中耳炎及其外科治疗

耳科学的基础与临床进展 中耳炎及其外科治疗 第 1节 概 述 中耳炎的外科治疗，已经从传统的清除病灶为主的治疗模式向清除病灶加功能和解剖重建的治 疗模式发展。国内传统的中耳炎分为胆脂瘤型、骨疡型和单纯型，这种分类是基于当时的辅助诊断 依赖于乳突 X光平片。随着 CT的广泛应用和耳显微外科的普及，对中耳炎的认识有了很大提高。 在对胆脂瘤（cholesteatoma）的发生学研究的基础上，现代耳科学已将胆脂瘤从中耳炎的分类中 分离，称为中耳胆脂瘤。由于国内的习惯分类，可以称为胆脂瘤性中耳炎，以区别于慢性化脓性中 耳炎。理顺一些基本概念，适应中耳炎手术的发展潮流，与国际接轨，将有助于我国的现代耳科学 事业的发展。 一、胆脂瘤的国际通用分类 1．先天性胆脂瘤 来源于颞骨内上皮细胞的胚胎包含物或残余。可根据其在颞骨的部位进一 步分类：岩尖、乳突、中耳腔。 ⑴单纯性先天性胆脂瘤 可以发生在颞骨的任何部位，但主要发生在岩尖部，并向中耳乳突发 展，破坏中耳及内耳组织。CT可以显示颞骨内大囊性腔，边缘有硬化圈。 根据Derlacki等（1985）中耳先天性胆脂瘤的定义，Levenson等提出一个诊断参考意见：① 正常鼓膜内侧的白色肿块；②正常的鼓膜松弛部和紧张部；③没有耳漏和穿孔的病史；④CT表现为 颞骨岩部为主的胆脂瘤样改变；⑤中耳炎的发作不是排除的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。 ⑵先天性耳畸形伴中耳胆脂瘤 先天性外耳道闭锁、中耳畸形的病人常常伴有胆脂瘤，主要局 限于中耳腔。 2．后天原发性胆脂瘤 指的是胆脂瘤出现在完整鼓膜内侧，与外耳道无连续性，缺乏引起鼓 膜穿孔的病因和耳感染的病史。后天原发性胆脂瘤不是从鼓膜穿孔发展而成，但胆脂瘤形成之后， 鼓膜穿孔可形成。 ⑴病因 ①Prussack间隙处慢性炎症，引起黏膜水平的鳞状化上皮化生。②中耳慢性炎症或鼓 膜外伤导致鳞状上皮化生。主要原发位置在鼓膜和锤骨颈之间。 关于内陷袋造成的胆脂瘤的归类有2种意见，有些作者将该类型归于后天原发性胆脂瘤，另一 耳科学的基础与临床进展 些作者则归于后天继发性胆脂瘤。本文将倾向于为继发性胆脂瘤，理由是：①此类胆脂瘤实际发生 在中耳之鼓膜结构外侧；②中耳手术去除上鼓室外侧壁而未能修复的情况下，鼓膜会再次内陷会形 成内陷袋和胆脂瘤。 3．后天继发性胆脂瘤 主要来源如下。 ⑴起源于通过紧张部鼓膜穿孔或来自于紧张部的内陷袋的上皮内生。虽然边缘性穿孔特别容易 形成胆脂瘤，中央性穿孔也可能形成。这些胆脂瘤侵犯中耳和乳突，经常破坏听骨链。感染和咽鼓 管功能不良通常被认为是后天继发性性胆脂瘤的易感因素，它们的存在是诊断的标准。 ⑵松弛部形成了一个不能自洁的囊袋。其形成机制可能为：①上鼓室持续的高弹性胚胎黏骨膜 可能导致粘连，从而堵塞乳突和 Prussack间隙的通气；②间断的咽鼓管功能不良可能引起松弛部 内陷，但由于更短的时间间隔内，在鼓室上隐窝比在中鼓室更易形成粘连；③反复的中耳炎症使鼓 膜锤骨头外侧的基底细胞高度增生；④一些病人因为遗传因素更易受这一条件影响。 二、中耳炎的分类 1．急性中耳炎 现代研究表明急性化脓性中耳炎和急性渗出性中耳炎都与细菌感染有关，常 常出现在儿童，早期都有耳痛、听力下降、鼓膜急性充血表现，临床难以区分。其转归有：①痊愈； ②渗出性中耳炎；③化脓性中耳炎；④隐匿性中耳炎。故较多的文献和近年来的分类将急性化脓性 中耳炎和急性渗出性中耳炎统称为急性中耳炎。 2．渗出性中耳炎 中耳乳突积液，通常没有急性感染的症状和体征。中耳有积液，可能为浆 液性、黏液性、脓性或混合性。其病因可能为咽鼓管功能不良、病毒或低毒性细菌感染，越来越多 的 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 表明渗出性中耳炎的主要病因与细菌感染有关。表现为听力下降，耳闷，听力图表现为传导 性耳聋，声阻抗示声顺偏低，鼓室压曲线高峰偏负压，颞骨CT示乳突气房有积液。 3．慢性化脓性中耳炎 是中耳急性感染后未及时痊愈而导致的中耳严重的感染性炎症。其症 状为反复耳漏，多为黏液性或黏液脓性。检查可发现鼓膜紧张部穿孔，长期流脓者鼓室黏膜多由肉 芽增殖或息肉形成，多有不同程度的听力损失，表现为传导性。颞骨 CT示乳突气化不良，黏膜肥 厚或鼓窦鼓室有软组织阴影，鼓窦扩大等改变。目前的文献将乳突的病变归于中耳炎，统称慢性化 脓性中耳炎。 4．中耳炎后遗症 ⑴不张性中耳炎（atelectatic otitis media）或粘连性中耳炎（adhesive otitis media） 不 张性中耳炎又称为中耳膨胀不全，由于其病理机制与肺不张相似，不张性中耳炎这一名词更易被接 受。其特征是鼓膜的内陷或塌陷，塌陷是被动的，缺乏较高负压，而内陷是主动地将鼓膜朝内拉。 最终的结果是粘连性中耳炎，实际上粘连性中耳炎是不张性中耳炎的后期表现。其机制可能有：① 耳科学的基础与临床进展 咽鼓管功能不良引起鼓室负压；②穿孔外的鳞状上皮向内与鼓岬黏膜粘连；③鼓膜萎缩。 不张性中耳炎常不伴有中耳渗液，不张的范围可以是局限的，也可以是广泛的。局限性的鼓膜 不张可伴有也可不伴有内陷袋的形成；中至重度的中耳负压持续存在，反过来又将导致咽鼓管功能 不良。不张性中耳炎常有内陷袋，内陷袋如果持续存在，将引起听力损失、听骨链中断和胆脂瘤。 不张性中耳炎可分为4型：①轻度内陷；②内陷与砧骨粘连；③内陷与鼓岬粘连；④与鼓窦粘连， 伴有角化物聚集，胆脂瘤形成。表现为进行性听力减退、耳鸣。颞骨CT示乳突气化不良。 ⑵胆固醇肉芽肿（cholesterol granuation） 以前亦称特发性血鼓室，但描述欠准确，因为 中耳并无血液，而是鼓室、乳突内棕褐色液体积聚。胆固醇肉芽肿可局限于乳突或中耳的某些气房， 也可侵犯整个中耳。产生的原因可能是阻塞性病变：①咽鼓管不通畅；②鼓峡不通畅；③鼓窦入口 阻塞。检查可见鼓膜无光泽，透过鼓膜可见一深蓝色投影，有蓝鼓膜之称。