老年糖尿病诊疗指南

542 糖尿病天地 ‘l临床刊 2009年 1月 第3卷 第1期 Diabetes World，Jan 2009，Vol 3，No．1 老年糖尿病诊疗指南 中野忠澄 专家共识 摘要 最近 ，日本糖尿病协会 (JDS)公布了基于科学证据的老年糖尿病诊疗指南 (以下简称指南)。该指南指出 糖 尿病诊断应当遵照JDS制定的标准。在治疗糖尿病及其并发症的过程中，恰当地采用饮食 、运动、口服降糖药和 ／ 或胰岛素治疗非常重要。恰到好处的治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 是改善血糖控制水平，以及预防糖尿病相关并发症的有力保障。考虑 到老年糖尿病患者特殊的社会心理及生理条件的限制 ．应当尽可能选择安全有效的治疗方法。 关键词 ：老年 糖尿病 诊疗指南 [中图分类号】R587 1 [文献标识码】A [文章编号]1 672—7851 (2008)1 2-0542—04 引言 2002年，日本厚生劳动省公布的糖尿病患者 总人数为 740万，其中60岁以上的老年糖尿病患 者占到2／3，因此日本有将近 500万60岁以上的 老年糖尿病患者，也就是说，每 5～6名老年人当 中，就有 1人患有糖尿病。基于此，老年糖尿病已 经成了日本老龄化社会的突出问题。 老年糖尿病诊疗指南》是根据日本糖尿病学 会编写的 “基于科学证据的糖尿病诊疗指南”而制 定的，该指南对于治疗老年糖尿病，具有重要的现 实意义。 本文将对该指南中老年糖尿病的治疗注意事 项进行总结。 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1对 “基于科学证据的糖尿病诊疗指南”所 采用的推荐强度标准进行了说明。另外，表2列出 了指南所依据的各个研究的证据水平，以及研究 设计情况。对于没有参考文献或随机对照试验支 持的、显而易见的重要结论，用 “共识”标注。 老年糖尿病的病因、病理生理及症状 病 因 l型糖尿病可分为自身免疫性和特发性两大 类，这两种类型的糖尿病都可见于老年人，GADA 阴性的特发性老年糖尿病患者并不少见。另一方 面，2型糖尿病的发病受到遗传因素和环境因素 (包 括高龄)的影响。随着年龄增长，胰岛素分泌能力 减退，身体活动量下降，肌肉总量减少，内脏脂肪 含量增加等，这些都是导致糖耐量减退的原因。 病理生理 老年糖尿病大部分为2型糖尿病，以胰岛素分 泌不足和胰岛素抵抗为特征，这一点与其他年龄 段的糖尿病相同。 另外，老年l型糖尿病虽然比较少见，但容易 发生酮症酸中毒，因此不可忽视。老年 l型糖尿病 作者单位：日本财团法人东京都保健医疗公社多摩北部医疗中心内分泌科 糖尿病天地 ·临床刊 2009年1月 第3卷 第1期 Diabetes World，Jan 2009，Uol 3，No．1 表 1．推荐强度分级 分 级 A级 B级 C级 D级 说 明 强 烈推荐 推 荐 只是推荐 ，没有 明确 依据 。 不 推荐 表2．指南采用的证据水平及关于各个研究的设计说明 水 平 研 究设 计说 明 针对大规模 (4 0 0例 以上 )随机对照试验 的系统回顾和荟萃分析 包含很多病例 (4 0 0例 以上)的随机对照试验 针对小规模 (不足 4 0 0例 )随机对照试验的系统 回顾和荟萃分析 包含较少病例 (不足 4 0 0例 )的随机对照试验 规模更小 的随机对 比试验 ，交叉试验 (随机 )，开放标签试验 (随机)。 非 随机 化试验 ，队列 研究 (对照 )。 前后对 比研 究 ，队列研究 (无对照 )，病例对照研究 。 无对照的病例收集 (1 0～5 0例) 病例报告 (不足 1 0例) 的临床特征，与其他年龄段的1型糖尿病存在很大 差异。GADA阴性、胰岛素分泌能力衰竭的特发性 1型糖尿病比较多见，此外，也有一些为爆发性 1 型糖尿病或缓慢进展性 1型糖尿病 。 症状 2型糖尿病患者轻度血糖升高，症状常不明 显，容易漏诊。如果出现多尿、多饮、全身倦怠、 体重减轻等表现，应当立即到医疗机构接受检查。 有些患者因眼底出血就诊，才被检查出糖尿病。一 些老年人由于认知功能障碍等原因，只有当血糖 升高，出现显著临床表现时，才到胰岛素机构就 诊，这一点需要引起重视。此外，老年人糖尿病患 者即使病情较轻，也容易发生糖尿病非酮症性高 渗综合征。由于老年人口渴中枢功能减退，行动不 便，饮水相对减少，容易引起身体脱水。加之老年 人容易合并心血管疾病、感染，使用利尿剂及类固 醇药物，能量摄取过量等，很容易发生糖尿病非酮 症性高渗综合征。基于以上，针对老年糖尿病患者 进行全面、认真的管理非常重要。 老年糖尿病的诊断 如果临床症状明显，随机血糖值超标，可明 确诊断为糖尿病。日本糖尿病学会、wHO及美国 糖尿病协会 (A D A)都没有特别规定老年糖尿病 诊断标准。目前，糖尿病常规检查包括血糖、尿糖 及A1C等。仅仅检测AlC水平不能明确诊断糖尿， 病，但有助于早期发现糖尿病。