路政管理许可申请
表
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(9)
编号:[ ]字第 号
路政管理许可申请表
申请单位(个人签章):
申请时间:
受理单位:
许 可 申 请 栏
申请人: 地址: 法人代表: 电话: 联系人: 地址: 电话: 申请地点: 道 线(路) 公路 Km+ m 申请事由:
申请地点线路示意图(包括公里桩号及左、右侧位置):
(注:如此栏不能完全满足时可另附图)
申请事项具体内容:
(注:包括申请事项涉及公路、公路用地及公路建控区的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。) 时效: 申请实施起止时间: 安全保障措施:
修复、改建公路的措施或者补偿数额:
许 可 审 批 栏
项 目 数 量 单 位 时 间 收费标准 金 额
现
场 勘
验
审 定
项 目
勘验或经办人: 年 月 日 县(区)路政管理部门意见:
经办人: 年 月 日 负责人: 年 月 日 上级行业主管部门意见:
备注: 负责人: 年 月 日
填表须知:
一、 本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、 如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本
表时还须附有专门的设计
方案
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、图纸和相关资料，否则不予审批。 三、 本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应
根据此表，并视申请事项的需要签订
协议
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，以表达许可的具体内容、双方的承诺
及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。
四、 本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时
性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，
其所产生的费用自理。
五、 被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。 六、 涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。 七、 填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
浙公网安备 33021202002483