气管、支气管支架的临床应用 (长海医院)

1气管、支气管支架的临床应用气管、支气管支架的临床应用第二军医大学长海医院呼吸內科第二军医大学长海医院呼吸內科李强李强气道支架应用的历史气道支架应用的历史1919世纪，英国的牙科医生世纪，英国的牙科医生CharlesCharlesR.StentR.Stent发明了牙齿注模的新材料。后人为了纪念发明了牙齿注模的新材料。后人为了纪念他，则以他的名字他，则以他的名字――――stentstent来命名各种用于来命名各种用于固定和支撑组织的材料。固定和支撑组织的材料。现代所言的现代所言的““stentstent””――――支架一词是指用于支架一词是指用于维持中空管状结构的人造支撑物。维持中空管状结构的人造支撑物。1919世纪世纪9090年代年代，当时，当时TrendelenburgTrendelenburg和和BondBond医生医生就在外科手术中放置了就在外科手术中放置了TT型管用于治疗气管狭窄。型管用于治疗气管狭窄。19151915年年，硬质支气管镜之父，硬质支气管镜之父GustavKillianGustavKillian的弟的弟子子BruningsBrunings和和AlbrechtAlbrecht即采用硬质支气管镜将一根即采用硬质支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄的气管，以改善患者的通气。橡胶支架置入到狭窄的气管，以改善患者的通气。19331933年，年，CanfieldCanfield和和NotonNoton等采用一银质管置入一等采用一银质管置入一名名22岁儿童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这岁儿童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道。也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道。气道内支架置入的适应证气道内支架置入的适应证气管、支气管支架置入的适应证目前主气管、支气管支架置入的适应证目前主要包括三个方面：要包括三个方面：①①中央气道（包括气管和段以上的支气管）中央气道（包括气管和段以上的支气管）器质性狭窄的管腔重建。器质性狭窄的管腔重建。②②气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑。气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑。③③气管、支气管瘘口或裂口的封堵。气管、支气管瘘口或裂口的封堵。一、中央气道器质性狭窄的管腔重建一、中央气道器质性狭窄的管腔重建中央气道的器质性狭窄的病因包括中央气道的器质性狭窄的病因包括恶性恶性肿瘤和肿瘤和良良性性病变两个方面。病变两个方面。目前认为，恶性气道狭窄是气道内支架置入的目前认为，恶性气道狭窄是气道内支架置入的首选适应证。首选适应证。对于良性气道狭窄，支架置入应慎重，置入的对于良性气道狭窄，支架置入应慎重，置入的原则应该是在采用激光、高频电烧灼或冷冻及球囊原则应该是在采用激光、高频电烧灼或冷冻及球囊扩张术之后，疗效难以维持者，才考虑气道内支架扩张术之后，疗效难以维持者，才考虑气道内支架置入。置入。