跟骨骨折的手术治疗PPT课件

跟骨骨折的手术治疗同济大学医学院附属同济医院骨科*最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折60％，占全身骨折的2％，75％的跟骨骨折为关节内骨折存在学术上争论手术时间治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 手术方式术后处理*功能解剖和力学特性复杂皮质骨和松质骨上面有四个小关节足负重近50％通过跟骨骨间韧带将距骨坚固地固定在跟骨上骨小梁的骨密度可有40倍的差异，骨小梁密度最高的部位在后关节面处皮质骨最厚部位在跟骨内侧载距突部位后关节下用3.5mm的螺钉作拔出负载近200kg。*跟骨冠状位骨小梁分布*跟骨骨小梁分布*跟骨矢状位骨小梁分布胫后A腓A*跟骨冠状面骨小梁*跟骨内侧韧带*跟骨外侧韧带腓骨肌下支持带跟腓韧带*距下关节韧带距跟骨间韧带距跟后韧带距跟外侧韧带颈韧带（距跟前韧带）距跟内侧韧带中关节面（载距突）*载距突载距突后关节面跟距内侧韧带*一，手术时机*跟骨骨折的手术时机的选择急诊手术：（张力性水泡出现前）Fermandez和Koella优点：骨折界线清楚复位准确性较高住院时间短缺点：手术出血较多皮肤准备较差*注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术适应证跟骨严重的粉碎性骨折骨折后就诊较早的病人。*跟骨骨折的手术时机的选择急诊延迟：伤后1~2周优点：局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小缺点：创口缝合困难和易发生创口问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 注意点：要保持跟骨外侧皮肤张力适应证：就诊晚、局部肿胀严重或有张力性水泡**骨折后9天*跟骨骨折的手术时机的选择伤后3~7天优点：具有以上两种手术时间的优点缺点：少于以上两种手术时间的缺点注意点：加快肿胀消退和保持跟骨外侧皮肤张力适应证:大部分SanderII、III骨折**二，不同手术入路切开复位内固定*改良延长的跟骨外侧“L”型切口（Gould,1984）适应证伤后2－3周的陈旧性骨折。载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。舌型骨折块或压缩型骨折块位向外脱出跟骰关节的移位骨折脱位压缩性骨折从内侧切口难以复位的骨折尤其适应于“Blowoutfractures"（5个骨折块/3个关节）和距下关节粉碎性骨折外侧柱的骨折*跟骨延长外侧切口*外侧切口的手术体位单侧骨折采用侧卧位或仰卧位患侧臀部垫高双侧骨折采用平卧位或俯卧位有胸腹部、骨盆或脊柱损伤者，采用仰卧位，交替垫高臀部并内旋髋关节无严重并发症者采用仰卧位*外侧切口的显露止血带控制下手术有利于显露切口设计：纵向部分起始于外踝上5cm，位跟腱的前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第五跖骨基底近侧1cm。*在切口的纵向部分，腓肠皮神经在腓骨长肌腱的后缘,距外踝后侧约1-1.5cm行走。在外踝尖与第五跖骨基底的连线上，切口远侧与之相交处往往为腓肠皮神经的走行点。为此，在该切口的近侧和远侧显露时，要钝性分离、显露和避免损伤腓肠皮神经。