2016年护理不良事件
总结
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分析2016年护理不良事件上报共10件，如下 序号 科别 患者姓名 性别 年龄 病案号 诊断 事件简要说明 发生时间 事件分类 1 男 83 152977 肝癌 把别床药物给予输入 2、17 Ⅱ类 2 女 49 盆腔炎 药房发错药，未认真核对，给输入 4、10 Ⅱ类 3 女 60 163142 脑梗 院内发生压疮 4、29 Ⅰ类 4 女 74 104897 脑梗 患者自己离床活动，跌倒 8、3 Ⅰ类 5 男 89 44110 上呼吸道感染 输液后出现寒战 8、28 Ⅱ类 6 男 78 107758 脑梗 患者将留置胃管拔出 9、9 Ⅲ类 7 女 82 164917 脑梗 患者将留置胃管拔出 9、14 Ⅲ类 8 男 60 157626 消化道出血 高浓度液体外渗 10.9 Ⅱ类 9 男 72 165243 腹胀 高浓度液体外渗 10.11 Ⅱ类 10 男 64 147115 脑出血 院内发生压疮 11、3 Ⅰ类一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成 护理不良事件分类所占例数构成比（%） Ⅰ类缺陷330%Ⅱ类缺陷550%Ⅲ类缺陷220% 合计10100%2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成 不良事件发生原因所占例数构成比（%） 患者安全管理不到位330%执行核心
制度
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不到位660%其他110% 合计10100%3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 责任护士工作年限所占例数构成比（%） 1-2年110%3-5年660%5年以上330% 合计10100%4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比 责任部门所占例数构成比（%） 神经内科310%脑外科110%特诊科110%介入科220%综合科220%注射室110% 合计10100%5、事件发生时间分析： 发生事件事件所占例数构成比（%） 夜班220%一般工作时间880% 合计10100%二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作
流程
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未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。三、预防护理不良事件发生措施1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中，必须严格遵守“三查七对”制度，确保准确无误。3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，同时注意管路固定，悬挂安全警示卡，输入液体时加强巡视，仔细观察穿刺部位，患者皮肤和患者反应，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。4、护士长加强监管，提高警惕。严格落实一级质控，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，物品、仪器要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使物品、仪器保持最佳备用状态。5、严格遵守各项规章制度及技术操作规程，各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6、定期组织护士学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高安全意识。7、护理部及科室加强对低年资护士的教育和
培训
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，科室重点加强对基本知识、基本技能培训和本科疾病护理常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习和应急演练，不定时抽查护士对相关知识的掌握。还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。8、护士长合理排班，关心护士的工作与学习，帮助护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护士长经常与护理人员进行交谈和心理疏导，减轻压力，提高护士承受压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
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