2二、气管、支气管软化症的支撑二、气管、支气管软化症的支撑支气管结核、复发性多软骨炎以及其他支气管结核、复发性多软骨炎以及其他炎症或机械性压迫等原因所造成的气管、支炎症或机械性压迫等原因所造成的气管、支气管软骨的破坏和缺损，常常可使软骨缺损气管软骨的破坏和缺损，常常可使软骨缺损处的气道壁出现运动异常。处的气道壁出现运动异常。对于这类患者来说，支架置入有时是惟对于这类患者来说，支架置入有时是惟一可供选择的办法。一可供选择的办法。三、气管、支气管瘘口或裂口的封堵三、气管、支气管瘘口或裂口的封堵气管食管瘘的临床症状主要有饮水和进食时，出气管食管瘘的临床症状主要有饮水和进食时，出现呛咳、呼吸困难和吸入性肺炎，支架置入可提高现呛咳、呼吸困难和吸入性肺炎，支架置入可提高患者的生活质量。患者的生活质量。支气管残端及支气管吻合口瘘或裂口，是中央型支气管残端及支气管吻合口瘘或裂口，是中央型肺癌肺叶切除术和支气管袖状切除术的常见并发症。肺癌肺叶切除术和支气管袖状切除术的常见并发症。带膜支架置入或先用明胶海绵填塞再用普通金属支带膜支架置入或先用明胶海绵填塞再用普通金属支架固定，亦是近年来气管、支气管瘘口或裂口封堵架固定，亦是近年来气管、支气管瘘口或裂口封堵的常用，且有效的办法。的常用，且有效的办法。常用气管、支气管支架的种类常用气管、支气管支架的种类目前临床常用的气管、支气管支架，按其制作材料大致可分成两大类：①硅酮（silicone）管状支架（有或无金属加固）。②金属网眼支架（覆膜或不覆膜）。Dumon支架3二、金属网眼支架二、金属网眼支架金属支架的选材，必须具备以下特点：①所选择的材料要有很好的组织相容性。②用其制做出的支架必须具有一定支撑力。③制做出的支架易于置入。目前金属网眼支架应用最多的是镍钛合金材料，其次是不锈钢、各种含钴的合金材料以及铬、钼等。金属网眼支架通常可以根据其膨胀方式的不同，大体分为：自膨胀式金属支架被动膨胀式金属支架。自膨胀式金属支架被动膨胀式金属支架根据其是否覆膜，又可以将其分为：单纯金属网眼支架覆膜金属网眼支架。支架置入的步骤与方法支架置入的步骤与方法4一、支架置入的术前准备一、支架置入的术前准备1．掌握病变段气管、支气管的长度、狭窄的程度及其与周围组织的毗邻关系。为明确狭窄及病变的范围、程度和基础病变的性质，需进行气管、支气管的断层摄片、胸部CT扫描、纤维支气管镜检查。有条件的可加做薄层扫描及三维气道结构重建。2．操作者在支架置入前，必须重新将下列问题再审视一遍。（1）患者是否必须行支架置入治疗。（2）就患者目前的病变部位及气道的解剖状况，置入支架是否安全。（3）就目前术者的 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 、助手们的素质以及器械装备条件，是否能安全的进行支架置入。（4）支架置入后患者是否能真正从中获益。（5）根据气道狭窄及瘘口的类型，采用哪一种支架最合适，支架的直径和长度要多大。（6）手术是否有合适的支架，有无必要定做一个更合适的支架。其他注意事项；（1）术者还必须考虑到支架置入后所有可能发生的急性期及远期的并发症。（2）对于良性病变应尽可能选用不覆膜的金属网眼支架，以求最大限度地保存气道黏膜的湿化和纤毛上皮的清除功能。（3）对于气道软化症应选用移位发生率较低的自膨胀式金属支架。（4）对于恶性肿瘤引起的气道狭窄，所选支架的长度应适当长一些，以避免肿瘤进展而很快将支架两端堵塞。5二、支架的选择二、支架的选择硅酮管状支架和金属网眼支架，各自具有各自的优缺点。（一）硅酮管状支架（一）硅酮管状支架优点：价格便宜；位置调整及移出比较容易。