腓肠皮神经显露和保护好后，用电刀紧贴跟骨外侧壁和在腓长肌腱鞘深面将整块皮肤等软组织向上切剥*外侧切口避免神经损伤*在跟骨的外侧壁继续锐性的向上切剥并切断切口上方的腓骨肌下支持带、距跟外侧韧带和跟腓韧带，显露距下后关节面，后关节面的整个后侧和外侧面都可以清楚的显露。在少数情况需显露跟骨前关节面的时候，可以锐性切断分歧韧带和距跟骨间韧带。切口的解剖向远直至显露跟骰关节，如跟骰关节无脱位，不要切断跟骰背侧韧带。*3根克氏针“不接触”牵开技术第一根克氏针当将腓骨肌腱随切口上缘皮瓣等软组织一起向上掀起后横穿腓骨尖端，或纵形穿入腓骨尖端。第二根克氏针穿入距骨外侧颈部第三根克氏针穿入骰骨。在跟骨骨折复位时，用一个窄的Homan’s拉钩或椎板拉钩置于跟骨前突上。一个深部拉钩放在距下关节的后面。*三根克氏针显露技术*外侧切口的复位内固定探查跟骨长度、高度和宽度的改变骨折类型和Bohler角和Gissane角载距突和粗隆骨折块的移位和成角跟骨轴的成角方向跟骰关节损伤情况确定复位顺序和步骤*跟骨外侧壁显露后将跟骨内翻，骨折的病理解剖常直视下可见撬开外膨的跟骨外侧壁，可以见到后外侧关节骨折块被压入到跟骨体内2cm以上经距下关节间隙，可以看到载距突骨折块（恒定的骨折块）的关节面与距骨内侧下关节面的解剖关系*外侧切口的复位内固定牵拉粗隆骨折块目的：主要恢复跟骨的轴长、水平长、跟骨倾斜角、跟距高、跟骨轴的成角、粗隆骨折块的外侧移位和跟腱的张力牵拉方法：带螺纹史氏针、骨膜剥离器和复位钳向后下与跟骨轴线平行牵拉，另一手拇指向内推该骨块。*粗隆骨块牵拉复位*史氏针复位方法*外侧切口的复位内固定对舌型骨折块或压缩骨折块复位目的：主要恢复距下关节的平整、Gissan’s角、Böhler‘s角、距骨倾斜角、跟距高和跟距角复位方法：用骨膜剥离器或组织剪向上后和向内撬拨复位骨折块暂时维持：克氏针或下植入充填物*后关节面塌陷组织剪撬拨*外侧切口的复位内固定跟骨前部的复位目的：主要对跟骨前部骨折块复位、跟骰关节脱位复位和纠正骰底距、舟底距复位方法：用小骨膜剥离器和组织钳撬拨和拇指内推骨折块*外侧切口的复位内固定跟骨外侧壁外膨的复位目的：主要对外侧壁骨块复位、恢复跟骨的正常宽度；消除跟腓撞击征、腓骨肌腱的卡压和穿鞋困难。复位方法：用拇指向内推跟骨外侧壁或用专用工具敲击外侧壁*跟骨外侧壁复位之一*跟骨外侧壁复位之二*外侧切口的复位内固定有关异常指标复位的关键技术Gissan角的恢复：向前倾斜和下沉的后关节面正确复位Bohler角的恢复：上移短缩的跟骨粗隆骨折块的复位和下沉的后关节面的向上抬高复位距下关节面的对合：骨折块正确的复位*跟骨体轴的短缩恢复：跟骨粗隆骨折块向后向下的牵拉复位跟骨体增宽的恢复：内推膨出的外侧璧和纠正跟骨轴的外翻成角跟骨高度的恢复：跟骨粗隆骨折块的复位和后关节面的抬高距骨倾斜角纠正：复位和抬高跟骨丘部要重视跟距关节和跟骰关节脱位的复位*跟骨骨折复位的要求跟骨长度缩短的纠正方法：向下、向后牵拉粗隆骨折块*跟骨骨折复位的要求宽度增加的纠正方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟骨外侧壁*跟骨骨折复位的要求高度降低的纠正方法：向下向后牵拉粗隆骨折块和向上抬起跟骨后关节面*跟骨骨折复位的要求Böhler's角缩小、消失或反角的纠正方法：抬起跟骨后关节面、向下拉粗隆骨折块和向后下旋转鸟嘴型骨折块*跟骨骨折复位的要求Gissan's角缩小的纠正方法：向后上旋转复位跟骨丘部和向后下牵拉粗隆骨折块*跟骨骨折复位的要求距骨倾斜角缩