听力多为传导性损失， 颞骨CT扫描可见鼓室及乳突内软组织影，少数有骨质破坏。 ⑶鼓室硬化症（tympanosclerosis） 是中耳黏膜在慢性炎症的长期刺激下，鼓膜和鼓室黏膜 发生一系列的病理变化，其特征是鼓膜出现白色斑块和中耳黏膜下结节样沉积，鼓膜的病变部位在 固有层，而中耳黏膜发生在基底层。伴随钙盐和磷酸结晶的沉积，可发生透明样变化，并可能有新 骨形成。如果听骨链有钙质沉积发生，将引起传导性听力下降。 ⑷隐匿性中耳炎（latent otitis media） 是一种非化脓性肉芽性中耳炎，可能是急性中耳 炎的后遗症，无鼓膜穿孔，中耳腔或乳突内有慢性炎性肉芽。 5．其他中耳炎 包括：①特异性感染性中耳炎如结核性中耳炎等；②放射性中耳炎；③气压 性中耳炎（aerotitis media）等。 三、中耳炎手术的演变过程 有历史记载的成功地用于释放耳溢液的第一例乳突根治术是 Jean Petit 于 1774年施行的。 1776年，一位普鲁士军医Jasser成功地为一位士兵进行了乳突手术，但不幸的是因为适应症选择 错误，此后在对一位与丹麦皇室有密切关系的患者进行乳突根治术时致使患者死亡，导致乳突根治 术这项手术在接下来的百年间不受欢迎。丹麦国王的私人内科医生 Baron Bergen因为耳聋和耳鸣 求助于他的朋友兼同事、国王的私人外科医生Kolping，要求打开他的乳突以减轻耳鸣。当然，因 为手术没有任何无菌操作，12天后 Bergen去世。这个事件阻止了乳突根治术的发展。1853年， William Wilde 爵士首创著名的耳后切口来处理伴耳后脓肿的中耳化脓性感染，但是他反对开放骨 质，除非有影响生命的症状，很明显他从来没有开展乳突根治术。1873年，Schwartze和 Eysell 介 绍乳突手术的适应症和技术，到19世纪末，单纯乳突根治术被广泛接受。正如1905年Whiting 所 描述的那样，作为一种挽救生命的方法，极少有其他外科手术能有单纯乳突根治术那样有效。但是 耳科学的基础与临床进展 乳突手术并不能控制所有的中耳乳突炎症，乳突尖的感染可扩散到岩尖，导致病人的死亡。病人死 于疾病的扩散，而不是乳突手术。到了20世纪30年代，已经出现了许多方法，与单纯乳突根治术 一起共同处理岩尖病变。 1935年磺胺药的使用极大地减少了急性乳突炎的严重并发症，尤且是潜在的致命性的脑膜炎。 在磺胺使用之前，急性化脓性中耳炎的病人中1%～5%需要施行乳突根治术。青霉素的发现和使用极 大程度地降低了外科手术的必要性，在接下来的几年，乳突根治术迅速减少。早期用来控制中耳炎 症的手术随着抗生素的使用，控制炎症的作用越来越弱，而中耳传音功能的重建越来越受到重视。 Wullstein于1952年首先提出鼓室成形术的分类，并于1956年将鼓室成形术分为5型：Ⅰ型（鼓 膜修补术）、Ⅱ型（上鼓室乳突凿开术）、Ⅲ型（鸟听骨式术）、Ⅳ型（全鼓室与小鼓室修建术）、Ⅴ 型（小鼓室加开窗术）。Wullstein鼓室成形术术式5型主要用于鼓室内病灶清除和听骨链重建，未 涉及到鼓窦和乳突手术（表28-1）。 表28-1 Wullstein鼓室成形的5型分类（去竖线） Ⅰ型 鼓膜修补术 适用于鼓室内无肉芽或胆脂瘤、骨质无病理变化者， 鼓膜修补成功，听力能显著提高 Ⅱ型 上鼓室乳突凿开术 适用于鼓膜边缘部或松弛部穿孔，有肉芽及胆脂瘤， 骨质有病理改变者 Ⅲ型 鸟听骨式术 适用于病变较重，听骨链中断而镫骨完整者。清除病 变组织，用残留鼓膜或植皮与镫骨黏着，建成一新鼓 室或听骨链成形，听力即得以提高 Ⅳ型 全鼓室与小鼓室修建术 适用于全部听骨破坏。手术清除病变后，用残余鼓膜 或植皮，建成一圆窗与咽鼓管相通的小鼓室，使两窗 间音波阻力差增大，可改善声音传导以提高听力 Ⅴ型 小鼓室加开窗术 适用于听骨缺失，镫骨被肉芽和瘢痕组织固定。除手 术建立小鼓室外，再在水平半规管上开窗，使声波经 新窗传入内耳，以提高听力 20世纪60年代初，Portmann提出一套分型方法（Portmann，1963）：①单纯鼓室成形术，不开 放乳突；②混合性鼓室成形术，鼓室成形＋乳突开放（表28-2）。 耳科学的基础与临床进展 表28-2 Portmann分型 类型 分型 方法 I型 单纯鼓膜穿孔 单纯鼓膜修补术 Ⅱa 听小骨赝复物放在锤骨柄与镫骨头之 Ⅱ型 镫骨正常 Ⅱb 听小骨赝复物放在鼓膜与镫骨头之间 Ⅲa 听小骨赝复物放在锤骨柄与镫骨底板之间 单 不 纯 开 鼓 放 室 乳 成 突 形 术 Ⅲ型 只能保留镫骨底板 Ⅲb 听小骨赝复物放在鼓膜与镫骨底板之间 A型 保留外耳道后壁的乳突开放术＋鼓室成形术 B型 不保留外耳道后壁的乳突开放术＋鼓室成形术 C型 外耳道径路上鼓室开放＋外侧壁重建 混 鼓 合 室 性 成 鼓 形 室 + 成 乳 形 突 术 开 放 D型 乳突根治术后外耳道后壁重建＋鼓室成形术 美国眼耳鼻喉科学院听力保存委员会提出，鼓室成形术的定义应是一种清除鼓室疾病和重建听 觉机构的手术，仅包括鼓膜和听骨修补，不应包括乳突手术。如涉及到乳突，应标明鼓室成形加乳 突手术。为了统一标准，1965年美国眼耳鼻喉科学会（AAOO）将中耳炎手术分为3类：①鼓膜成形 术；②鼓室成形术不伴乳突切开术（手术仅限于清除中耳的病变及修复传声装置）；③鼓室成形术 伴乳突切开术（手术包括清除中耳及乳突病变并修复中耳传声装置）。 双目手术显微镜及高速微形电钻的应用，加上手术方法及术式的不断改进，术后的中耳炎感染 控制率可达80%～90%，但术后的远期听力提高效果，尚不尽人意。据大宗病例长期随访报道，气骨 间距恢复至＜20 dB的，仅达20%～70%，经联合进路作鼓室成形术的胆脂瘤复发率则高达30%～40%。 耳科学的基础与临床进展 据此，近几十年来，鼓室成形术虽有长足发展，但如何提高鼓室成形术的成功率及疗效，对每个耳 外科医师来说，仍是一个巨大的挑战。鼓室成形术中存在的诸多问题有待进一步解决，手术方法及 术式有待进一步完善。 