缺点：①支架置入需要在全麻下采用硬质支气管镜方可进行。②影响黏液纤毛清除功能。③比较容易发生支架移位。④支架本身较厚，置入后支架段气道腔径较细。⑤贴壁性较差，不宜用于气道不规则或 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面凹（二）金属网眼支架（二）金属网眼支架优点：①置入比较方便。②有良好的弹性，移位发生率相对较低。③支架本身较薄，有较高的内／外径比值。④可在一定程度上保留气道的黏液清除功能。缺点：①价格相对较贵。②支架一旦植入后移出比较困难，通常要用激光将其切割成碎片或手术切开后，方能逐一取出。③对于无覆膜金属网眼支架来说，发生肿瘤或肉芽组织穿过网眼生长，致支架腔内再狭窄的发生率较高。支架选择的原则支架选择的原则对于恶性气道阻塞或仅仅需要暂时性支架置入的患者，有条件开展硬质支气管镜操作的单位，可优先选择硅酮管状支架。金属网眼支架由于其置入相对比较方便等优点，已使其在临床的应用范围变得越来越广，涵盖了各种良、恶性气道病变。强调：对于良性气道狭窄，特别是病变部位尚处于急性炎症期的患者，金属网眼支架置入应当慎用；对血管外压性气道狭窄，多数学者认为金属支架一般不宜。6Ultraflex支架的特点优点：有良好的柔韧性和贴壁效果，从而最大限度地保存了气道黏膜的清除功能。受到外周压力时，支架的长度一般不会发生明显改变。无论在良性或是恶性气道病变，均值得优先选用。局限性：价格高；应力无法向周围分散，易出现局部的疲劳性断裂。常见于气管膜部。国产镍钛记忆合金支架国产镍钛记忆合金支架优点：①价格便宜，仅为进口支架的1／3。②由于金属丝呈交叉走行，因此当一处受到外力作用时，应力很容易向周围分散，故不太容易出现支架断裂。存在的不足：①当支架置入到气道内时，如果支架不能充分膨胀，其长度就会变长。②如果气道病变部位的表面凹凸不平，置入的支架与气道之间会留有空隙，易成为分泌物潴留和病原菌的寄植地。支架种类的选择支架种类的选择1、对于EBTB等良性气道狭窄，应首选植入后可方便取出的硅酮支架或覆膜金属支架。72、相比之下，Ultroflex支架较国产支架肉芽增殖的机会要少。Ultroflex支架四年半之后植入后1周植入后3年术后患者咳嗽明显，1月后复查支气管镜见气管管腔通畅，腔内较多肉芽增殖，并且可见气管膜部部位支架金属丝断裂，部分支架解体。气管重度狭窄。国产支架或WallStent8置入国产金属支架。二周后肉芽开始增植致管腔部分狭窄三月后肉芽增殖致管腔明显狭窄因此,对于病变仍处于增殖阶段,但又危胁生命的气管狭窄不得不进行支架植入者,应尽可能选用可以取出的硅酮支架或覆膜金属支架。其它支架其它支架Wall支架：与国产支架相似。Strecker支架：主要适用于叶和叶以下的小支气管。Palmaz支架和Gianturco支架：随着在临床应用过程中所暴露出来的 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 上的缺陷和由此而导致的严重的并发症，目前大多数学者认为这两种支架不宜再在气道内使用。三、麻醉三、麻醉总的目标是:减轻痛苦、减少咳嗽、降低手术风险。对于气管内的支架置入最好采用全身麻醉，通过硬质支气管镜或喉罩机械通气状态下，将支架置入到预定位置。而对于主支气管及其叶、段支气管的支架置入，均可在局部麻醉下完成。9四、支架置入的具体步骤与方法四、支架置入的具体步骤与方法分为:手术置入法非手术置入法。