小和消失的纠正方法：复位和抬高跟骨丘部*跟骨骨折复位的要求距下关节的不平整的纠正方法：直视下纠正关节面的平整B距骨跟骨*外侧固定材料的合理选择钢板和材料选择的要求材料组织相容性好、允许X复查钢板固定可靠、可塑型和占有面积小钢板能够对主要骨折块连体固定和操作方便目前固定的材料：重建钢板、AO钢板、H钢板、门型钉、克氏针、空心螺钉、微型钢板、可塑型钛钢板等*“H”钢板*重建钢板钛钢板*通用钢板术前通用钢板术后*各种钢板*固定的关键点跟骨粗隆载距突跟骨前部或骰骨*充分牵引跟骨结节的重要性ABCABC载距突是固定后关节面最可靠的支点A,B,C三个基本固定点载距突*创口关闭盐水冲洗创口，洗必泰浸泡创口3分钟充分止血后创口内注入庆大霉素16单位在创口两端可酌情置入1～2条皮片引流缝合腓侧付韧带、皮下、皮肤，避免缝上腓肠皮神经创口加压包扎24h*术后处理术后常规应用抗生素7～10天术后不做外固定。脚抬高放置3天，术后24小时开始脚趾被动活动；48小时开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强术后48～72小时拔除引流物完全负重需术后2～3个月*外侧切口的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 优点多数跟骨骨折损伤以外侧柱为主，该切口有利于复位和固定切口解剖简单、操作容易和显露方便缺点切口的并发症发生率较高内侧柱损伤难以显露和复位*跟骨内侧入路适应证单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关节的破裂载距突有移位的骨折内侧柱损伤体位患者仰卧在向患侧倾斜的手术台上，屈膝和外展髋关节。踝关节屈曲90度*内侧切口的种类Johnson：内踝与跟腱之间作垂直切口Stephenson：内踝下后方的斜切口Zwipp：采用改良McReynoldsd的切口，由内踝尖与跟底连线间作横切口长约12cmBurdeaux设计在神经血管束后面平行跟骨轴作一斜切口长约5cm*改良McReynoldsd的切口内踝尖下2cm作横切口长约12cm切开皮肤、皮下，钝性分离结扎浅静脉显露并沿切口长度切开分裂韧带在分裂韧带的近侧显露、分离血管神经束及其内外侧支，用一根细橡皮管向前牵开胫后血管神经束（通常有1根或多根跟内侧支需向后牵开）*改良McReynoldsd的切口*用骨膜剥离器将拇展肌和副屈肌从跟骨上剥离，向远侧牵开显露跟骨内侧壁将跟骨内侧面的所有软组织剥清，载距突骨折块和粗隆骨折块的骨折线清楚可见后跟插入一根史氏针，将粗隆骨折块向下、向后牵拉和外翻对合载距突骨折块复位可以用一根2mm克氏针对复位作暂时的固定。再根据骨折情况进行可靠的固定*Burdeaux内侧切口在神经血管束后面平行跟骨轴作一斜切口长约5cm，显露跟骨粗隆切开皮肤皮下和分裂韧带向下直至骨折部位，在此部位要分离保护足底的感觉神经，向前解剖直至找到载距突骨折块载距突骨折块比跟骨粗隆骨折块更内侧，能通过对它的移动来测试它的稳定性*Burdeaux内侧切口*Johnson改良内侧纵切口*内外侧钢板固定 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 内侧固定外侧固定*内侧切口的复位内固定先将一根4mm有螺纹的骨圆针插入到粗隆骨折块抵达骨折端用一把骨膜剥离器插入载距突骨折块与粗隆骨折块之间至跟骨的外侧，分开粉碎鼓起的外侧壁。