产科出院MATCH_
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基本情况: 姓名: 年龄: 职业:
籍贯: 住院号: 床号:
入院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 共住院 天
入院情况:孕 产 宫内妊娠 周 因主诉住院
入院检查:体温 ℃,心率 次/分,呼吸 次/分,血压 /分 mmHg,宫底高度 厘米、先露未固定,胎方位枕左,胎心 次/分,肛查宫口 厘米。
入院诊断:
住院经过:于 年 月 日、顺产壹性别婴,Apgar评分1分钟 分,5分钟 分。
胎盘娩出:多选,胎膜。
会阴情况:切开;产后出血 毫升。
会阴伤口内缝快薇乔 切口Ⅱ/甲愈合等级。
剖宫产:于 年 月 日时,因病情施行子宫下段剖宫产手术。
术后情况:切口Ⅱ/甲愈合,宫缩具体,恶露正常,双乳充盈,乳量正常。
婴儿情况
婴儿序号
婴儿情况
分娩结果
呼吸
转归
性别
体重(克)
出院情况:母婴好。
出院诊断:
出院医嘱:1、产后42天到门诊检查
2、禁房事42天;
3、按产假休息;
4、不适随诊;
5、其它:
住院医师:
记录日期: 年 月 日
静滴缩宫素同意
书
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根据产程进展需要,需静滴缩宫素加强缩宫,催产素点滴过程中可能出现以下情况:
1、孕妇对缩宫素高度敏感,引起宫缩过强,导致子宫破裂,软产道裂伤。
2、羊水栓塞,DIC。
3、胎儿宫内窘迫,胎死宫内。
4、孕妇对缩宫素不敏感,试产失败,该行剖宫产。
5、胎膜早破,脐带脱垂导致胎死宫内。
6、必要时行器械助产。
7、胎盘早剥。
8、其它意外;
请家属或孕妇本人慎重考虑,签定意见书。
家属或孕妇签字: 医师:
年 月 日
栾川县人民医院产科入院记录
房床号: 第 次入院 住院号:
姓名: 年龄: 岁
出生地: 省 市 县
职业: 民族:
入院日期: 年 月 日 时 分
现在住址:
记录日期:
预产期:
联系人姓名: 与病人关系: 电话:
病史叙述者:
联系人住址:
主诉:
现病史:
既往史: 平素健康: 传染病史: 外伤史:
手术史: 预防接种史: 过敏史(有 无)过敏原:
个人史:出生地: 吸烟(是 否),嗜烟(是 否),外地居住处史(有 无)
月经史: 岁—天,LMP: 量: 色: 经期痛: 有 无
婚姻史: 结婚年龄: 岁,配偶情况:
家族史:(父 母 无)高血压,(父 母 无)糖尿病,遗传病史:(有 无)
父母其他情况: 兄妹其他情况:
孕产史:怀孕次数 足月产 早产 流产 现存子女数
孕次
生产日期
孕期情形
产后情形
小孩性别情况
1
2
3
体 格 检 查
T ℃ P 次/分 R: 次/分 BP: /mm Hg W: kg
全身情况:发育:营养:神志
皮肤粘膜:淋巴结:
头颅、颈部:
胸部:
腹部:
脊柱四肢:
肛门及外生殖器:
其他:
产科检查
腹围: cm,宫高: cm,胎位: 胎心: 次/分
骨盆外测量:IS—IC—EC—TO:cm,耻骨弓
肛查/内诊:宫颈管(软 硬),宫颈位置(居中 前 后),消退 %,宫口 cm
骶尾关节:(固定 活动)坐骨棘突:(平伏 突出)
坐骨切迹:(小于、大于)二横指,骶骨凹陷:(正常 浅)
骶岬:(触及、未触及)先露高度:
其他:
辅助检查
初步诊断:
住院医师:
主治医师:
(副)主任医师:
产时
总结
初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf
记录
门诊号:
姓名 住院号:
上
下
产程开始 年 月 日 午 时 分
上
下
胎膜破裂 年 月 日 午 时 分 人工 自然 早破
上
下
宫口开全 年 月 日 午 时 分 第一产程计 小时 分
上
下
胎儿娩出 年 月 日 午 时 分 第二产程计 小时 分
上
下
胎盘娩出 年 月 日 午 时 分 第三产程计 小时 分
胎儿先露 方位 娩出方式:自产 手术产
胎盘娩出方式:自产, 人工剥离:希氏, 邓氏, 完正, 缺损, 异常
脐长
会阴破裂: 无 Ⅰ Ⅱ Ⅱ 会期切开: 中间 侧斜 左 右
缝合:内 外
子宫颈裂伤: 无 有 未查 处理:
产后流血量: 约 毫升 测量 毫升, 产后血压:1 2 3
产后宫缩: 子宫底 软 硬 1 2 3
产后注射药物:
初生儿:男、女 体重 克 身长 厘米
足月产 早产 过期产:双胎 多胎 畸形 死胎 死产
呼吸: 正常 窒息 急救处理:
滴眼用药:
刷手情况 刷手:洁尔灭 氨水 未及刷手:先产
接生者
冲洗者
产时特殊记录
总结
签名:
洛阳市卫生局监制
产后记录
门诊号
姓名: 年龄: 床号: 住院号
生产日期:
无痛分娩法效果:分娩后24小时的回忆
日期
子宫
乳头
乳量
恶露
会阴及其它一般情况
医师
收缩
宫底
量
色
其他
洛阳卫生局监制
入院记录
科别:产—科 房床号: 住院号: 医疗保险号:
产—科入院记录(第1次)
过敏史:
姓名:
性别:
年龄:
籍贯:
职业(详填)
婚配:
民族:
入院日期:
现在住址:
邮编:
病史采集日期:
联系人姓名:与病人关系:
病史叙述者:
联系人地址:电话:
可靠程度:
主诉:停经8月余