除少数类型（如T型管）支架外，绝大多数支架均可通过非手术方法。（一）硅酮管状支架的置入（一）硅酮管状支架的置入（1）在气管的病变部位行气管切开、造口。（2）通过气管造口将“T”型管状支架的一端送入气管内。（3）通过硬质支气管镜调整支架位置，使其充分舒展。（4）采用可弯曲支气管镜，对分泌物进行清理。1．“T”型管状支架置入的具体步骤22．．““YY””型管状支架置入的具体步骤型管状支架置入的具体步骤⑴采用长翼异物钳将“Y”型支架收拢。⑵通过间接喉镜将支架送入气管。⑶通过喉镜插入细径可弯曲支气管镜。⑷在支气管镜直视下松开异物钳使支架恢复“Y”型后，将支架置入隆突上。1033．管状支架置入的具体步骤．管状支架置入的具体步骤⑴将支架卷曲置于推送器内。⑵通过硬质支气管镜将推送器送至病变部位用推送杆将支架推出。⑶用异物钳调整支架位置至最佳。⑷通过硬质支气管镜插入可弯曲支气管镜并对支架两端及腔内进行清理。（二）金属网眼支架送入的具体步骤（二）金属网眼支架送入的具体步骤（1）先采用支气管镜对病变部位进行定位。（2）将引导钢丝由支气管镜的工作孔道送入到病变远端。（3）退出支气管镜，将导丝留在气道内。（4）沿导丝将携有支架的推送装置送入到病变部位。1．支架的导入1122．支架的定位．支架的定位（1）X线透视下定位支气管镜引导于病变两端体表放置标记物将支架送至标记物中央释放（2）支气管镜直视下定位一般应选择外径<3.5mm的细或超细支气管镜。（3）支气管镜直视＋X光透视下定位可以将两者的长处同时发挥，使定位更容易，也更准确。33．支架的置入及释放．支架的置入及释放①在X线透示及支气管镜直视下沿导线将支架准确送至病变段支气管。②通过球囊导管向球囊注水或注气使支架被动膨胀。③待支架充分膨胀开后，抽出球囊内的水或气体。④撤出导丝后再将萎陷的球囊撤出，支架即留置在病变部位。（1）Strecker支架及Plamza支架(2)Ultraflex(2)Ultraflex支架支架①在支气管镜直视或X线透示下沿导丝将支架送至病变段支气管。②通过拉扯支架推送器末端上的尼龙线使支架逐步释放。③支架分别设计为近端和远端释放两种类型。④支架释放完毕后，撤出导丝钢丝和推送器。（（33）国产镍钛记忆合金支架）国产镍钛记忆合金支架①沿支气管镜的工作孔道将引导钢丝导入病变段支气管腔内。②撤出支气管镜后，沿导丝将携有支架的推送器送至病变段支气管。③调整推送器至最佳位置后，将推送器的内套管位置固定，逐步后撤外套管将支架释放。④待支架完全释放并充分膨胀后，撤出推送器。12（（44））GianturcoGianturco支架支架①通过导引钢丝将支架推送器送入狭窄段支气管。②将支架从推送器的末端送入推送器内，内配套的推送杆将支架推送至其前端。③将推送器调整至最佳位置后，逐步将支架推出。④支架完全推出后，将推送器撤出。（三）支架置入后的处理（三）支架置入后的处理1．生命体征的观察2．支架位置的观察3．支架附着分泌物的清理支架置入的常见并发症及其处理支架置入的常见并发症及其处理一、肿瘤及肉芽组织增生导致支架腔内再狭窄一、肿瘤及肉芽组织增生导致支架腔内再狭窄①肿瘤组织增生后可以穿过金属网眼支架的网孔，进而导致管腔再度阻塞。②需要采取高频电烧灼、支气管腔内冷冻及腔内近距离后装放疗。③由于激光在这种情况下易损坏支架，故最好不用。支架植入后肉芽增生的发生与否，除了与机体的反应有关外，支架置入的时机也对肉芽增生有着直接的影响。