压缩骨折块用骨膜剥离器向上抬顶复位。必要时对抬高的骨折块作暂时固定*X线透视证实骨折复位满意后，用先前插入的骨圆针，向下、向后和向内牵拉跟骨粗隆骨折块，直至与载距突骨折块内侧皮质相平复位一根钢针钻入到载距突骨折块上作固定外侧壁突起部分用拇指经皮外挤压复位，或用双侧手掌挤压跟骨的两侧复位,偶尔可用拳击复位对特殊外侧壁粉碎外膨，可用一把神经科椎间盘冲击器，在跟骨外侧凸起处所作的1cm小切口，挤压碎骨块，消除跟骨外膨。*内侧切口的复位内固定*内侧切口处理跟骨外膨*跟骨侧位、切线位和Bronden’s位X线检查评估骨折复位情况复位满意在皮下剪断史氏针。如果压缩骨折块复位不满意，骨膜剥离器再次插入在透视监护下进行复位固定创口加压包扎和短腿石膏管型固定*内侧切口复位的合理性对简单的两部分骨折复位固定很理想舌型骨折可获得很好的复位，复位不满意，用史氏针经皮撬拨术。撬拨复位失败，应该采用外侧切口复位关节外的内侧舌型骨折复位更容易关节内关节压缩型骨折复位较困难，侧位或30度Broden‘s位透射视下利用骨膜剥离器有助于复位*脚的负重静脉泵作用Gardner等发现，通过负重活动，在脚中产生一个有效的静脉泵作用这泵不受大拇趾或踝关节活动的影响这泵减少创伤性的水肿和疼痛负重后压力的突然变化导致血管内皮诱导松弛因子的释放，同样刺激充血反应，这些是特别重要的强调脚放在负重的功能位*对内侧切口的评价优点：对跟骨内侧柱的损伤复位固定方便和容易切口的并发症较少跟骨钢板可以直接固定在内侧较厚的皮质骨上缺点：对跟骨外侧柱损伤的显露较差切口显露涉及的重要解剖组织较多跟骨内侧壁的固定较局限*内、外侧切口联合应用Campbell’s医院应用多年，获得满意疗效优点：载距突骨折块在跟骨内侧壁获良好复位距下关节在外侧切口获得良好复位创口的并发症较少缺点：外侧壁的减压是非常困难的粗隆骨折块复位固定操作空间很小需要小心的显露和牵开血管神经束*内、外侧切口适应证常见的四部分骨折/1～2个关节骨折跟骨内外侧柱损伤较严重局部软组织条件不很好的患者全身性疾病有可能影响创口愈合*内外侧切口的体位中等度倾斜的Trendelenburg位：病人仰卧于手术台上，手术台头侧下斜30～40度，手术台在病人膝部有一成角弯曲将足放在手术巾或手术单上，当手术需要时，踝关节近侧的手术巾除去，使足没有任何限制而可以自由的变位*内外侧切口的切口（1）*内外侧切口的切口（2）*内外侧切口的切口（2）*内外侧切口的显露可选择内侧横切口加外侧外踝下横切口可用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的内外侧切口。先作外侧切口，后作内侧切口Stephenson主张用外侧切口对跟骨关节面复位固定，用内侧切口对跟骨体复位固定固定材料常应用小螺钉、各种钢针、小而可塑型重建钢板和门形钉*三，撬拨复位内固定方法体位患者侧卧位，患侧在上。在腓骨小头、髋关节和腋下朝下部位放置软垫，在两个小腿之间放置一个枕头。如果经皮撬拨复位失败，只要患者局部软组织条件许可，不需要作其它准备、铺消毒手术单或改变本人的体位，就可以直接进行切开复位内固定。*复位固定需要C形臂x光透视机，以便术作足透视。保持足与髋关节同样的高度，使腿基本上与地面平行。