二级医院(含综合、专科医院)分级标准(草案)

二级医院定级 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 二级医院（含综合、专科医院）定级标准（1000分） 审查项目 审查内容 检查要点 分值 评分办法 得分 一、基本标准符合情况（350分） 按医院类别，对照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》逐项检查。 300 有3项指标以上不符合“基本标准”的，不得分，并限期整改 1、床位达到相应医院基本标准。 1、查实际开放床位数。 30 1、每少1张扣5分 2、科室设置达到相应医院基本标准。 2、查临床科室和医技科室。 50 2、缺1科室扣10分 3、人员配备达到相应医院基本标准。 3、查以下指标： 60 3、 4、房屋达到相应医院基本标准。 （1）每床位配备卫生技术人员； 30 （1）每少1人扣2分 5、设备达到相应医院标准。 （2）每床位配备护士数； 30 （2）每少1人扣2分 （3）内、外、妇、儿科或医院重点专科具有副主任医师以上职称医师。 20 （3）缺1人扣3分 4、每床建筑面积； 30 每少1㎡扣1分 5、按相应医院基本标准查以下设备： (50) 5、 （1）基本设备； 30 （1)缺1项扣2分 （2）开展的专科相应的设备。 20 （2）缺1项扣2分 (50) 根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。 抽查以下工作制度和职责： 缺1项或不符合规范扣1分； （一）工作制度 1、首诊负责制度； 2 2、三级查房制度 2 3、术前、死亡、疑难病例讨论制度； 2 4、会诊制度； 2 5、危重病患抢救制度； 2 6、手术分组制度； 2 7、处方制度； 2 8、查对制度； 2 9、病历书写规范与管理制度； 2 10、值班、交接班制度； 2 11、医嘱制度； 2 12、技术准入制度； 2 13、临床用血审核制度； 2 14、转院、转科制度； 2 15、医患沟通制度； 2 16、院总值班制度； 2 17、隔离消毒制度； 2 18、差错事故登记报告制度； 2 19、病案管理制度； 2 20、质量管理制度。 2 （二）工作人员岗位职责 缺1项扣2分； 1、院长和各副院长职责； 2 2、各行政后勤科长职责； 2 3、各业务科主任、科护士长职责； 2 4、各科医师、护士职责； 2 5、会计、出纳员和收费员职责； 2 二、依法执业情况（200） 医疗机构的名称与《医疗机构执业许可证》核定的名称相符。 查《设置医疗机构批准书》、《医疗机构执业许可证》。在《医疗机构管理条例》实施前成立的，不查《设置医疗机构批准书》也不扣分。 10 不相符不得分并查处 不得聘用非专业人员从事医疗业务工作，未取得相应执业证书的医护人员不能单独从事诊疗、护理活动。 现场抽查内科、儿科、妇产科、外科、麻醉科、病房医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。 30 发现聘用非卫技人员执业不得分，未取得相应证书而执业的，每人扣5分。 从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。 抽查相应岗位3-5工作人员技术资格证，如《母婴保健技术考核合格证》等。 10 发现1人无证扣5分 严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。 查本地电视、广播和报刊或根据当地工商部门提供的监测报告 20 有非法广告每件扣10分，并查处。 开设科目符合执业注册范围，医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经审批，不得以“中心”等冠名。 核查《医疗机构执业许可证》和相应名称批文。 20 超科目每项扣10分，未经审批擅自命名每起扣10分，并查处。 聘用外省、国外医务人员行医经省级卫生行政部门审批、登记注册。 现场审查 10 不合要求每人扣5分并查处 医疗机构将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准实行信息公示制度 现场审查 10 一项未做到，扣5分 医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。 现场审查 20 有则查处，并评审校验不予通过 * 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。 现场审查“三证”：生产、经营、制剂许可证，抽查相应物品 30 无证每起扣10分，有过期劣质物品每种扣5分 严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。 抽查门诊病例登记，查看10例以上法定报告传染病是否填报疫情报告 10 缺1例扣5分 定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 查看培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、培训记录、参学率及参考率 10 缺1项扣3分 严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。 