天津市基本医疗保险
新增医药机构签署协议申请书
申请单位
申请时间
（2016年版）
天津市社会保险基金管理中心 ：
本单位通过自我评价后，符合《市人力社保局关于做好天津市基本医疗保险医药机构新增定点评估工作的通知》（津人社局发[2016]21号）规定
标准
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人同意和授权，自愿申请签署2016年度医保服务协议，配合完成实地勘察、评估、信息系统建设等工作。
本单位郑重承诺：
（1）遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则参加天津市基本医疗保险新增医药机构申请签署协议工作;
（二）所提供的一切材料都是真实、有效、合法的; 不弄虚作假。捏造、伪造、篡改引用资料或其他证件文件等；
（三）不损害国家利益、社会公共利益或者患者的合法权益;
（四）不向经办人和评估专家行贿;
（五）不出卖资质，转让机构;
（六）不扰乱申请秩序。
本机构若有违反本承诺内容的行为，愿意承担法律责任，愿意接受相关行政主管部门作出的处罚，愿意接受取消两年申请签署协议资格。
附：新增定点医药机构申报表
新增定点医药机构申报表
医疗机构
零售药店
申报类别
（医院/门诊部/口腔门诊部）
申报类别
（医院/门诊部/口腔门诊部）
《医疗机构执业许可证》
（取得时间：年-月-日）
《医疗机构执业许可证》
（取得时间：年-月-日）
建筑面积
（平米）
建筑面积
（平米）
建立信息管理系统
（是/否）
建立信息管理系统
（是/否）
有无医疗事故
（有/无）
有无医疗事故
（有/无）
有无违法违规情况
（有/无）
有无违法违规情况
（有/无）
职工总数
（人）
职工总数
（人）
执业职工数
（主任医师，人)
执业职工数
（药师，人)
执业职工数
（副主任医师，人)
执业职工数
（人营业人员)
执业职工数
（主治医师，人)
执业职工数
（护师，人)
执业职工数
（护士，人)
法定代表人签名（章)：
申请单位（章）：
申请日期：
浙公网安备 33021202002483