病例分享结肠息肉例和结肠炎例

病例分享(Xiang)结肠息肉例和结肠炎例第一页，共十五页。既往史(Shi)：有反复腹痛病史(Shi)，否认家族胃病病史(Shi)，否认肝炎、结核等传染病病史(Shi)，否认药物过敏性史(Shi)。体格检查：T36.4℃、R26次/分、P110次/分、BP80/60mmHg，体重26kg，神志清楚，精神一般,能正确定向及应答，全身皮肤稍湿冷,未见瘀点瘀斑，口唇稍创白,咽不红,无疱疹,扁桃体I°大,颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率110次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，中上腹明显压痛,反跳痛(±)，肝脾肋下未触及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块,双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末端稍凉,毛细血管充盈时间5秒。病理反射未引出。病史资料一第二页，共十五页。辅助检查：2017.06.24我院门诊血常规示：WBC7.30*109/L,HGB102g/L,N%81.0%，L%13.3%，CRP2.01mg/L,大便常规示黑色糊状，隐血试验+++。初步诊断：1.消化道出血2.失血性休克（代偿期）诊断依据：1、消化道出血：患儿因“腹痛伴黑便半天”入院，既往有反复腹痛病史，查体示：腹平软，中上(Shang)腹明显压痛,反跳痛(±)。大便隐血试验+++。支持诊断。2、失血性休克（代偿期）：全身皮肤稍湿冷，BP80/60mmHg，四肢末端稍凉,毛细血管充盈时间5秒。支持诊断。病史资料一第三页，共十五页。2017-06-24查血常规示：白细胞3.8510^9/L偏低,红细胞3.0810^12/L偏低,血红蛋白82.0g/L偏低,血小板16210^9/L,中性粒细胞百分比70.6%,淋巴细胞百分比22.0%,单核细胞百分比7.0%,红细胞压积(Ji)23.50%偏低,红细胞平均体积(Ji)76.3fL偏低,ABO血型AB,RH血型D+。2017-06-24凝血四项示：凝血酶原时间14.40S偏高,凝血酶原活动度72.0%偏低,国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化比值1.31偏高,部分凝血酶原时间32.20S,凝血酶时间13.80S,纤维蛋白原3.01g/L。2017-06-24肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱均正常。2017-06-24查腹部肝、胆、胰、脾及双肾B超未见明显异常。2017-06-25查血常规示：白细胞4.2610^9/L,红细胞3.0310^12/L偏低,血红蛋白84.0g/L偏低,血小板17110^9/L,中性粒细胞百分比85.2%偏高,淋巴细胞百分比12.2%偏低,单核细胞百分比2.1%偏低,嗜酸性粒细胞百分比0.4%偏低,红细胞压积23.10%偏低,红细胞平均体积76.2fL偏低,平均血红蛋白量27.6pg,平均血红蛋白浓度363g/L。阴性。入院后辅助检查：病史资料一第四页，共十五页。2017-06-27查血常(Chang)规示：白细胞6.8910^9/L,红细胞1.7510^12/L偏低,血红蛋白51.0g/L偏低,血小板20910^9/L,中性粒细胞百分比76.6%偏高,淋巴细胞百分比19.4%偏低,单核细胞百分比3.5%,红细胞压积13.70%偏低,红细胞平均体积77.9fL偏低,超敏C反应蛋白0.5mg/L。2017-06-27心电图检查示窦性心律，正常心电图。2017-06-27行胃镜检查示：浅表性胃窦炎，十二指肠球炎。2017-06-28查血常规示：白细胞6.2110^9/L,红细胞2.8310^12/L偏低,血红蛋白84.0g/L偏低,血小板20910^9/L,中性粒细胞百分比81.6%偏高,淋巴细胞百分比14.7%偏低,红细胞压积23.00%偏低,红细胞平均体积81.2fL偏低。2017-06-28人免疫缺陷病毒抗体阴性N,丙肝病毒抗体阴性,梅毒螺旋体抗体阴性。