现病史:平素月经规律——LMP,EDC,停经 天自测尿HCG阳性。停经 月余行B超检查诊断为宫内早孕。停经 天出现恶心、呕吐等早孕反应。孕早期无宠物、X线、毒物接触史。孕4+月自觉胎动至今。定期围产期保健。孕中期无头晕眼花及胸闷病史,无阴道流血流液病史。孕期神志清,精神可,饮食睡眠可,大小便正常,孕期体重增加 kg,体力无明显变化。
既往史:平素体健,无“高血压、糖尿病及心脏病”病史。无“肝炎、结核及伤寒”等传染病病史,无“血液肾病病史”。无手术外伤史。无药物、食物过敏史。无输血献血史。预防接种随社会进行。
个人史:生长于 ,地址:居住于 ,无长期异地居住中史。无烟酒等不良嗜好。无冶游史。
月经史:13 年 月 日经量中等,经色暗红,无痛经,无血块。
婚育史: 岁结婚,爱人体健,夫妻在感情和睦。孕 产 流 。
家族史:父母体健。兄、妹、姐、弟均体健。否认有家族遗传病及传染病史。
体格检查
T: 体温 ℃ P:心率次 次/分 R:呼吸 次/分 BP: 高压/低压mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神可,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮夫粘膜红润无黄染、皮疹、出血点,未触及肿大的浅表淋巴结。头颅外观无畸形,五官端正,眼耳鼻口无异常分泌物,双眼无浮肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,触诊双侧甲状强。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,叩诊心界无扩大,心率 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆与孕月相符,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下触诊不满意,双肾区无叩痛。脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。肛门及外生殖器正常。
产科检查
骨盆外测量IS: cm, IC: cm,EC: cm,TO cm。
宫高 cm,腹围 cm,先露头,胎位枕左,未衔接,胎心 次/分,胎儿估重 g。
无宫缩。
肛诊:宫颈管软,消退 %,宫颈管扩张 cm,先露S,胎膜未破,骶骨凹陷浅弧,坐骨棘突平伏,坐骨棘间径10cm,骶棘韧带宽2横指松,骶尾关节活动好。
辅助检查
胎儿彩超(本院年月日):BPD: mm,FL: mm,AFL: mm,EFW: g,胎方位些单位S/D,胎盘Ⅲ级。诊断:
初步诊断:1
2
3
4
5
代住院医师:
主治医师:
手术记录
科别: 房床号: 住院号:
姓名
性别
年龄
手术日期:手术时间—手术时间
手术名称:子宫次全切手术
术前诊断:
术中诊断:
手术者:第一助手:第二助手:第三助手:
麻醉方式:
手术经过、术中出现的情况及处理:
患者取平卧位,口插全麻成功后,取下腹耻骨联合上3cm横切口,拆除缝线,逐层进腹,探查腹腔见腹腔积血4位ml,子宫软,色苍白。依法操作如下:
1、距宫角1cm处中弯钳夹左侧子宫圆韧带,切断后10号丝线缝扎保留端。
2、于左侧阔韧带无血管区打洞,中弯钳夹左侧输卵管峡部及左侧卵巢固有韧带,切断后10号丝线双重缝扎保留端。
3、同法处理右侧子宫圆韧带、右侧输卵管及右侧卵巢固有韧带。
4、剪开阔韧带前后叶,分离宫旁结缔组织,于子宫峡部剖宫产切口水平中弯钳夹左侧子宫动静脉,切断后10号丝线双重缝扎保留端。同法处理右侧子宫动静脉。
5、沿剖宫产切口水平向后环切子宫,移除宫体。Allis钳夹子宫残端,探查并止血0号薇乔线缝合肌层,包埋浆膜层及双附件。
6、查无渗血,于右侧脐与髂前上棘连线中外1/3交界处取1cm切口,盆腔置橡胶引流管经切口引出并接引流袋。
7、清点器械敷料无误,常规关腹及固定引流管,无菌敷料覆盖。
术毕,手术顺利,麻醉满意,术中出血4位ml,尿量4位ml,输悬浮红细胞u,血浆ml,纤维蛋白原2.5g,血小板1个治疗量。切除宫体家属过目后送常规病理。
术者:记录者:请选择日期
续页
姓名: 性别: 年龄: 房床号: 住院号:
时间: 引产+清宫记录
患者,张亚旭,女,27岁,宫内孕 周,胎儿畸形,于今日选择时间以头位引产娩出,羊水清胎儿性别男,约 g,身长 cm,无畸形有畸形描述具体情况,胎儿娩出后胎盘、胎膜欠完整,行清宫术,清出胎盘胎膜约 g,清宫后子宫收缩具体,阴道出血少,无特殊不适,产后观察1小时送回病房。因行清宫术经阴道操作,产后应用头孢甲肟、头孢硫脒、头孢替安、头孢米诺、阿其霉素+替硝唑、奥硝唑预防感染。
续页
姓名: 性别: 年龄: 房床号: 住院号:
时间: 依沙吖啶羊膜腔穿刺记录
患者张亚旭,女,27岁,因“原因”于请选择时间,行羊膜腔穿刺术,取仰卧位,暴露术野,B超监护下选择穿刺点,常规消毒铺巾,持7号无菌腰穿针垂直刺入,拔出针芯,回抽见羊水,色淡黄,无回血,向羊膜腔内缓慢注入依沙吖啶针100mg,反复抽吸羊水次数,插入针芯,拔除穿刺针,消毒针眼,纱布覆盖固定,术毕。手术顺利,术中术后患者未诉不适,安返病房。注意观察宫缩、阴道流血流液情况。