中华耳鼻咽喉科学会于2004年西安会议提出中耳炎手术方法分型（中华医学会，2004)。 1．鼓室成形术 ⑴Ⅰ型 Ⅰa型：鼓膜成形术，贴片试验气导（听力级）提高到30 dB以内，或听力损失在30 dB 以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链。Ⅰb型：必须探查鼓室和听骨链，3个 听小骨都存在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。 ⑵Ⅱ型 锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。 ⑶Ⅲ型 Ⅲa型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接。 Ⅲb型：无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。 ⑷Ⅳ型 镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底板开窗，重建传音系统； 如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。 2．乳突病变切除术 ⑴乳突根治术。 ⑵改良乳突根治术。 ⑶单纯乳突凿开术。 3．乳突病变切除＋鼓室成形术 四、中耳炎外科治疗的基本概念 耳显微外科和耳神经外科是建立在耳和颞骨的显微应用解剖、耳和颞骨的高分辨影像学诊断和 显微手术技术基础上。耳显微外科学重点研究是耳的显微应用解剖、手术入路和耳功能结构的重建。 耳神经外科是在耳显微外科基础上发展的针对耳蜗神经、听神经、面神经疾病的手术。在国际上， 耳显微外科已经是一门非常成熟的技术，耳鼻喉科医师都必须经过耳显微外科的基本训练过程。从 总体状况看，我国耳显微外科还不够普及,大部分医院中仍在使用传统的手术。 传统的耳科手术主要是用于清除病灶，如在我国沿用了几十年的传统乳突根治术的目的主要是 清除炎症，促进引流，防治颅内外并发症。这种手术的设计受到手术入路、手术范围及手术设备的 限制，手术仅仅开放了乳突，病灶切除不彻底。虽然能够有效地防治颅内、外并发症，但由于解剖 结构未能充分显露，术后干耳率低。由于病灶清理不彻底，鼓室结构显露不充分，鼓膜修补和听骨 链重建的成功率低。裸视下的最大缺点是破坏性手术，中耳传音结构的破坏，镫骨常常被人为损伤， 耳科学的基础与临床进展 术后内耳感染或损伤至全聋的发生率普遍存在。对耳科手术最大的困扰是面神经医源性损伤，常常 是不可逆损伤。 内耳和面神经、前庭神经、耳蜗神经深埋在颞骨内，其空间立体位置是传统耳科手术难以跨越 的障碍。现代耳显微外科和由此延伸的耳神经外科的发展，是建立在由耳科临床医师进行颞骨显微 应用解剖研究的基础上，结合影像学研究，术前可以精确进行耳显微结构的空间定位，对耳部畸形、 炎症、肿瘤、外伤能够做到有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的精确手术。 中耳炎手术的目的是：①清除病灶 — 乳突切除；②重建中耳乳突的含气腔 — 鼓膜成形、保 留或重建外耳道或上鼓室外侧壁；③重建中耳传音结构 — 听骨链成形术；④产生一个干燥的、具 有自洁功能的大耳道 —耳甲腔成形以保障开放的乳突腔的通气量（乳突开放手术的干耳率与耳道 的通气量呈正比）。 所有中耳炎手术都围绕手术目的进行。清除病灶包括清除乳突病变和清除鼓室病变，分别涉及 乳突根治术和鼓室成形术相关技术。重建中耳传音结构包括鼓膜成形、听骨连重建术及其他的相关 技术。 五、中耳炎外科的基本要求 1．耳显微外科设备 ⑴耳手术显微镜 由于颞骨和耳部的结构复杂，呈不规则形状，显微镜必须能够在360度范围 内自由调整角度，同时显微镜的景深要大。显微镜的基本要求是：焦距250～300 mm，物象放大6～ 40倍，术者和助手的视线和照明光轴重合良好，无论放大倍数和投射方向如何，物象均清晰光亮， 能 360度范围内自由调整角度，光源要求冷光源，氙灯效果优于卤素灯。显微镜具备各关节电磁锁 控制系统，自动调焦系统，三晶片摄像头系统。常用的耳科手术显微镜有 Zeiss、Laica、Müller 等品牌。 ⑵微型手术电钻 电钻的要求是手柄细，电机不易发烫。目前使用的电钻有3类，一类是使用 通用钻头的电钻，以Bien Air和Storez为代表，另一类是使用专用钻头的电钻，特点是轻便和自 冷冲水，缺点是钻头的长短不能自由调节，主要以 Xomed、Gyles为代表。第三类是微型电钻，特 点是手柄和钻头细，主要用于镫骨底板开窗和鼓阶开窗。 ⑶吸引器 有各种规格吸引管，在重要结构周围使用电钻时采用冲洗－吸引器比较安全。 ⑷双极电凝 双极电凝的使用对减少面神经的损伤有重要意义。 2．耳显微器械 各种型号的显微钩针、剥离器、组织钳、面神经刀、镫骨专用器械、锤骨头 剪。 耳科学的基础与临床进展 3．新型材料 高分子材料或钛合金材料制成的人工听骨，纤维蛋白原、凝血酶复合黏合剂、 硅胶片等。 六、中耳显微外科手术适应症 1．胆脂瘤 包括上鼓室、鼓窦、紧张内陷性、外耳道、外伤后、先天性、残余性、复发性、 医源性胆脂瘤。 2．其他适应症 锤骨或砧骨的骨性固定、外伤性砧骨脱位、鼓室纤维化或咽鼓管堵塞所致的 阻塞性中耳炎、各种原因所致的再次修正手术：重新穿孔、听力下降、听骨链固定、粘连、内陷、 流液，中耳手术根治腔的重建、外耳道骨瘤、外耳道闭锁、狭窄。 七、中耳炎的手术进路 1．耳道内进路 耳内、经耳道、或跨耳道进路，是通过耳镜，或通过软骨间或耳道内切口扩 大外耳道，适用于外伤性或中耳炎后鼓膜穿孔、粘连性中耳炎、镫骨手术、迷路切除术、单纯鼓膜 成形术及简单的听骨链修复手术等。如有上鼓室及乳突病变，不宜采用此进路。 2．耳内切口 分为以下几种术式。 ⑴Heermann切口 耳内切口于外耳道底壁骨部与软骨部交界处稍向外6点钟处开始，沿后壁切 至上壁1点钟处后，刀锋转向耳屏及耳轮脚间方向，沿耳轮脚前方2～3 mm上延1.5～2.0 cm。