咨询当地卫生行政部门和查阅有关工作总结报告 10 一项不完成扣5分 持有《放射工作许可证》或《辐射安全许可证》及《放射防护监测报告》。 现场审查 10 缺1项扣5分 开展母婴保健技术服务、医疗美容、辅助生殖等医疗项目，并依照有关规定申请批准。 现场审查 10 未经批准，每项扣5分，并查处 三、医院管理（200） （一）组织管理： （20） 1、医院应有健全的科学管理体系，医院领导职责分工明确，管理到位； 1、查医院领导正、副职分工文件 10 缺1人不记分 2、医院实行目标管理，并制定中、长期发展规划和年度计划；做好执行计划的协调、检查、考核与评价。 2、查医院发展规划、年度计划、检查记录和考核评价结果 10 缺1项扣3分，未执行不记分 （二）信息管理 （30） 1、设立相应的信息管理机构，包括病案室、统计室、图书室等实现计算机化或网络化管理； 1、查医院设置文件并现场检查 10 1、缺1项扣3分，未实行计算机管理扣5分。 2、病案及时归档，无丢失等现象； 2、到病案室现场抽查10份以上病案书 10 2、病案丢失每份扣5分，扣完为止。 3、各种统计、分析、编码及信息必须采用国家和部颁标准；数据真实，完整、准确，并及时得到分析、反馈与利用。 3、查各年度信息报表和信息工作总结 10 3、不按标准统计、分析等不得分，数据不真实完整每项扣2分。 （三）财务管理 （30） 1、严格执行国家新颁发的财务制度，加强财经纪律，无重大违反财经制度事件发生（以相关部门核定为准）。 1、查审计报告，并查年度财务计划及结算报告 10 1、缺1项扣3分，有重大违反财经制度事件不得分。 2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价和住院费用清单制度。 2、查医院收费公布和收费查询情况，并抽查50张以上门诊和10份住院病历的收费情况 20 2、主要诊疗项目收费标准不公开扣10分；发现1例收费不符标准扣2分；不设收费查询系统扣5分。 （四）设备管理 （30） 1、有设备管理组织机构和设备维修保障制度、措施； 1、查组织机构及设备维修文件 10 缺1项扣2分 2、医院设备实行计划管理，大型医疗设备的购置要经卫生行政部门审批，贵重设备建立有档案，实行专人管理； 2、抽查设备配置报告、审批文件及设备档案卡、专人管理登记情况 10 缺1项扣2分 3、采用国家法定的计量单位，对计量器具进行周期检定。 3、抽查计量器具及计量部门周期检定合格证 10 缺1项扣2分 （五）建筑管理 （20） 医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求。（重点是门诊部、急诊科、手术室、重症医学科、消毒供应室） 门诊部：1、各诊室相对独立。 1 一项不符扣1分 2、使用面积不少于10平方米。 1 急诊科：1、有独立的出入口和回车道，开放式的抢救环境， 1 一项不符扣1分 2、急救设备齐备且处于正常备用状态。 1 手术室：1、远离有细菌感染的部门。 2 一项不符扣2分 2、每间手术间使用面积是否至少25平方米。 2 3、分区及通道设计合理，符合医院感染控制的要求。 2 消毒供应室：1、形成一个相对独立的区域，便于组织内部工作流水线。 2 一项不符扣2分 2、分为污染区、清洁区、无菌区。 2 3、有接收、洗涤、专用晾晒物品场所、敷料制作、消毒、无菌贮存、发放和工作人员更衣室。 2 重症医学科：1、位于方便病人转运和检查治疗区域。 1 一项不符扣1分 2、有良好的采光、通风条件。 1 3、每床使用面积不少于15平方米。 1 4、有非接触性洗手设施，有隔离设施。 1 （六）安全管理 （30） 1、有健全的医院安全保卫管理组织、制度、措施和定期检查评价； 1、查组织机构、相关文件和记录 5 1、缺1项扣2分 2、易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等； 2、查相关管理制度、措施、记录 5 2、缺制度措施扣2分，不健全扣1分，无相应管理记录扣5分 3、消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查更换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格证书； 3、现场检查并查验证书 5 3、任何1项不合要求扣1分，无证不记分 4、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记；无毒麻药品丢失现象。 4、查管理制度、使用情况及其记录：A、医师是否有麻醉药品和第一类药品处方资格（查培训合格证）B、医疗机构成立麻醉药品和第一类精神药品管理机构C、麻醉药品和第一类精神药品入库验收做到双人开箱验收D、医师在开具麻醉药品和第一类精神药品采用专用处方E、储存麻醉药品和第一类精神药品库（柜）加锁F、麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记 15 4、缺1项扣3分，有毒麻药品丢失现象不得分 （七）环境管理 （40） 1、院区保持清洁干净，道路硬化，环境舒适。 