精品文档.临床诊疗规范1、门诊顾客诊疗规范 (1)在门诊各科独立工作的医师须具备执业医师资格并具 5年 以上临床工作经历; (2)门诊设置导医服务台,有护士进行专科分诊; (3)保障患者就诊时间,原则上门诊各科患者就诊时间符合卫 生部规定; (4)门诊执行首诊负责制,专科会诊制; (5)三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊(需做病理等特 殊检查者除外); (6)门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单; (7)门诊治疗须填写治疗单; (8)传染科患者须有全程隔离措施; (9)门诊患者有登记; (10)挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人; (11)担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称。 2、急诊患者诊疗规范 (1)在急诊各科独立工作的医师须具执业医师资格并具 5年以 上临床工作经历。急诊轮科时间不少于半年,有50%的人员固定在急 诊科; (2)急诊设置有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间; (3)综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科(150张床位 以下医院只设内、外科); (4)急诊接诊时间<5分钟,危重顾客立即接诊; (5)急诊设立二线值班,至少1名高级职称医师; (6)危重顾客检查有专人陪送,等候时间<5分钟; (7)抢救室有各种急危重症新版抢救规范(上墙); (8)急诊抢救室有生命体征监护设施; (9)急诊顾客有登记,留观顾客有交班,抢救顾客床旁交班; (10)留观顾客有观察病历,抢救顾客有抢救病历; (11)急诊留观时间不超过 3天,留观 24小时以上应有上级医 师查房或会诊; (12)危重顾客住院前须有适当的维护生命体征处理; (13)设立对外公开的急救电话,24小时开通; (14)设有院前科的院前急救1分钟内出车,没设院前科的2分 钟内出车。出诊人员与急救伤病情相适应、药械完备; 3、住院顾客诊疗规范 (1)住院顾客有院前卫生处理,传染科顾客有消毒隔离; (2)普通顾客完成检诊时间<2小时,危重顾客立即检诊; (3)普通顾客由值班医师处理并报告上级医师,危重抢救顾客 由二线班医师检诊; (4)普通顾客实施诊疗措施时间<2小时,危重抢救顾客立即实 施; (5)普通会诊8小时内到位,紧急会诊30分钟内到位,抢救顾 客会诊 15分钟内到位(到位时间界定:普通会诊从书面会诊通知起 至会诊医师到达提出会诊的科室止,紧急会诊和抢救会诊从收到书面 会诊通知或电话会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的顾客身边止, 时间均以书面记录为准并精确到分钟); (6)住院医师查房 2次/日,主治医师查房 1次/日,副主任或主任医师查房1次/周; (7) 每位顾客至少 1次科主任查房(入院 24小时内出院或死 亡除外); (8)7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全 院会诊讨论; 出院顾客须有主治医师以上的上级医师审批; (10)转科或转院顾客需科主任或医务科审批; (11)死亡顾客2小时内送出病房,1周内完成死亡讨论; (12)按时完成住院病历和病程记录: 24小时内完成一般顾客的入院记录;手术记录;病例讨论记录; 交接班记录;各项特检和检验结果分析记录。 12小时内完成查房记录;术前讨论记录;更改治疗方案及重要 医嘱记录;诊疗操作记录;病情变化记录。 2小时内完成一般顾客的首次病志。 立即完成术后病志;死亡记录;危、急、重病例的各项医疗活动 记录。 (13)在住院部独立工作的医生必须具备执业医师资格。 4、诊断规范 (1)工作人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断
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; (2)诊断依据须符合诊断标准; (3)一般病例由主治医师确诊,疑难病例由副主任或主任医师 确诊; (4)重大疾病或特殊顾客须会诊讨论确诊; (5)死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因; (6)非本科疾病诊断不明时,须由专科医师会诊确定; (7)特殊或有创检查须副主任以上医师批准,诊断性治疗由科 主任审批; (8)普通病例三日内确诊,疑难病例原则上7日内确诊; (9)禁止滥用检查手段和过度检查行为; (10)按时完成入院常规检查:必须做的常规检查入院后三天内 完成,必须的特检五天内完成,危急重顾客的必要检查急诊完成。 