医师执业注册健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 性 别 出生日期
工作单位
小二寸免冠近照 出 生 地 民 族
既往病史 体检单位骑缝章
家 族 史
医师签字: 甲状腺 脊柱
淋 巴 四肢
外
肛 门 关节
科
泌尿生殖器
其 它
医师签字: 血 压
神经及精神
肺及呼吸道 内
心脏及血管 科
肝
腹 部 器 官
脾
其 它
胸部X线透视 医师签字:
心 电 图 医师签字:
转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字:
医师签字: 右 右 视矫正其它眼 力 视力 眼疾 左 左
右 听五 耳 耳 疾 力 左
官 鼻及鼻 窦疾病 科
咽 喉
其 它
(以下部分请在符合的项目上用“?”表示)
结 果: 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
主 (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“?”表示)
1(心血管病 6(结核病
检 2(脑血管病 7(糖尿病
3(慢性呼吸系统病 8(神经或精神疾病
结 4(慢性消化系统病 9(其它慢性病(具体):
5(慢性肾炎
果
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注 册 机 关 注册机关盖章 意 见 填报日期: 年 月 日
注:1(表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2(体检后此表交注册机关。
3(X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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