入院后辅助检查：病史资料一第五页，共十五页。诊疗(Liao)经过201-06-24入院后予以禁食、抗感染（阿莫西林克拉维酸钾）、抑酸（奥美拉唑）、止血心电监护、补液扩容、等处理后，患儿精神状态好，无腹痛、未解黑便皮肤干燥无湿冷，BP100/70mmHg。2017-6-27上午复查大便常规+OB示：黄色软便、隐血试验（-）。于是开始给于患儿流质饮食。病史资料一第六页，共十五页。诊(Zhen)疗经过6月27日夜间12点再次出现腹痛，伴呕吐、解暗红色血便，6月27急查血常规示白细胞6.8910^9/L,红细胞1.7510^12/L偏低,血红蛋白51.0g/L偏低,血小板20910^9/L,中性粒细胞百分比76.6%偏高,淋巴细胞百分比19.4%偏低,超敏C反应蛋白0.5mg/L；立即给予扩容、止血、输血（输同型浓缩红细胞250ml）补液等对症支持治疗。6月28日上午复查血常规：白细胞6.2110^9/L,红细胞2.8310^12/L偏低,血红蛋白84.0g/L偏低,中性粒细胞百分比81.6%偏高,淋巴细胞百分比14.7%偏低。病史资料一第七页，共十五页。更正诊断：1、消(Xiao)化道出血：浅表性胃窦炎十二指肠球炎息肉？2、失血性休克（代偿期）病史资料一第八页，共十五页。诊疗经过：2017年6月28日在我院进一步行：腹盆CT示：部分肠管(Guan)内可见稍高密度内容物填充。结肠镜检查提示：结肠息肉（高频电凝电切摘除）。病史资料一第九页，共十五页。病史资料(Liao)一诊疗经过：2017年6月28日在我院进一步行结肠镜高频电凝电切摘除结肠息肉，并继续予以禁食、抑酸、止血、补液等对症治疗3天后，患儿病愈出院。最终诊断：1.下消化道出血2.结肠息肉3.浅表性胃窦炎4.十二指肠球炎第十页，共十五页。病史(Shi)资料二患儿xxx性别：男年龄7月主诉：腹泻二十余天现病史：患儿于2018年03月11日左右无明显诱因下开始出现腹泻，为黄色稀水样便，量不多，5-10次/日，无粘液及脓血，无发热、无呕吐，在家未予以特殊处理，于2018年4月1日来我院门诊就诊。患儿自起病以来，精神、饮食及睡眠可，大便如上述，小便正常。既往史：6个月前母乳喂养，后改为牛奶喂养。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。第十一页，共十五页。体格检查：T36.4℃、R32次/分、P120次/分、BP90/60mmHg，体重8kg，神志清楚，精神反应可，脱水征（-）,全身皮肤温暖,未见瘀点瘀斑，口唇红润,咽不红,无疱疹,扁桃体I°大,颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率120次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，按压无哭闹，肠鸣音稍活跃，肝脾肋下未及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块,双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末梢温暖,循环尚可,病理反射未引出。辅助检查示：2018-04-01门诊查血常规示：WBC6.08*109/L,HGB121.0g/L,N%31.4%，L%54.9%，CRP1.33mg/L。2018-04-01大便常规示：黄色稀(Xi)便，隐血阴性。病史资料二第十二页，共十五页。初步诊断：腹泻病诊断依据：1.患儿因“腹泻二十余天”入院；2.体格(Ge)检查示：神清，脱水征（-），心肺腹均未见异常。3.血常规及大便常规正常，支持诊断。病史资料二诊疗经过第十三页，共十五页。诊疗经(Jing)过2018-04-01在我院门诊开始给予微生态制剂、抗感染等对症治疗10天无效，2018-04-11在门诊复诊，患儿仍腹泻如前，且伴哭闹。更正诊断：牛奶过敏性结肠炎？由于我院条件有限，建议转上级医院进一步检查。病史资料二第十四页，共十五页。追踪随访：4月11日在武汉(Han)市儿童医院门诊查血常规示：WBC14.01*109/L,HGB149g/L,N%35.4%，L%51.2%。大便常规示：黄色稀便，粘液少许，隐血阳性。结肠镜示：结肠炎。病史资料二第十五页，共十五页。