5、治疗规范 (1)工作人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准; (2)一般病例治疗方案由主治医师制定,疑难危重病例由副主 任或主任医师制定; (3)非本科疾病治疗效果不佳时,须由专科医师会诊确定治疗 方案; (4)重大疾病和特殊顾客治疗方案应会诊讨论决定; (5)治疗方案和主要治疗措施有明确记录; (6)有创性治疗措施应由上级医师审批; (7)新技术或新药物治疗须经卫生行政主管部门审批; (8)造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批; (9)修改治疗方案应有上级医师指示; (11)因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师; (12)主要治疗措施应在确诊后及时实施; (13)禁止滥用药物或过度操作; 6、抢救规范 (1)各科室有本专科危重病急症抢救常规; (2)抢救室监护、抢救设备及药品完备; (3)有抢救任务时,值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师; (4)有抢救任务时,二线医师15分钟内到达现场,需要会诊讨 论的应于1小时内实施; (5)维持生命体征的抢救措施1分钟内实施; (6)急诊检验标本一到立即检测并及时报告结果; (7)需用血时,血液30分钟内到位; (8)抢救手术在诊断确立后1小时内实施; (9)重大灾害处理或群体抢救应由医院成立专门抢救组织; (10)对顾客生命体征的监护3分钟内实施; (11)抢救病例须经上级医师指导,重大抢救由科主任直接指导, 多科抢救由院医务科协调; (12)抢救记录应于抢救完成后6小时内完成; (13)抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。 7、手术规范 (1)认真执行手术及有创操作分级分类管理规范,严禁超越权 限实施手术; (2)应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案; (3)择期手术术前应有上级医师查房
意见
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,手术方案有上级医 师审批意见; (4)重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机; (6)致残手术须报请院主管部门批准和备案; (7)严格执行术前谈话和签字
制度
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; (8)当日术前术后顾客应有书面交班; (9)术者及麻醉师手术前一日查看顾客,检查术前准备情况; (10)中、大型手术必须实施术中监护; (11)术中更改手术方案或出现紧急情况,应报上级医师或紧急 会诊决定,并通报顾客家属签字认可; (12)择期手术住院 5日内实施(特殊病例除外),急诊手术当 日实施; (13)传染病顾客手术应严格实行隔离措施; (14)手术后生命体征不稳定者,必须在手术室或ICU稳定生命 体征后方可送回病房; (15)按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录; (16)禁止擅自实施非本专科手术; 8、围手术期管理规范 (1)术前诊断明确; (2)术前完成下列检查; 血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质酸碱平衡、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查。 (3)术前手术医生查房;(特指上级医师查房或术前讨论) (4)术前术后麻醉师访视顾客;(急诊和局麻手术术前检查和麻 醉访视酌情而定) (5)手术方案合理; (6)麻醉合理满意; (7)术中正确处理意外情况; (8)术中术后进行生命指征监测; (9)无菌手术术后切口没有感染; (10)术后引流管处理符合规范; (11)术后复查下列各项常规:血、尿常规、电解质酸碱平衡、 专科特殊检查。 (12)有术后并发症处理预案; (13)术前术后诊断符合率达95%以上; 9、护理规范 (1)医院护理工作严格遵守《深圳市基本医疗
管理制度
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》、及《广 东省医院护理工作管理规范》的规定,专科护理按广东省《护理常规》 执行。 (2)按《护士管理办法》的规定,护士应持证经注册上岗。 (3)护士应严格遵守职业道德规范,仪表端庄,语言文明,待 人有礼,服务周到。以尽量解除顾客疾苦,满足顾客的合理要求为己 任。 护士应认真细致地做好顾客的各项基础护理及心理护理。 护士应认真执行医嘱,严格遵守各项查对制度,确保护理 安全。 护士应严格按分级护理要求巡视顾客,严密观察顾客病情 变化,发现病情变化在职责范围内给予处置,并向值班医生反映,及 时准确做好各项记录。遇重大问题及时向上级汇报。 护士应熟练掌握“三基”知识和护理操作技能,并掌握必 要的专科护理知识,能针对不同的顾客和病情提供相应的个性化的护 理服务。 护士实行三班轮值,交接班时严格按
规章制度
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书面、口头、 床头交接顾客病情,并做好药品、抢救物品等的交接工作。 应保证各种急救器械、物品药品处于常备状态,专人管理、 定位放置、便于取用,定期检查、清洁、保养、维修,保持性能良好。 护士应做好病房单位的管理工作,为顾客提供清洁、整齐、 安静、舒适、安全的就诊及住院环境。 护士应通过多种方式和渠道,做好针对顾客及其家属的卫 生科普知识宣教工作。 护士应严格遵守无菌操作基本原则,为每位顾客诊疗护理 前消毒手;注射一人一针一管一使用,换药一人一份一用一消毒。常 规器械消毒灭菌合格率应达100%。 治疗室、换药室等应严格划分清洁区、污染区。手术室、 产房、供应室等部门等应做到:洁污流线清楚。洁、污物品只能分别 在相应区域内流通。 做好预防性、经常性、终末消毒工作,并按要求进行消毒 质量监测。 (15)供应室必须申领合格证,所有需消毒灭菌的物品应在供应室进 行洗涤、包装、灭菌工作(一次性用品除外)。