切 开皮肤及骨膜，用剥离器沿骨质分离乳突表面，上过颞线，下达乳突尖，使乳突各解剖标志充分暴 露，并分离外耳道后壁、上壁皮肤至鼓环。 ⑵Shambaugh切口 用小圆刀自骨性外耳道口12点，经耳屏和耳轮脚间向外上切开皮肤、皮下 组织，深达骨面，止血后，用两把双齿拉钩呈十字交叉牵开切口，暴露耳道，以细针作骨性耳道皮 下浸润麻醉。再作第二切口，自鼓膜下方至 12点处和第一切口相接。用小剥离器插入切口将皮瓣 剥起，直达鼓环，再由鼓膜后上方沿鼓沟向下，将鼓环和残余鼓膜掀起，暴露鼓室，确切止血。 ⑶Lempert切口 切口开始于耳道下壁6点近鼓膜处，弧形向外向上，经右耳9点、左耳3点 距鼓环6～8 mm，再折向前上方，止于锤骨短突上2 mm处，掀起该区的弧形耳道鼓膜皮瓣。 3．耳后进路 切口位于耳廓后方，而将耳廓推向前方，手术在外耳道和耳廓的后方操作。其 术野要比耳内进路要大，并且能随气房和病变的范围扩大手术野，不但可清楚暴露乳突尖部、窦脑 膜角、乙状窦周围气房，也可窥清前鼓室、鼓膜前象限穿孔、咽鼓管鼓口。其应用范围包括：①单 纯乳突切开术；②关闭式乳突手术；③广泛的开放式乳突手术；④岩尖手术。 手术进路是采取耳内还是耳后切口，其原则是：鼓膜穿孔的前下边缘经耳道能见到，鼓室黏膜 正常，不需作鼓窦乳突的进一步探查，采取耳内切口；经耳道看不到鼓膜穿孔前下边缘，中耳黏膜 慢性炎症明显，需行鼓窦、乳突手术者，采取耳后切口。 耳科学的基础与临床进展 八、麻醉 1．局部麻醉 耳道进路手术，以1%～2%利多卡因＋0.1%肾上腺素在软骨部耳道四壁作4点注 射。注射部位肿胀消退后，再于骨性外耳道后上及后下2点注射，注射针头以5号针头为佳。斜向 骨面，务使麻醉剂在皮肤与骨壁间弥散。如为耳内或耳后进路，则以1%～2%利多卡因＋0.1%肾上腺 素行耳颞神经鼓室支、耳支、迷走神经耳支及耳大神经的阻滞麻醉及在相应的切口区补充皮下浸润。 2．全身麻醉 多数中耳炎外科手术需在全身麻醉下完成。术中血压的控制有利于减少出血， 平均血压控制在60 mmHg左右，术腔渗血将可以基本控制。 九、术式的选择：完壁式还是开放式 主要是根据术前中耳和内耳 CT检查，判断病变的范围、乳突的气化情况、鼓室、鼓窦、乳突 天盖和乙状窦的位置，术中情况、术者的能力而决定。在以彻底清除病灶、保存和提高听力为理念 的中耳炎乳突鼓室成形术治疗模式中，开放式乳突根治伴鼓室成形术仍为主要手术模式。对于病变 侵犯范围广泛、咽鼓管功能良好、两窗功能正常者均可施行该手术。其特点是技术易于达到，乳突、 鼓窦、上鼓室一体化，清除病灶彻底，易于术后引流及换药观察，在可能的范围内提高听力且干耳 率较高。但因上鼓室外壁、外耳道后上壁切除，听骨链失去赖以支撑的骨性结构，新建鼓室上下经 及内外经缩小导致中鼓室容积减少，使术后听力无法有效改善。而由于开放式鼓室成形术保留了上 鼓室外壁和骨性外耳道后上壁，维持了原有鼓室容积，保留了重建听骨链所需的骨性支撑，故可有 效地提高听力。虽然完壁式手术在提高听力方面优于开放式手术，但病变更易于残留和复发，胆脂 瘤复发率高。就我国的国情来说，需考虑的因素包括患者的经济状况、随访、二次手术的接受程度、 对听力的要求和复发等，所以在我院行开放式较多。 开放式与完壁式乳突手术的适应症分别为：①开放式手术，又称低壁式乳突切除（canal wall down matoidetomy），适用于病变广泛，外耳道后壁严重破坏，脓性分泌物多者，乳突气化不良者 的乳突天盖低位及乙状窦前置，存在并发症者，咽鼓管功能不良者，完壁式手术失败者，完壁式术 后胆脂瘤复发，仅术耳有听力并患胆脂瘤等。②完壁式手术，又称高壁式乳突切除（canal wall up mastoidetomy），适用于慢性化脓性中耳炎不活动期，局限性上鼓室、鼓窦病变，乳突气化良好者， 肉芽增生或胆脂瘤较大者，硬化型乳突等。 关于开放和封闭技术的选择：①开放技术，在断桥式乳突开放术中，保留开放术腔，既不填塞 也不重建外耳道后壁。暴露的骨壁用筋膜或皮肤（外耳道、耳后薄层皮片）覆盖。②封闭技术，断 桥式手术后乳突部分或全部填塞。外耳道可部分或全部重建。不管乳突腔是部分还是全部填塞都属 于封闭技术，如上鼓室开放，乳突腔填塞，也被认为是一种封闭技术。但也有人认为这是一种开放 技术。留桥式手术可在完整的骨桥后部分或全部填塞，也可以不做填塞使之气化，这些都属于封闭 耳科学的基础与临床进展 技术。 十、术前处理 1．手术区的准备 剃除手术侧耳廓周围5～7 cm头发，并清洁；如有条件，可进行消毒处理。 处理好头发，使手术区及其周围无任何发丝遮盖。 2．术前抗生素的使用 术前2小时，可开始使用头孢类抗生素，预防感染。 3．麻醉前用药 局麻者，术前半小时口服或肌注鲁米那0.1 g，或肌注安定10 mg；全身麻醉 者，术前半小时肌注鲁米那0.1 g，及皮下注射阿托品0.5 mg。小儿酌情减量。 十一、术后处理 1．全麻者，按全麻术后护理常规，静卧休息，重建听骨链者，时间稍长。 2．术后使用静脉使用头孢类抗生素1周。头孢类抗生素过敏者，改用其他抗生素。 3．术后观察体温，注意有无面瘫、眩晕、头痛、耳鸣等症状。 4．术后每天换药，并观察伤口情况。 5．术后1周半流质饮食，后改为普食。 6．术后7～9天拆除伤口缝线，12～14天抽出耳内所填纱条。 第 2节 鼓膜成形术 鼓膜成形术是指鼓膜穿孔后重建的手术操作过程，是通过组织移植技术修复穿孔，恢复鼓膜的 完整性，并提高听力的手术，亦称鼓膜修补术。1878年Berthold首次提出鼓膜成形术的术语，其 手术是在鼓膜上用石膏敷 3天以去除上皮组织，然后进行较厚的皮肤移植，但成功较少。1944年 Schulhof和Valdez再次报道鼓膜成形术。1952年Wullstein用分层的较厚的皮瓣关闭穿孔，一年 之后Zollner报道了类似的经验。后来Wullstein和House开始取自耳后全层的厚皮肤修复穿孔。 