对足和跟骨作侧位和前后位的透视，观察骨折情况确定最佳的Braden透视位用1根3mm或更大的克氏针，从跟骨后上方跟腱的外侧（也可内侧）插入到舌型骨折块中，方向朝向移位后关节面前部分的下缘，不能够超过关节面*第二根克氏针或空心螺钉导针在第一根针内侧平行于第一根克氏针插入到骨折部位的边缘前后X线透视检查克氏针是平行于粗隆骨折块的轴线并在骨折块内如果第一根克氏针头朝向关节面，第二根克氏针或导针应朝向移位关节面下面确定克氏针位置理想后，用第一根较粗的克氏针开始复位。*复位有四个步骤第一步：骨折块间张开骨折端和消除摩擦。在后跟部（经克氏针）和前足增加内翻应力，使移位的关节面骨折块引起外侧移位第二步：使骨折端向上成角。将两个拇指放在脚跟的足底部，接近跟骨中部骨折平面，一只手放在第一根克氏针上，另一只手放在前足上。在同时向跖侧加压前脚时以及向远侧推拉克氏针撬起骨折块前部时，两个拇指起到支点作用*第三步：在克氏针上加外翻力，使移位的后关节面骨折块向内复位到完整的载距突或后关节面的内侧部分。这些复位情况需要在跟骨侧位和Broden位X线透视证实。如果经透视证实复位良好，将第二根克氏针钻入超过骨折部位而起到维持复位的作用。测量导针的深度，沿导针钻入空心螺钉。空心螺钉不能够穿过跟骰关节，而史氏针可以固定到骰骨上。复位用的史氏针已弯屈，需更换一根史氏针或空心螺钉*第四步：复位者用手掌挤压后跟，压紧跟骨外侧壁。挤压跟部，应用棉花槌样的工具或压迫装置，有助于跟骨宽度的复位。在跟骨外侧壁挤压时，可以感到明显的捻发音应用经皮复位内固定方法来恢复跟骨的高度、宽度、和小关节面的复位，尽管复位不一定能理想的复位，但其疗效要优于非手术方法的复位和固定*跟骨撬拨1*跟骨撬拨2*经皮撬拨的术后处理术后不需要夹板或石膏固定，病人清醒后，应尽早进行踝关节、距下关节和中足关节的活动。如果局部有感染症状，空心螺钉可以拔除，但克氏针可保留到术后8周拔除。克氏针针眼有渗出，一根克氏针可在术后4周拔除，另一根至少要保留至术后6周才拔除，在此期间口服抗生素负重需待X线证实骨折完全愈合后才开始*四，早期距下关节融合术体位：患者侧卧位，其它类同跟骨切开复位内固定和经皮撬拨复位内固定的处理。*关节融合与内固定：切口：跟骨外侧延长的“L”型切口骨折块复位：按跟骨骨折切开复位方法，逐步地对骨折进行复位，恢复跟骨的高度、宽度固定：用3.5mm螺钉和1块或几块“H”型钢板固定。根据距下关节软骨面丧失和骨折的粉碎程度决定是否融合*距下关节融合常规地应用自体髂骨植骨，如后关节面严重损伤，切取相应大小三角形髂骨块填充到骨质缺损处。如骨折不严重，仅应用松质骨植骨。跗骨窦中都需植入填塞松质骨距骨下关节软骨面的去除，应用弯凿子和高速磨头，磨至骨面出血跗骨窦内相应的距骨颈和跟骨表面软骨要认真去除*固定用1根2mm直径的导针从跟后跖侧朝向足背前侧，穿过距跟关节插入透视下，用一枚7mm直径的空心螺钉沿着导针钻入固定距下关节。如果应用了一块三角形髂骨块植入，导针直接穿过该骨块。不用压缩螺钉，也不加压距下关节融合不是主要依靠加压，广泛出血的松质骨面有利于距下关节面的骨性融合。不需两根螺钉控制骨块旋转创口置负压引流管后缝合切口后侧石膏托固定，静脉内应用预防性头孢菌素至引流管拔除后24小时*距下关节融合*术后处理创口清洁干燥术后2周拆除缝线，改用夹板保护，开始患肢足和踝关节的早期活动根据骨折程度、骨愈合的X线表现、足与踝关节的疼痛和肿胀程度、个体化的忍受程度、以及医师对行走的估计决定行走的时间和方式*术后观察检查足背屈、跖屈的活动范围后足的稳定性和活动度整个足的外形患足负重情况下作前后位、侧位和轴位X线检查，并观察8项指标跟距高、骰底距、舟底距、距骨与第一跖骨夹角（前后位和侧位）、跟骨倾斜角、跟距角、距骨倾斜角*