（填写样式） 惠 东 县 建 筑 工 程 质 量 检 测 站
建筑外门窗物理性能检验委托单
工程编号： 委托编号：MC
工程名称
惠东县科立化工有限公司综合楼
送检类别
有见证送检 □普通送检 □监督抽检
委托单位
惠东县宏兴建筑工程有限公司 （盖章）
送 样 人
亲笔签名
联系电话
139********
见证单位
惠东县宏远建设工程监理公司 （盖章）
见 证 人
亲笔签名
联系电话
135********
检验项目
抗风压性能 气密性能 水密性能
检 测
性 质
□定级检测
工程检测
设计等级
（工程检测时填）
气密性能 * 级
水密性能 Pa或 * 级
抗风压性能 Pa或 * 级
检测依据
GB/T7106-2008 □其他：
样品名称
型材系列
壁厚（mm）
试件类型
型 材 生 产 厂 家
样品尺寸
（宽X高mm）
数量
(樘)
样品编号
（检测单位填）
报告编号
（检测单位填）
铝合金窗
90系列
1.4
①
南海市大沥盛泰铝业有限公司
2000×1600
3
试件类型代号
①推拉 ②单扇固定扇 ③平开 ④单扇单锁点平开 ⑤其他：
玻璃种类
□夹层玻璃厚度 mm 单层玻璃厚度 6 mm □中空玻璃厚度 mm
生产厂家
中山市玉峰玻璃有限公司
玻璃镶嵌材料
□中性硅酮密封胶 □酸性密硅酮封胶 □PVC密封条 橡胶密封条
生产厂家
深圳市美宝粘胶实业有限公司
框扇密封材料
密封毛条 □PVC密封条 □橡胶密封条 □其他：
生产厂家
深圳市美宝粘胶实业有限公司
收款金额
元
样品处理
收 样 人
样品状态
□正常 □异常
付款方式
□预付 □实收
□留样 退样
收样日期
20 年 月 日
备 注
说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责。
3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。 4、退样应在领取检测报告后7天内领取，否则由本中心自行处理。
办公地址：惠东县平山街道黄排河南一路建设局大院 电话/传真：0752-*******， 检测地址：惠东县平山街道黄排下马湖路60号 电话/传真：0752-*******
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