1961年Storrs用游离颞肌筋膜修补鼓膜穿孔。此后的几十年，虽然耳软骨膜、骨膜、疏松组织、 脂肪、静脉以及同种的硬膜也被使用过，但颞肌筋膜成为最广泛使用的移植材料。鼓膜成形术的前 提是保存中耳的空间及中耳黏膜、听骨链无活动性感染。术中应用手术显微镜在较少创伤情况下往 往不能观察到中耳内的情况，如慢性感染、胆脂瘤或听骨链的情况等。近年来中耳内窥镜的使用则 可以避免这一缺点，后者可在修补鼓膜的同时对听骨链、面神经管、咽鼓管鼓口等进行探查，从而 避免因面神经水平段骨管缺损引发的术后继发性面瘫，提高治愈率，降低并发症。即使应用中耳内 窥镜，鼓膜成形术的手术方式多年来并没有太大的变化。Tang等采用自体带蒂颞肌筋膜修复鼓膜穿 耳科学的基础与临床进展 孔，可提高穿孔的治愈率及降低囊袋的形成。自体颞肌筋膜本身无免疫原性，代谢率低，耐缺氧时 间长。带蒂可增加血供，提高存活率。 一、手术适应症 鼓膜紧张部中央性穿孔，干耳3～6月，颞骨CT扫描鼓室、乳突正常、鼓室黏膜色泽正常、无 鳞状上皮化、听骨链完整活动好、咽鼓管功能正常。 二、鼓膜成形术的一般技术原则 穿孔边缘的角化鳞状上皮必须彻底清除；在移植物和残存鼓膜之间不能有鳞状上皮遗留；移植 物的大小正好与去除的上皮区域一致；移植物必须与残存鼓膜新鲜创面紧密结合。 三、手术进路 1．耳内切口进路 以小圆刀从外耳道顶部12点、软骨部与骨部交界处垂直向外切开，并沿耳 轮脚前缘向上延伸1.5 cm左右。切口内侧断深达骨面，外侧端不宜过深，以免切开颞肌而致出血。 然后从骨性外耳道内侧下方6点偏前开始，沿其后壁弧形向外上、达垂直切口的起点并继续向前延 伸约2 mm。骨性外耳道后壁的切口与鼓环的距离，依其后方残余鼓膜的多寡而定。 2．耳后进路 离耳廓皱折线 1.5～2.0 cm切开皮肤和皮下组织，皮下分离达皱折线，确认骨 性外耳道开口，在颞线和乳突尖上 0.5 cm左右作梯形肌骨膜瓣，并将肌骨膜瓣推至骨性外耳道开 口后壁，剪开外耳道后壁皮肤，显露外耳道。用3把乳突自持拉钩牵开软组织，窥清鼓膜及穿孔。 离鼓膜6～8 mm作带蒂的耳道皮瓣的皮肤切口，根据鼓膜穿孔情况，对皮瓣及移植方式作不同处理。 四、鼓膜移植材料 1．自体移植物 自体移植物是最常用的移植物，通常很容易获取、没有免疫反应、也没有感 染艾滋病的可能。包括颞肌筋膜、耳屏软骨膜、耳甲软骨膜、耳屏或耳甲软骨、骨膜、静脉、脂肪 组织、皮下组织、阔筋膜、外耳道皮肤、异位皮肤。 2．同种异体移植 虽然用于鼓膜修复的同种异体移植物可以是骨膜、硬脑膜、角膜、软骨膜、 静脉等，但现在基本已弃用。 3．异种移植 曾进行鼓膜的异种移植，现很少用于临床。 五、手术方法 鼓膜成形术的方法主要有内植法、筋膜外植法和夹层法3种。 1．内植法 是将移植物内置于在鼓膜内侧面穿孔边缘所形成的移植床，而将穿孔的鼓膜修复 的方法。 ⑴切口 耳内切口或耳后切口。 ⑵鼓耳道瓣 用小剥离子沿外耳道弧形切开，紧贴骨面将切缘内侧外耳道皮肤向鼓环侧分离， 耳科学的基础与临床进展 直至鼓环处。若外耳道前上骨棘较大而影响显露鼓膜和操作困难者，可将其暴露后凿除。剥离外耳 道皮肤时勿使用暴力，禁用较粗吸引器，以免外耳道皮瓣撕裂或穿孔。 ⑶刮除穿孔边缘上皮 将剥离的外耳道皮瓣复位后，用弯针刺入穿孔缘，将穿孔缘上皮作环形 分离。用小杯状将分离的上皮圈钳除，造成新鲜穿孔缘。 ⑷松脱纤维鼓环 将外耳道皮瓣向前翻起，暴露鼓膜纤维环附着处。用小剥离子从后方将纤维 鼓环的周边紧贴骨性鼓环向内分离，松脱纤维鼓环。然后向上、向下、向前扩展。鼓膜松弛部则从 上皮下分离，分离的顺序是由后向前，由上向下，将锤骨柄外侧上皮及内侧面黏膜以脱袜状剥离出。 然后复位外耳道鼓膜瓣，用直角刀沿前方穿孔缘内侧伸入，向外钩出前方尚未分离的一小部分纤维 鼓环，完成鼓膜移植床。 ⑸铺放移植组织 按穿孔的面积将移植组织剪成相应大小，夹住移植物的一侧边缘，沿耳道鼓 膜瓣与锤骨柄之间缓慢送至前方骨性鼓环之外侧面。若前方残留鼓膜较多，没有分离纤维鼓环者， 则移植组织送至前方近纤维鼓环内侧面。将明胶海绵放入鼓室的前下方，以支持移植组织。然后复 位外耳道鼓膜瓣，以弯形剥离子伸入穿孔缘与移植组织之间，仔细检查残留鼓膜与移植组织之间的 重叠，以及移植组织有无皱褶情况。移植物与穿孔至少重叠 2 mm以上，以避免术后因残余鼓膜的 回缩而遗留裂孔。鼓膜穿孔的面积小于鼓膜面积1/2者，可直接在麻醉后，用直角弯钩刮除鼓膜残 边或纤维鼓环的内层上皮，然后，用微型弯钩小心剥除裸露的锤骨柄上的鳞状上皮，鼓室内填以适 量的明胶海绵作支撑用，将移植的筋膜平整贴在残余鼓膜的内侧面，滴入少量纤维蛋白黏合剂，可 防止筋膜脱落，外耳道内填入明胶海绵小球即可。 ⑹如鼓膜穿孔较大，在完成切口后，将鼓耳道皮瓣在相当于外耳道后壁中点处剪开，分成上、 下二部，称门形皮瓣，将皮瓣剥离后向前翻起。如外耳道狭窄，可用金刚石钻头磨去部分外耳道后 壁骨质，用直角弯针刮除鼓膜残边和纤维鼓环的内层上皮，再用微型弯钩小心剥除包绕在裸露的锤 骨柄上的鳞状上皮，必要时先将砧镫关节分离，使之脱位，避免在剥离上皮时损伤内耳，造成不可 逆的感音神经性聋。剥离完毕可将砧镫关节复位。植入的筋膜中间应剪开1/2～1/3，以便植入时将 锤柄的末端从剪缝中露出，筋膜的前部置于鼓膜残边和纤维鼓环的前方内侧，后部贴于外耳道后壁 的骨面上，将鼓耳道皮瓣复位，滴入纤维蛋白黏合剂，防止筋膜脱落或移位，外耳道内压以明胶海 绵小球，外耳道口填入一小段凡士林纱条，可起固定作用，缝合切口，包扎。 2．外植法 ⑴耳道内切口作肌鼓膜皮瓣，在离鼓环 2 mm处切开外耳道上、后、下皮肤，向外剥离，蒂部 与耳道前壁皮肤相连，向外和原耳内切口相连，成一带蒂游离皮瓣，皮瓣的宽度应超过外耳道前壁 的骨性隆起。 耳科学的基础与临床进展 ⑵耳后切口并取颞肌筋膜，将耳廓及带蒂游离皮瓣向前撑开，充分暴露骨性外耳道。 ⑶扩大骨性外耳道，使具有良好的手术视野，磨低外耳道下壁，并在原鼓环位置外的骨面上， 用细钻磨成宽1 mm，长约1/2圈的“人工鼓沟”。 ⑷残余鼓膜去上皮化 用直角弯针、微型弯针、细吸管去尽残余鼓膜表面的鳞状上皮，去除裸 露的锤柄上的鳞状上皮。 ⑸铺放筋膜 在鼓室内置胶原海绵，以利筋膜的放置，将移植的筋膜前、下缘放置在“人工鼓 环”的表面。 ⑹回复皮瓣，滴入适量的纤维蛋白黏合剂，压以明胶海绵小球。 ⑺ 缝合切口，包扎。 六、手术方法的选择 根据鼓膜穿孔的大小、位置、外耳道的情况、术者的经验，采取不同的方法。鼓膜穿孔前方有 残边或至少有纤维鼓环，则作门形皮瓣，筋膜内植。如鼓膜穿孔前部已无边缘和纤维鼓环，作带蒂 耳道皮瓣及人工鼓沟，筋膜外植。 七、鼓膜成形术的并发症 1.术后感染 术后短期内出现耳内流脓，可能是无菌技术不过关，或者手术时鼓室内存在细菌， 或并发上呼吸道感染，或有真菌性外耳道炎。术后感染常导致移植物坏死、脱落、穿孔导致手术失 败。 2.鼓索神经损伤 可导致舌感觉异常，味觉常被描述成金属样，往往由于鼓索神经被牵拉、切 断所致，病人有4～6个月异常，甚至终生味觉不正常。 3.继发性胆脂瘤 发生在外置法或夹层法，鼓膜和移植物之间、鼓室内有残存上皮未彻底清除， 导致胆脂瘤继发。 4.面神经麻痹 多数由于水平段面神经骨管缺损所致。 5.鼓膜位置异常 包括外侧愈合、前方锐角消失、鼓膜内陷、中耳粘连等。 6.听力提高较差或者下降 术中避免过多地触动和损伤听小骨、内耳结构导致感音神经性聋、 眩晕；砧镫关节连接异常未被发现或者锤骨柄与鼓岬的关系造成鼓膜偏移。 八、儿童鼓膜成形术 儿童期行鼓膜成形术，尚未形成一致意见。对儿童如何选择适当的时机做干耳的鼓膜修补术， 有不同的观点：①学龄前儿童或 10～14岁前的儿童不适合做鼓膜修补术；②慢性中耳炎遗留的鼓 膜穿孔严格掌握手术指征后可行鼓膜修补术；手术前，适龄儿童必须要求一年干耳，更小的孩子则 需要2年干耳。我们的观点是：考虑到手术的难度及并发症，单侧小的穿孔且没有明显的听力障碍， 耳科学的基础与临床进展 不主张手术，小的穿孔可作为通气管之用。 儿童的鼓膜成形术时，应注意的因素包括：①儿童易患上呼吸道感染；②免疫功能低下；③儿 童本身易频繁发作急性化脓性中耳炎；④手术难度较大；⑤咽鼓管功能较成人差；⑥长期随访效果 差，有较高的再次穿孔的可能性；⑦鼓膜修补痊愈后可能会导致严重的分泌性中耳炎、粘连性中耳 炎。 如何处置鼓膜持续穿孔并发间断耳漏一直存在着争论，其手术成功或失败牵涉到很多因素，如 年龄、手术技术、是否存在胆脂瘤、有无活动性炎症、穿孔大小、咽鼓管功能等。虽然关于此讨论 很广泛，但没有统一的意见。在鼓膜成形手术成功与否的争论中（尤其是小儿），需要确立标准化 的尺度。手术的最终目标是修复解剖结构的缺损，提高听力，降低复发率。理想的结果是术后形成 完好的鼓膜，移植物在干净、干燥的耳内成活，咽鼓管功能正常。文献报道的成功率为 90%左右， 由于大部分观察时间不到一年，分析数据只包括鼓膜是否愈合，而不考虑鼓膜内陷囊袋的形成。因 此成功率并不准确。鼓膜治愈成功率随着观察时间的增加，将会下降，再次穿孔的比率增加。 第 3节 乳突切除术 一、概述 在鼓室成形术之前，文献描述的乳突切除术，有多种类型，名称各异，而这些名称至今还有作 者使用，对其进行了解，将有助于理解乳突切除手术。 1．上鼓室切开术 上鼓室切开术（atticotomy）是通过外耳道径路开放上鼓室，将上鼓室外 侧壁骨质去除，使上鼓室外侧壁开放，不打开鼓窦，仅清除鼓室前上及咽鼓管口病变。方法有4种： ①保留骨桥；②全部去除骨桥；③去除部分骨桥：a.去除骨桥中间部分，b.去除骨桥前拱柱，c.去 除骨桥后拱柱；④完整骨桥向后上移位。 2．上鼓室鼓窦切开术 上鼓室鼓窦切开术（atticoantrotomy）是经外耳道径路的上鼓室切开 术向后方的扩大手术，将鼓窦和鼓窦入口外侧壁骨质去除，骨性外耳道后上壁去除，进入鼓窦。是 上鼓室切开术与保守的乳突根治术的过渡阶段。 3．Bondy手术 不进入鼓室腔的上鼓室鼓窦切开术，只是去除上鼓室鼓窦胆脂瘤基质的外侧部 分，而保留内侧部分。 4．单纯乳突凿开术 这种手术最初 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 的正规方法是去除乳突表面的皮质骨质，暴露鼓窦， 耳科学的基础与临床进展 广泛开放化脓腔。用刮匙去除周围软化的气房以及肉芽组织，同时保留完整的气房。这种手术也曾 被称为鼓窦开放术。现在的乳突开放术的范围远远超过了最初，而且手术方式也有所改变。全部一 期关闭伤口，由单纯的乳突开放术变成了完全的乳突开放术，但手术名称沿用至今。 5．皮质骨乳突开放式 经皮质骨乳突开放术（transcortical mastoidectomy）用于所有的其 他经乳突表面进行的乳突开放术，较大的儿童和成年人。 6．保守的乳突根治术 保守的根治性乳突切除术，或称保守的根治性手术或改良根治性手术 是低壁式乳突切除术，将鼓窦、上鼓室开放，去除骨性外耳道后上部分，并断桥，削低面神经嵴， 或保留削低的骨桥，鼓室内结构得以保留，因而称为保守的乳突根治术。 7．经典乳突根治术 经典的根治性乳突切除术，或称经典的根治性手术，是低壁式乳突切除 术，将鼓窦、上鼓室开放，去除骨性外耳道后上部分，并断桥，削低面神经嵴，并将鼓室内的结构 全部去除，包括残余的砧骨、锤骨、纤维骨环、残余鼓膜，甚至骨性骨环。 8．经典完壁式乳突根治术 耳后切口，经乳突表面皮质骨进路，保留完整的骨桥，外耳道后 上方的骨壁较薄，但是完整的。上鼓室胆脂瘤使上鼓室外侧壁破坏时，外耳道后上的骨壁就不是完 整的。在这种情况下可以用软骨或骨片重建。开放上鼓室，向外扩展可以进入颧弓根，可以暴露鼓 膜张肌以及咽鼓管口。行后鼓室开放，通过面神经隐窝可以暴露后鼓室窦。通过扩大的上鼓室及面 神经隐窝使上鼓室鼓窦和乳突恢复通气引流。 二、乳突切除术的基本类型 根据外耳道后壁保留的完整性，主要分为开放式和完壁式两种。开放式乳突切除术的主要内容 是不保留外耳道后壁，根据病变的程度采用不同程度的乳突开放技术。