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中医医术确有专长人员申请表格

中医医术确有专长人员申请表格中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格查核申请表姓名性别出生年代民族照片文化程度政治相貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地址医术实践时间年月至年月医术专长近五年服务人数学习途径自学□祖传□跟师□开创□医术渊源个人学习经历中医医术确有专长人员申请表格医术实践经历医术专长综述回首性中医医术实践资料5例（需提供患者真切姓名、地址、电话，以附件形式附后）本人许诺所填报信息全部真切正确，如有虚假，个人自行担当结果。本人署名：日期：年月日中医医术确有专长人员申请表格介绍材料一姓名性别职称民族推荐专业联系电话医师身份证号码基本医师资格证书情编码况医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人许诺介绍内容真切正确。介绍医师署名：年月日中医医术确有专长人员申请表格介绍材料二姓名性别职称民族推荐专业联系电话医师身份证号码基本医师资格证书情编码况医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人许诺介绍内容真切正确。介绍医师署名：年月日中医医术确有专长人员申请表格（初审建议）县级中医药审核人署名主管部门建议单位负责人署名（单位公章）年月日（复审建议）地市级中医药审核人署名主管部门建议单位负责人署名（单位公章）年月日（审核建议）省级中医药审核人署名主管部门建议单位负责人署名（单位公章）年月日中医医术确有专长人员申请表格

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