1、现场检查 5 1、一项不符扣2分 2、健全污水、污物、放射性物质等管理制度，污水排放符合有关规定。污水处理符合环保要求。 2、查相关制度、检测记录，并现场检查 10 2、一项不符扣3分 3、健全医疗废物处理管理制度，医疗废物处置符合有关规定。 3、查相关制度、检测记录，并现场检查 25 3、无管理制度扣5分，存在转让、买卖医疗废物、医疗废物混入生活垃圾的行为、未分类存放置于专用包装物或容器内、暂存点设置不符合要求扣全分，并查处。未使用警示标识和分类 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 标识扣5分，未签定医疗废物集中处置转移协议扣10分，对医疗废物未进行登记和保存扣5分 四、医疗管理（250） （一）诊疗管理 （150） 1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度；有一位副院长分管医疗工作； 1、查医疗、护理、药事、院感等管理组织文件 10 1、缺1项扣2分 2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ，并组织实施； 2、查医院业务工作规划、年度计划及其工作记录 10 2、缺1项扣2分 3、制定有各科室诊疗、护理常规和技术操作规程，并按规范要求开展医疗护理工作； 3、抽查3个临床科室和1个医技科室 10 3、缺1项扣3分 4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和单病种质量控制方案，完善质量内部管理约束机制，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理及单病种质量进行监督、检查、评价，并针对存在问题进行整改； 4、查质控组织、质控方案，质量考核评价、反馈、整改工作记录，单病种质量控制方案及工作记录，以及质控结果上报记录。 50 4、缺1项扣5分；不开展单病种质量控制扣20分；质控结果不按要求上报每次扣10分。 5、病案书写、管理（含门诊病历、处方、住院病案等）严格按医疗机构病历处方书写规范要求执行； 5、抽查10份以上门诊、住院病历、处方；现场检查病案科。 20 5、不按统一规范要求书写病案、门诊病历、处方，每项扣10分 6、严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理预案；及时发现和纠正工作差错，无重大医疗事故发生； 6、查防范措施、处理预案、工作差错的处理、报告，并咨询当地医学会。 20 6、缺1项扣5分，有一级甲等事故记0分，一级乙等每起扣10分，二级甲等每起扣9分，依次类推扣分 7、加强临床用药监控，保证临床用药合理、安全、有效。 7、查医院内部监控制度、方案及监控记录，并抽查50份门诊处方、10份住院病历。 20 7、无监控制度扣3分，未开展监控扣10分，处方、病历1份不合要求扣3分。 8、医学检验科必须建立室内控制体系，并参加本地区临床检验中心的室间质评活动。 8、查室内、室间质控工作方案、工作记录、工作总结。 10 8、缺1项扣5分，不做室内或室间质控不记分 （二）院内感染管理 （60） 1、贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染，医院感染率≤10%； 1、查组织机构、统计资料 10 1、感染率每超1%扣2分 2、有医院感染控制方案及管理制度，并有监测记录、效果、评价及改进措施； 2、查医院感染控制方案、制度、记录、评价、改正措施。 20 2、缺1项扣2分 3、消毒供应室有验收合格证，从业人员人人持有上岗证； 3、查验有关证书 10 3、无合格证不记分，无上岗证1人扣2分 4、常规器械消毒灭菌合格率100%； 4、查质控记录、检验报告 10 4、不达要求不得分 5、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验达到规定要求。 5、查质控记录、检验报告 10 5、一项不达要求扣3分 （三）输血管理 （40） 1、严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，未经批准，不得自采自供临床用血；遇临床应急用血，按有关规定执行。 1、查医院血源、应急用血记录 10 1、有自采自供现象记0分 2、严格执行卫生部《临床输血技术规范》，建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统； 2、查工作制度、操作规程、质控方案、输血记录和质控记录 10 2、缺一项扣2分，不开展质控工作不得分 3、严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度； 3、抽查5例以上临床输血病例的病历 10 3、一例不符扣3分 4、输血科设施完善，从业人员有岗位培训证。 4、现场检查 10 4、一人无证扣3分 注：1、各项分扣完为止，不计负分；合理缺项者，得分该项目满分； 2、执业登记：现场审查得分≥850分为合格；<850分为不合格，限期整改）Sheet3