续病程记录 2分/次 室 4-22:无术后三天内上级医师查看病人记录 3分 相 4-23:无按规定手术应经过审批或授权的记录 (单项否决:乙级)* 4-24:无麻醉术后访视记录 5分 关 4-25:麻醉术后访视记录描述不清(姓名、性别、年龄、2分/项 科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时记 间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应录 详细记录，麻醉医师签字并填写日期) 4 1、首次查房要求48小时内上 5-1:入院48小时内无主治医师首次查房记录 (单项否决:乙级)* 完成;病危病人当天、病重病人 5-2:入院72小时以上无副主任(主任)医师以上的医师5分 第二天要有上级医师查房记录。 级 首次查房记录 2、病危病人每天、病重病 5-3:上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依3分 人48小时内、病情稳定病人七医 天内必须有上级医师查房记录。 10 据与鉴别诊断分析及诊疗计划 师 5-4:住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录 3分 8 四川省住院病历质量评分标准 (2011) 5-5:上级医师常规查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 2分/次 查 5-6:上级医师查房记录不全或记录错误 2分 分 5-7:未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因 2分/次 房 5-8: 上级医师查房记录无本人审阅及签名 3分/次 记 5-9:上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同 2分/次 5-10:教学病历上级医师查房内容应体现国内外新进展 2分/次 录 5 出 1、出院记录或死亡记录要6-1:出院病人无出院记录 (单项否决:丙级)※ 简要记录入院情况、入院诊断、6-2:死亡病人无死亡记录 (单项否决:丙级)※ 院 诊疗经过、目前情况、出院诊断、6-3:患者入院不足24小时出院的无24小时内入出院记(单项否决:丙级)※ 10 出院医嘱。 录: 记 分 2、出院医嘱要具体，出院6-4:患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡(单项否决:丙级)※ 带药要记录清楚使用方法和剂记录 录 量，用药时间、减药、停药等注6-5:无新生儿患者出院记录 (单项否决:乙级)※ 6 意事项。 6-6:无新生儿脚印取样 5分 6-7:新生儿性别错误 (单项否决:丙级)※ 6-8:出院记录缺项或内容不全(入院日期、出院日期、2分/项 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、 出院医嘱、医师签名) 6-9:死亡记录缺项或内容不全【入院日期、死亡时间、2分/项 出 入院情况、入院诊断诊疗经过(重点记录病情演变、抢 救经过)死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体 院 到分钟】 6-10:出院记录无医师签名及上级医师审签 5分 记 10 6-11:无入院主诉或主诉错误 3分 分 6-12:出院记录无入院时主要症状或阳性体征或重要的3分/项 录 阴性体征 6-13:出院记录无入院诊断或入院诊断错误 2分 6 6-14:出院记录无与诊断相关的重要辅助检查结果 2分 6-15:出院记录无主要诊治经过 4分 6-16:治疗经过不详细(无主要药品名称或名称写错、无2分 用药剂量、给药途径、用药时间等) 6-17:出院记录无治疗效果及病情转归 2分 6-18:出院记录无出院时病人的症状和体征 2分 6-19:无出院诊断 5分 6-20:出院诊断填写错误 3分 6-21:无出院医嘱或出院医嘱不全 3分 6-22:出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、给药途2分/项 9 四川省住院病历质量评分标准 (2011) 径、用药时间或药名、剂量写错) 6-23:出院记录未在患者出院24小时内完成 (单项否决:乙级)* 6-24: 死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 (单项否决:乙级)* 6-25:死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符 3分 6-26:出院诊断名称不全或主次错误 3分 1、住院48小时以上要有血7-1:无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报(单项否决:乙级)* 辅 尿常规化验结果。 告 5 2、肿瘤病人应有病理报告7-2:凡做病检无病理报告 5分 助 单。 7-3:病历中已记录检验检查结果但无报告单 2分 分 7-4:报告单、化验单粘贴不规范、不整齐或未按要求做2分 检 标记 7-5:检验、检查报告单病人基本信息错误 5分/次 查 7-6:住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2分 7 1、字迹清晰、无错别字，8-1:在病历中摹仿或代替他人签名 (单项否决:乙级)* 医 自创字，外文拼写、缩写正确清8-2:篡改、伪造病历 (单项否决:丙级)※ 楚，不允许有任何涂改。 8-3:违规涂改病历 (单项否决:乙级)* 嘱 2、病史、病程记录语言通8-4:病历中字迹潦草难认或病历中关键字无法辨认 3分/次 10 顺，运用术语正确。8-5:病历中错别字 1分/项 及 3、各种检查单填写完整(包8-6:病历续页缺姓名、住院号、页码号 2分/项 括姓名、性别、年龄、病室、床8-7:医师签名不全或签名无法辨认 2分/项 病 号、诊断、病历号、日期、项目、8-8:医学术语或书写不规范 2分/项 分 签名等病人基本信息) 8-9:药物名称、剂量书写错误 5分/项 历 4、各种签名要清楚能辨认。 8-10:无长期医嘱单 (单项否决:丙级)※ 5、医嘱抄写准确，字迹清8-11:长期医嘱单描述不清(患者姓名、科别、住院病历1分/项 书 楚。 号或病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名) 写 8-12:无临时医嘱单 (单项否决:乙级)* 8-13:临时医嘱单描述不清(医嘱时间、临时医嘱内容、1分/项 8 医师签名、执行时间、执行护士签名) 8-14:无术后医嘱 (单项否决:乙级)* 8-15:医嘱未签字 5分 8-16:特殊用药无主任医师签名 3分 8-17:抢救急危患者下达口头医嘱，抢救结束后，医师未5分/次 即刻据实补记医嘱 8-18:辅助检验、检查结果抄写错误 2分/次 10 四川省住院病历质量评分标准 (2011) 8-19:送检单填写错误或缺项 2分/次 8-20:病历不整洁(严重污迹、页面破损) 2分/处 8-21:病历记录缺页 (单项否决:乙级)* 8-22:因病历书写错误有医疗事故隐患 (单项否决:丙级)※ 8-23:因病历书写错误有医疗纠纷隐患 (单项否决:乙级)* 8-24:病历打印模糊不清 (单项否决:丙级)※ 8-25:限制性用药无上级医生、患者或法定代理人、授权3分/次 委托人签名 8-26:病历质量严重错误 (单项否决:丙级)※ 有关病历评审标准的说明 (一)根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。 (二)住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级: ?90分为甲级病历; ?89分?75分为乙级病历; ?74分为丙级病历。 (三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本的重点的要求，各级医师必须做到。 (四)根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。 (五)病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定最后评分定级;病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。 (六)本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级33条。 11 四川省住院病历质量评分标准 (2011) 12