一般病变处于炎症增生期时，支架置入肉芽肿的发生率较高；倘若在瘢痕修复期置入，肉芽肿发生的机会则会明显减少。对于像支气管结核这类的病变，当病灶处于炎症增生期时，我们推荐采用定期适时的球囊扩张，以维持气道通畅，待病变进入修复阶段后，如有必要再行支架置入，这样可大大减少肉芽肿发生的机会。13处理：冷冻治疗对于新生肉芽肿的疗效要优于其他热烧灼方法。冷冻配合定期适时的球囊扩张，是解决肉芽组织增生致支架腔内再狭窄的有效方法。糖皮质激素吸入或局部灌注作用不大。另有报道，5～10Gy剂量的近距离放疗可以防止肉芽组织的进一步增生，但远期效应有待于进一步观察。二、支架移位二、支架移位硅酮支架置入的最常见的并发症。支架选择不当也会导致移位。支架移位落入远端支气管腔内而未及时取出，则有可能阻塞远端支气管的开口，进而引起阻塞性肺炎、肺脓肿和肺不张。2.2.支架置入后的移位支架置入后的移位单纯金属网眼支架发生移位，短时间内一般不会导致严重后果；覆膜金属支架的移位则有导致患者窒息的可能。三、支架本身的机械性损伤三、支架本身的机械性损伤相对镍钛合金支架，不锈钢支架更易发生断裂。一旦发生金属支架的断裂和解体时，应尽可能将支架取出，以避免损伤周围组织及大血管而引起致命性并发症的发生。14四、支架嵌入和穿透气道壁四、支架嵌入和穿透气道壁支架置入最危险的并发症是支架嵌入和穿透气道壁。这种情况下常常会导致气管、支气管瘘；侵及气道周围的大血管时，可引起致命性的大咯血。当发生这种情况时，往往需要外科开胸手术的介入。气管、支气管支架的气管、支气管支架的临床应用评价临床应用评价支架临床应用的评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 不应该单纯建立在治疗后的最初反应，更重要的是要看它的远期疗效的维持和并发症发生的多少。Dumon等在1058例患者中植入Dumon硅酮支架1574枚，适应症掌握在气道狭窄超过50％以上。在良性病变中，支架放置的平均时间是14个月（最长的达74个月）；在恶性患者中放置的平均时间是4个月（最长的达55个月）。并发症最常见为支架移位（9.5%）；肉芽和肿瘤组织增生（7.9％）和分泌物阻塞管腔（3.6%）。15Bellegnic等报道了对51例因食道癌侵犯中央气道导致严重呼吸困难的患者实施支架置入。支架置入后患者的平均存活时间为107.7日，最长的随访了587日。并发症：支架移位6例；肿瘤组织阻塞支架腔2例；肺炎2例；气胸2例。Nakajima等采用Gianturco“Z”型金属支架治疗恶性气管、支气管阻塞。对22例患者的28处病变部位，共置入了36枚金属支架。没有出现操作相关的并发症。22人中有4位在支架置入后出现了痰液黏稠、不易咯出，需要借助支气管镜吸痰，其中1例患者于支架置入后2周，死于痰液阻塞性的窒息。6例患者在支架置入后相继出现了支架解体和（或）移位，这6人中有4名出现了致命性大咯血。Teruomi等报道在日本进行的一项前瞻性的多中心研究，以评价Ultraflex镍钛合金支架的疗效和安全性。将54枚Ultraflex支架置入到34例恶性气道狭窄的患者气道内。支架置入后82％的患者有显著改善。主要的并发症是：肿瘤向支架内生长（24％）和肿瘤组织阻塞管腔（21％）。如果支架放置的位置不佳，调整位置和移出均比较方便。我们的经验我们的经验为140例患者完成各类金属网眼支架置入术148例次，其中国产镍钛记忆合金支架86例；Ultraflex支架62例。148例患者中，恶性病变62例，良性病变86例。