120出诊同意书 病例
黄荆乡卫生院院前医疗急救病例 医院来源:古蔺县黄荆乡卫生院 药物过敏:
呼叫来源:
姓名:_______ 性别:___ 年龄_____ 民族____ 职业___________
工作单位: 住址:
联系电话: 出诊地点:
出诊时间:2010年 月 日 时 分 到达患者身边时间:2010年 月 日 时 分 现场情况: P ____ 次/分 R ____次/分 BP____/____ mmHg 神智:
既往史:
初步印象:
救治措施:
出诊结果:现场救治 送往医院治疗 转送其他医院 拒绝现场治疗 拒绝送往医院治疗 急救结果:有效 无变化 加重 死亡(1现场、2途中) 到达医院时间:2010年 月 时 分
病例完成时间:2010年 月 时 分
备注:
医师:________ 护士:_______ 审阅:________
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黄荆乡卫生院院前急救病情告知书
医院名称:古蔺县黄荆乡卫生院
姓名:_______ 性别:___ 年龄:_____ 联系电话:______________ 单位和住址:
告知时间:2010年 月 日 时 分
患者经检查初步印象为:
患者病情状况:
转送过程中可能存在的风险:
1. 转送途中病情加重;2. 转送途中死亡;3. 其他。
患者意愿:
1. 现场救治;
2. 我要求送往__________________________医院救治;
3. 我不同意现场救治;
4. 我不同意转送过程中采取的____________________________救治措施; 5. 我不同意送往医院治疗;
6. 其他:
_______________________________________________________________
医师已向我告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救助措施，我同意上述第_____________项要求。
医师签名:________________护士签名:___________________ 患者签名:________________
委托人签名:_________________与患者关系:___________________
2
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