包括上鼓室切开术、上鼓室 鼓窦切开术、Bondy手术、全部去除骨桥的保守的乳突根治术和经典乳突根治术，以及这些术式的 改良。 完壁式乳突切除术是保留外耳道后壁的完整性，将乳突成为一个再气化的大气房，并通过鼓窦 入口或面神经鼓索神经三角与鼓室相通。包括单纯乳突根治术、皮质骨乳突开放式、经典完壁式乳 突根治术、联合进路鼓室成形术以及这些完壁式术式的改良。 三、乳突轮廓化技术 1．基本要求 在现代中耳手术中，乳突轮廓化是一个基本要求。在显微镜下，使用高速微型 手术电钻，将乳突腔内无特定功能的结构，如气房、板障结构全部磨除，使乳突、鼓窦天盖、乙状 窦骨壁、二腹肌嵴全部成为光滑骨面。根据术式的需要，决定外耳道后壁是否保留。必要时将乳突 段面神经骨管轮廓成形，以便在清理病变组织的同时注意保护面神经，避免损伤。轮廓化的目的： 完壁式是将乳突成为一个再气化的大气房，并通过鼓窦入口或面神经鼓索神经三角与鼓室相通。开 耳科学的基础与临床进展 放式是将乳突腔与外耳道相连成一个完整的大外耳道。在乳突轮廓化的同时，彻底清除乳突腔内的 各种病变组织。 2．乳突切除术中解剖标志的辨认 由于耳部解剖结构的复杂性，决定了中耳手术的高难度及 高风险。手术安全的保障需要手术野的充分暴露，可以利用显露在中耳乳突腔的解剖结构进行定位。 其中最为恒定的解剖结构是位于鼓窦入口低壁的水平半规管，根据水平半规管的毗邻关系，可以定 位面神经、前庭、内听道。面神经水平段位于水平半规管的前方、垂直段位于水平半规管的下方。 四、单纯乳突凿开术 单纯乳突凿开术的手术目的是使乳突及中耳引流通畅，以利控制耳部急性感染，防止炎症扩散。 随着抗生素的广泛使用，大多数中耳炎症均能很好的控制，因此单纯乳突根治术使用越来越少。均 在控制急性炎症后，行鼓室成形术。单纯乳突凿开术大多运用于小儿。 1．适应症 ⑴急性中耳乳突炎，合并耳后骨膜下脓肿、颧骨骨膜下脓肿、Bezold脓肿、面瘫及其他颅内外 并发症。 ⑵慢性胆脂瘤性中耳炎，合并骨膜下脓肿或颅内外并发症，需行乳突根治术，但全身或局部情 况只允许作手术探查引流。 2．手术器械 显微镜、乳突牵开器、电钻、耳显微手术器械等。 3．术前准备 ⑴剃除耳前、后上方3～5 cm范围内的头发，女病员梳好辫结。 ⑵清洗耳廓及外耳道。 ⑶术前半小时肌注鲁米那0.1 g及皮下注射阿托品0.5 mg。儿童酌减。 4．麻醉 可采用局麻、强化麻醉、全麻。 局麻取1%普鲁卡因20 ml，注射以下4处：①耳后耳廓附着部乳突表面皮肤及骨膜下浸润，麻 醉耳大和枕小神经。②经耳后耳廓附着部中点，以长针头向外耳道上、后下壁方向局部浸润，麻醉 迷走神经耳支。必要时可直接经外耳道口注射于外耳道深部上、后下壁。③外耳道前壁骨部与软骨 部交界处皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳颞神经。④耳屏及耳轮脚之间，皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳颞 神经上支（耳后切口可不注射此点）。 耳后注射勿太近茎乳孔，以免引起暂时性面瘫。 5．手术方法 ⑴体位 仰卧。头转向对侧，患耳向上，头下垫一棉圈，同侧肩下垫一沙袋。 耳科学的基础与临床进展 ⑵切口 多取耳后切口。将耳廓推向前方，在耳廓附着部后方 0.5 cm处作一弧形切口，上至 耳廓附着部上端，下至乳突尖端（婴幼儿下端切口离开乳突尖1～1.5 cm，以免损伤面神经），深达 骨膜，用剥离器将骨膜向前后方向分离，暴露外耳道上三角区，置乳突自动拉钩。 应先明确乳突表面的解剖标志：①颞线，系颧突后根的延长线，为一表面平滑之骨线，标志鼓 窦顶部，超过此线会误入颅中窝。②外耳道上棘，为外耳道后上缘向前外方伸出之小三角形或菱形 的骨性隆起，鼓窦入口在此棘稍后方。③筛区，外耳道上棘后方一小区域。呈多个筛状小孔，为小 血管通入鼓窦之通路，剥离骨膜后，筛孔常可见渗血。④外耳道上三角区，上缘为颧突后根的延长 线，前边为外耳道后缘之切线，后下缘自颧突后根的延长线引到外耳道下缘之斜线，以上构成的三 角区为道上三角，其深部即为鼓窦。 ⑶开放鼓窦 用大号切割钻电钻以筛区为中心，上方起自颞线，下达乳突尖，后方离外耳道后 壁 1 cm内，前方在外耳道后壁，磨开乳突皮质骨，暴露乳突浅层气房。首先完成乳突天盖的轮廓 化，骨壁磨薄后隐约可见桃红色的硬脑膜，以及脑膜上的血管纹和交通小血管，其次完成乙状窦骨 板的轮廓化，当其骨板很薄时，为典型的紫蓝色，由浅而深，逐步磨出骨质，在两者之间开放窦脑 膜角，角间气房彻底磨去，窦脑膜角为锐角，循此向内，沿脑板向前下，必达鼓窦，与外耳道长轴 平行方向逐步磨开扩大乳突腔，如原有乳突骨板破坏形成瘘孔，则可先以探针探索，沿瘘孔周围磨 开。 ⑷清除病变组织 用电钻将乳突外层骨质、各病变气房、肉芽及坏死组织清除。其范围上达鼓 窦天盖，后达乙状窦骨板，下达乳突尖部，前达外耳道后壁。将各部交界处如窦脑膜角处等病变组 织均需磨除，但勿将各骨壁刮穿。以小刮匙，匙背朝内，向外上方用力扩大鼓窦入口，将病变黏膜 及骨质刮净，底部可见水平半规管嵴，其前下方即为面神经管，当心损伤。探针不要深入鼓窦，以 免损伤听骨。 ⑸填塞纱条乳突腔内气房应完全开放，术腔光洁，以生理盐水冲洗，去除碎骨，用耳内小纱条 一端置于鼓窦引至上端创口，复转回至腔底，来回数次，使向外充分引流，创口敞开。创口亦可部 分缝合。拭净外耳道，置消毒纱条一段于外耳道口，用消毒耳敷盖于创口，外用绷带作扇形包扎。 先将绷带在额部水平固定 2～3道后，水平与斜形交叉重叠包扎，绷带应向后上用力，松紧适宜， 术侧眼外上方先置一小纱条，待包扎后收紧，以免绷带遮住术侧眼睛。 6．注意事项 ⑴耳后切口位置，若乳突部肿胀，耳廓附着不易辨认时，将耳廓向内（即向外耳道深部方向） 加压，可现皱纹，使附着部明显可见。 ⑵小儿乳突尖未发育，面神经穿过茎乳位置较浅，故耳后切口位置应距耳廓附着部下端1～1.5 耳科学的基础与临床进展 cm，以免伤及面神经。 ⑶关于找鼓窦首先充分暴露乳突表面标志，应从外耳道上三角为标志凿入。有的病人外耳道上 棘突出不显，可由筛区凿入，也可在暴露窦脑膜三角后在相应的耳道后壁上方凿入。在接近鼓窦时， 常可见有脓血渗出，一般再稍凿深，可现小孔，以探针小心探索深度及上壁、后壁范围后再逐步加 以扩大。 ⑷清除乳突病变组织，清除面神经周围病变小房及鼓窦、鼓窦入口病变时需特别小心，以免误 伤面神经，清理后壁气房时，如不能确定是乙状窦骨壁还是气房，可用探针沿可疑腔之骨壁探入， 如为小房，即可见骨腔。 ⑸术中如见鼓窦盖、乙状窦骨壁已有破坏，应将破坏区稍加扩大，直至正常脑膜（正常脑膜为 白色、有弹性、光泽）。 ⑹如术中误伤鼓窦盖、乙状窦有壁而出血，可用明胶海绵或纱条压紧片刻。必要时可用颞筋膜 贴补加碘仿纱条填紧。术后抽纱条时间延长数天或逐层抽去。 7．术后处理 ⑴全身性用药以抗生素为主，可静脉滴注，也可肌内注射。 ⑵每天伤口换药，术后10天将填塞纱条取出。 五、乳突根治术 本手术的目的在于清除中耳及乳突病灶，并使乳突腔、鼓窦、鼓室和外耳道连成一大腔，以利 引流，防止颅内外并发症的产生。亦可是鼓室成形术的一部分。 1．适应症 ⑴胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及慢性化脓性中耳炎乳突炎骨质破坏已无重建听力条件，如合 并感音神经性聋、咽鼓管功能无法恢复者。 ⑵胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症、岩骨炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹等，不适宜施 行听力重建术者。 ⑶结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成者，药物疗法不能治愈者。 ⑷中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉球体瘤、面神经纤维瘤、中耳癌。 2．术前准备 同单纯乳突凿开术。 3．手术器械 同单纯乳突凿开术。 4．麻醉 全身麻醉。 5．手术方法 ⑴切口 做耳后切口时，将耳廓推向前方，在耳廓附着部后方 0.5 cm处作一弧形切口，上至 耳科学的基础与临床进展 耳廓附着部上端，下至乳突尖端（婴幼儿下端切口离开乳突尖1～1.5 cm，以免损伤面神经），深达 骨膜，用剥离器将骨膜向前后方向分离，暴露外耳道上三角区，置乳突自动拉钩。做耳内切口时， 于外耳道底壁骨部与软骨部交界处稍向外6点钟处开始，沿后壁切至上壁1点钟处后，刀锋转向耳 屏及耳轮脚间方向，沿耳轮脚前方2～3 mm上延1.5～2.0 cm。切开皮肤及骨膜，用剥离器沿骨质 分离乳突表面，上过颞线，下达乳突尖，使乳突各解剖标志充分暴露，并分离外耳道后壁、上壁皮 肤至鼓环。止血后，置乳突自动拉钩张开。 ⑵乳突腔轮廓化，开放鼓窦 用大号电钻磨除乳突皮质骨，找到胆脂瘤破坏腔后，削薄前方外 耳道骨壁，上缘平鼓窦盖，后缘达乙状窦前骨壁，沿途将残余的骨质及乳突内气房或板障骨尽皆磨 除，使颅中后窝的脑膜和乙状窦形状清晰可见（即为乳突骨骼化）。脑膜与乙状窦交界处为窦脑膜 角，循此角向内必达鼓窦。清除乳突腔内及鼓窦处胆脂瘤皮屑及肉芽等病变并检查鼓窦盖及乙状窦 骨壁有否破坏。如乳突气化不好、小鼓窦、乙状窦前置、颅中窝脑板低位时，可磨去外耳道后上部 骨质，扩大外耳道，磨薄上鼓室、鼓窦骨壁，仅留菲薄的骨片，开放上鼓室，鼓窦入口，进而开放 鼓窦和乳突气房。 ⑶断桥及修平面神经嵴 在外耳道后壁近鼓窦盖处深部，以弯形探针朝上鼓室方向探索，即可 探到鼓窦入口，用电钻平鼓窦垂直向下，尽可能将外耳道后壁（面神经嵴）削低，但术中切勿削低 于水平半规管管嵴。用电钻将骨桥磨薄，直至骨桥断开（即鼓窦入口外侧的外耳道骨壁），底部可 见致密光滑的隆起，为水平半规管嵴，用电钻去除上鼓室外侧壁，使鼓窦盖及鼓室盖成一连续骨板， 充分开放上鼓室。 ⑷清理中耳 仔细检查鼓窦入口处引流是否宽敞。如砧骨及锤骨已损坏，且影响引流，可用肉 芽钳或膝状镊夹住，稍加摇动小心取出，砧骨与镫骨间粘连可先用探针轻轻剥离，鼓室内肉芽等病 变组织亦应尽量去除。清扫鼓室底时，当心伤及颈静脉球；清扫鼓窦入口底部时，小心损伤面神经 及水平半规管。咽鼓管内肉芽亦应用小刮匙予以刮除，刮除时应向前外方，以免损伤颈内动脉管。 ⑸剪皮瓣，放松乳突自动拉钩 于外耳道后壁与上壁交界处，用小剪刀自外向内剪开外耳道皮 肤至鼓环，并沿鼓环剥离后壁皮肤向下直达底部，将皮瓣翻转覆盖于外耳道后壁（面神经嵴）及乳 突腔。使乳突腔、鼓窦、外耳道成一连贯大腔。检查皮瓣，若太厚可将皮下组织修剪去除。术腔内 填以碘仿纱条后缝合伤口。 6．注意事项 ⑴防止耳廓软骨膜炎 耳内切口勿太近耳轮脚，一般保持 0.5 cm左右，切口时应将耳廓稍上 提，避免耳轮脚尖端突出处被切去。如已切伤耳轮软骨，则应将切下之软骨去除，局部仔细止血， 以免软骨坏死、感染，术后严密观察，加用抗生素。 耳科学的基础与临床进展 ⑵防止外耳道狭窄 耳内切口应在外耳道软骨与骨部交界处，勿太深，也不应过长成环形，以 免造成狭窄。 ⑶防止面神经损伤 要注意以下几点：①削平外耳道后壁，逐层削低。在近面神经管时，创面 常有血渗出，更应小心。②断桥时，要平稳把持，用力勿过强，防止断桥时损伤面神经。③寻找鼓 窦入口时，切忌用思乱探，如术野不清，应将鼓窦腔上方及上鼓室外侧壁之悬骨充分清除。 ⑷清理中耳肉芽时应极其小心 钳子牵拉方向在近鼓岬处（即面神经水平段）应取横行水平方 向，在近鼓窦处应取垂直向后上方向，避免撕断面神经，在钳取肉芽时要注意病人面部表情，如发 现面部肌肉随肉芽牵拉而抽动，则示已损及面神经，应更小心。 ⑸听骨的去留问题 由于乳突根治术的主要目的在于去除病变，充分引流，防止并发症的产生， 因此保证引流通畅应作为首先考虑的问题。如听骨链原已不完整，听骨存在影响引流，则可将听骨 去除。并可根据病变条件，适当作鼓膜成形术。 ⑹防止鼓窦盖、乙状窦损