在良性病变中，气管结核66例；气管切开或插管致气管损伤性狭窄口，气管、支气管软化症：4例；复发性多软骨炎5例；气道吸入性损伤：4例；气支气管吻合口狭窄：2例。麻醉方法：58例次气管支架的植入术中，有34例选择的是局部麻醉方法；24例选择的是全麻。86例次主支气管支架置入术均是在局麻下进行的。并发症：1例气管重度狭窄的患者，在局麻下行气管支架置入过程中出现了窒息导致死亡。25例患者支架植入后，因肿瘤及肉芽组织增生所导致的支架腔内再狭窄。3例气管病变患者在置入Ultrnflex支架后出现支架局部的金属丝断裂，断裂的部位均位于气管的膜部。1例再支架植入后发生移位。16我的我的建议建议①重度气管狭窄的患者，支架置入最好是选用喉罩，全麻下或硬质支气管镜进行，这样操作的安全性要远远高于局麻。②对于肿瘤组织增生所致的支架腔内再狭窄，微波、高频电刀或激光治疗均可有效地控制。相比之下，间断地行气管、支气管内的后装放射治疗，疗效更好，维持的时间地更长。③对于良性病变支架置入后肉芽组织增生所导致支架腔内再狭窄要重在预防，对病变尚处于急性炎症期的患者要先采用球囊扩张或冷冻的方法维持病变处的气道通畅，待病变进入修复期以后，若有必要再考虑支架置入；对于支架置入后出现了肉芽增生的患者，采用腔内冷冻，配合定期适时的球囊扩张术可在一定程度上控制肉芽增生的趋势。④良性病变患者，采用Ultraflex支架可最大限度地保留气道黏膜的清除功能，但在气管部位的良性病变Ultraflex支架植入后，有发生支架局部断裂的潜在可能。典型病例介绍典型病例介绍典型病例典型病例((一一))支气管结核支气管结核患者钟东，男，患者钟东，男，3535岁，因岁，因““反复咳嗽、反复咳嗽、咳痰咳痰88月，伴胸闷、气喘月，伴胸闷、气喘22月月””，于，于20012001年年1111月月88日门诊以日门诊以““左主支气管结核伴狭窄左主支气管结核伴狭窄””收住收住入院。入院。患者缘于患者缘于88个月前无明显诱因出现咳嗽、个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白粘痰，期间症状加重时，痰可呈黄色、咳白粘痰，期间症状加重时，痰可呈黄色、量较多，无明显发热、盗汗。当地医院诊断量较多，无明显发热、盗汗。当地医院诊断为为““支气管哮喘支气管哮喘””，给予必可酮、阿奇霉素、，给予必可酮、阿奇霉素、开瑞坦等药物治疗无效。开瑞坦等药物治疗无效。17近近22个月来患者出现活动后胸闷、气喘个月来患者出现活动后胸闷、气喘等症状。等症状。1010月月22月在当地医院支气管镜检查发月在当地医院支气管镜检查发现气管上段及左主支气管溃疡，表面覆盖有白现气管上段及左主支气管溃疡，表面覆盖有白色坏死组织，左主支气管开口明显狭窄。于溃色坏死组织，左主支气管开口明显狭窄。于溃疡处取活检，活检病理提示为干酪样坏死组疡处取活检，活检病理提示为干酪样坏死组织，刷检涂片找到抗酸杆菌。即给予抗结核治织，刷检涂片找到抗酸杆菌。即给予抗结核治疗。疗。20012001年年1111月月99日胸片示：左肺多发日胸片示：左肺多发结节性病灶，左下肺阻塞性炎症，血沉：结节性病灶，左下肺阻塞性炎症，血沉：31mm/h31mm/h。。于于20012001年年1111月月99日行支气管镜检查，日行支气管镜检查，镜下见：气管、支气管粘膜广泛充血、水镜下见：气管、支气管粘膜广泛充血、水肿，气管上段左侧壁有一溃疡，左主支气肿，气管上段左侧壁有一溃疡，左主支气管开口狭窄（见图）。管开口狭窄（见图）。在支气管镜下行微波热凝治疗，将在支气管镜下行微波热凝治疗，将左主支气管疏通后，给予球囊扩张（见左主支气管疏通后，给予球囊扩张（见图）。图）。扩张后支气管镜可顺利通过狭窄段，扩张后支气管镜可顺利通过狭窄段，并可见左上叶支气管远端及左下叶支气管腔并可见左上叶支气管远端及左下叶支气管腔内有增生的肉芽组织，表面覆有白色的坏死内有增生的肉芽组织，表面覆有白色的坏死组织。对坏死组织进行清理。清理后患者左组织。对坏死组织进行清理。清理后患者左肺呼吸音较前明显增强，呼吸困难症状改善。肺呼吸音较前明显增强，呼吸困难症状改善。术后术后33天，患者自觉胸闷症状再度加重，肺部听诊左肺呼天，患者自觉胸闷症状再度加重，肺部听诊左肺呼吸音消失，于吸音消失，于20012001年年1111月月1616日再行支气管镜检查，结果镜下见：日再行支气管镜检查，结果镜下见：左主支气管管腔被肉芽组织所填塞，管腔几乎闭锁（见图），左主支气管管腔被肉芽组织所填塞，管腔几乎闭锁（见图），再次给予球囊扩张，对左主支气管腔进行疏通。再次给予球囊扩张，对左主支气管腔进行疏通。18此后又分别于此后又分别于1111月月1919日、日、2828日；日；1212月月77日、日、2020日对患者进行了适时球囊扩张，并于日对患者进行了适时球囊扩张，并于20022002年年11月月66日在局麻下进行了左主支气管支架日在局麻下进行了左主支气管支架植入术（见图）。植入术（见图）。植入术后支架位置良好，支架逐步被支植入术后支架位置良好，支架逐步被支气管上皮组织所覆盖，管腔通畅，无支架植入气管上皮组织所覆盖，管腔通畅，无支架植入后再狭窄的发生。后再狭窄的发生。讨讨论论支气管结核所致的气道狭窄，支架植入是支气管结核所致的气道狭窄，支架植入是一种有效的治疗方法，其近期疗效可达一种有效的治疗方法，其近期疗效可达100100％。％。与肿瘤性气道狭窄的治疗不同，所有的方法必须与肿瘤性气道狭窄的治疗不同，所有的方法必须考虑其远期的效果。考虑其远期的效果。EBTBEBTB支架植入的时机应选择在疤支架植入的时机应选择在疤痕修复期，相反如果溃疡坏死或肉芽增殖痕修复期，相反如果溃疡坏死或肉芽增殖期植入支架，植入后的管腔狭窄将不可避期植入支架，植入后的管腔狭窄将不可避免。免。因此，对于溃疡坏死及肉芽增殖期患因此，对于溃疡坏死及肉芽增殖期患者，应在抗痨的基础上积极进行支气管腔内者，应在抗痨的基础上积极进行支气管腔内的微波热凝、冷冻＋适时球囊扩张术，待病的微波热凝、冷冻＋适时球囊扩张术，待病变处于修复期后再考虑支架植入，这样将可变处于修复期后再考虑支架植入，这样将可减少支架植入后再狭窄的发生。减少支架植入后再狭窄的发生。病例病例22：：气管切开术后金属套管拔管困难气管切开术后金属套管拔管困难患者，女，患者，女，3434岁，湖北籍，因岁，湖北籍，因““外伤外伤后后气管修复气管修复++切开术，术后金属套管拔管切开术，术后金属套管拔管困难困难””于于20042004年年99月月44日门诊，拟诊为日门诊，拟诊为““气气管切开术后金属套管拔管困难管切开术后金属套管拔管困难””入院。入院。19术前采用高頻电刀对套管上方肉芽组织进行切割采用高頻电刀对套管上方肉芽组织进行切割在拔除套管的同时，经声门植入低张复膜金属支架进行气管塑形支架植入后3周支架植入后3周支架摘除后2周20病例病例33：：气管插管后气管疤痕狭窄气管插管后气管疤痕狭窄患者，女，患者，女，5454岁，上海籍，因岁，上海籍，因““外伤外伤后后气管气管插管后气管疤痕狭窄,伴严重呼吸伴严重呼吸困难困难””于于20042004年年99月月44日门诊，拟诊为日门诊，拟诊为““气管疤痕狭窄””入院。入院。21典型病例典型病例((四四))支气管内膜结核支气管内膜结核患者，男，患者，男，3030岁，左主支气管内膜结核、岁，左主支气管内膜结核、左主支气管完全闭锁、左肺不张。左主支气管完全闭锁、左肺不张。咳嗽，午后低热一年余，胸闷，气急4个月,诊断:左主支气管结核性狭窄。22典型病例典型病例((五五))支气管内膜结核支气管内膜结核患者，女，患者，女，3232岁，左主支气管内膜结核、岁，左主支气管内膜结核、左主支气管完全闭锁、左肺不张。左主支气管完全闭锁、左肺不张。23典型病例（六）典型病例（六）气管食管瘘气管食管瘘女性，61岁。因“发现食道癌半年，吞咽后咳嗽，声嘶1周”来我院。支气管镜检查发现：气管环存在，气管中段后壁可见一直径0.5cm大小的瘘口。在X光透示定位下，于气管中段放置一直径为2.0cm的国产的带膜金属支架，将瘘口完全封堵。术后病人吞咽和进食均无明显咳嗽，生活质量明显提高。讨论对于食管气管瘘患者最好的封堵方法是食道和气道双重支架植入，但由于部分患者食管的瘘口位置过低，食道内支架往往难以固定。对于这部分患者封堵只能从气管内进行，但由于这部分患者气道壁相对比较光滑，支架固定有时比较困难，部分患者可能会发生支架移位。因此，在封堵瘘口的支架选择上，最好是选择直径较气管内径略大的支架为好。典型病例（七）典型病例（七）气管食管瘘气管食管瘘患者,男,46岁,因食道癌术后半年,咳嗽伴饮水呛咳1月。24典型病例（八）典型病例（八）支气管内膜结核支气管内膜结核两个月之后25三个月之后两年半之后典型病例（九）典型病例（九）支架植入术后再狭窄的处理支架植入术后再狭窄的处理女性，21岁。因“左主支气管结核性疤痕狭窄”于我科以支架植入治疗。治疗后管腔狭窄缓解。支架植入后6月复查，发现于支架远端位置有疤痕增生，左主支气管腔远端再狭窄。以氩气刀对增生疤痕组织进行切割，切割后狭窄基本消除。后进一步采用高压球囊对狭窄环所在部位进行扩张，扩张后狭窄基本解除，远端支气管开口通畅。26讨论疤痕增生、管腔再狭窄是支气管腔内支架植入术后的常见并发症，也是导致支架治疗失败的主要原因。一旦发生再狭窄，支气管镜引导下切割增生肉芽组织是重要的治疗手段。在常用的切割方法中，激光治疗速度快，但容易损伤支架；微波热凝治疗速度太慢，需要反复多次治疗；高频电凝治疗对侧壁病变不易定位。氩气刀治疗对支架无损伤、治疗速度快、治疗方向有自动趋向性，是对支架腔内再狭窄的肉芽组织进行切割的较好的一种治疗方法典型病例（九）典型病例（九）气管支架断裂的处理气管支架断裂的处理女性，31岁。因“进行性呼吸困难2月”来我院。支气管镜检查见气管中段重度狭窄。于气管置入Ultraflex支架，术后气管通畅，症状明显好转。通过支架可见右主支气管狭窄。术后患者咳嗽明显，1月后复查支气管镜见气管管腔通畅，腔内较多肉芽增殖，并且可见气管膜部部位支架金属丝断裂，部分支架解体。全麻下气管切开取出金属支架，置入T形硅酮支架。随访支架远端较多肉芽组织，患者呼吸困难再次加重。支气管镜下以高频电凝切除肉芽组织。27支架远端肉芽组织反复增殖，遂于全麻下取出硅酮支架，置入国产金属支架。半年后随访支架管腔保持通畅，无明显肉芽增殖。（十）支架的切割（十）支架的切割2829欢迎各位莅临作客指导欢迎各位莅临作客指导长海医院胸心疾病诊治中心长海医院胸心疾病诊治中心