如果空腹血糖和随 机血糖值没有达到糖尿病的诊断标准，若怀疑糖 耐量减退，有必要进行葡萄糖负荷检查。 老年糖尿病并发症 如图l所示，中年糖尿病患者和老年糖尿病患 者微血管并发症发病率几乎没有差异。但是，日本 厚生劳动省的调查显示，糖尿病患者肾脏疾病发 病率从30岁以后开始升高，40岁以后发病率以与 此前基本持平，50岁以后发病率开始下降，而60 岁以后，视网膜病变和神经病变发病率急剧升高， + + 一 l 1 2 2 2 3 4 5 6 糖尿病天地 ’临床刊 2009年1月 第3卷 第 l期 Diabetes World，Jan 2009．Vol 3，No．1 显著高于年轻的糖尿病患者。总体上，老年糖尿病 患者微血管疾病发病率显著升高。此外，老年糖尿 病患者易患动脉硬化相关性心血管疾病，这是导 致死亡的一个重要原因。 老年糖尿病血糖控制目标 由于各种指南规定的老年糖尿病患者诊断标 准、治疗方法与其他年龄段的成年糖尿病患者并 无差异，因此，其治疗 目标也应当无差异。但是， 如上所述，老年糖尿病在病理生理、并发症等方面 具有特殊性 ，考虑到老年糖尿病患者 的生活质量 等因素，我们还是希望能制定一个更适合老年糖 尿病患者的治疗目标。事实上，只要老年糖尿病患 者无严重并发症，就没必要采取过于严格的治疗 方法。日本厚生省长寿科学综合研究班的研究表 明，患者空腹血糖≥140mg／dl，A1C≥7％，葡萄 糖负荷后 2小时血糖 ≥250mg／dl，或者出现糖尿 病视网膜病变、微量蛋白尿等情况，才建议进行严 格治疗 (证据水平：4)。关于这个问题，还有待进 一 步深入研究。 老年糖尿病的治疗 饮食治疗 “基于科学证据的糖尿病诊疗指南”指出了饮 食治疗的意义、个体化治疗、能量摄取、摄食成分 等，指南强烈推荐执行这些标准 (A级推荐，共 识)，并推荐饮食治疗为老年糖尿病治疗方法 (A 级推荐，2级证据)。此外，饮食治疗有助于矫正 高血糖、高血脂及肥胖。日本糖尿病学会编写的食 品交换表，可用于指导糖尿病患者的饮食治疗。 运动治疗 与其他年龄段的成年糖尿病患者一样，运动 可以改善、矫正老年糖尿病患者糖尿病相关的代 谢异常 (A级推荐，2级证据)。指南还指出，运 动有助于延长预期寿命、预防大血管病变、改善生 活质量。长期运动有助于改善血糖控制水平，但 一 一 一 ●●一 生垡 鞭囊 <40 ● 增殖停止 ■ 增殖 4O≤ <65 65≤ (岁) 囹 增殖前期口 单纯 口 无 圈1．不同年龄段糖尿病视网膜瘸变的发病率 是，老年糖尿病患者运动时，要特别注意预防意外 情况发生。指南指出，糖尿病患者如果伴有骨关节 疾病、缺血性心脏病、肺部疾病、肾脏疾病、增殖 型视网膜病变等，应当在运动之间进行详细检查。 此外，即使是轻度运动，也有助于维持或改善患者 生活质量。 药物治疗 由于老年糖尿病患者肝肾功能减退 ，自主神 经功能异常，药物代谢延迟，血药浓度较高等原 因，很容易发生低血糖。因此，采用药物治疗时， 要时刻警惕低血糖发生。此外，由于高龄及 自主神 经功能异常等原因，老年糖尿病患者常发生无症 状性低血糖，要特别注意，以防漏诊。再者，老年 糖尿病患者 的病期管理也需要重视 ，整个家庭成 员都要帮助患者平安度过险情。 老年糖尿病患者的生活质量 指南记述了老年糖尿病的特点和治疗 (A级 证据，共识)，老年糖尿病患者由于复杂的心血管 并发症，特别是大血管并发症，以及认知功能障碍 等原因，日常生活存在障碍的患者比率不断增加 ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ 们 ∞ ∞ 如 O 糖尿病天地 ·临床刊 2009年1月 第3卷 第1期 Diabetes World，Jan 2009，Vol 3，No_1 年 发 生 率 步行 爬楼 家务 购物 做饭 工作 生活功能障碍的种类 豳2．老年 (65岁以上)糖尿瘸女性扫常生活障碍年发销率 (图2)。有必要找出引起老年糖尿病患者生活质量 下降的原因及应对措施。 高龄、视网膜病变、动脉硬化相关性疾病、运 动量减少、女性、药源性损伤等都是导致老年糖尿 病患者生活质量减退的原因，有必要针对病因、症 状进行治疗。 据报道，血糖控制水平、糖尿病并发症、肥 胖、药物等会影响到患者的生活质量。此外，抑郁 症被认为与A 1 C及糖尿病并发症控制情况相关。 今后，要不断积累关于生活质量、抑郁状态与糖尿 病及其并发症相关性的证据，并且有必要反映在 诊疗指南当中。 关于指南的展望 指南规定，在老年糖尿病患者的各种危险因 子当中，体重、血脂及血压的治疗目标与其他年龄 段成年糖尿病患者相同。但是，如上所述，只有那 些有必要严格治疗的老年糖尿病才有必要把血糖 值控制在目标范围。对于那些血糖无法得以充分 控制的患者，有必要定期检查有无新的并发症出 现，以及既往并发症有无进展。这就意味着，当前 还没有制定关于老年糖尿病患者的确切的血糖控 制标准。今后，本着预防并发症发生和进展的目 的，出于维持、改善老年糖尿病患者的生活质量的 考虑，我们要不断积累证据，以期制定适用于老年 糖尿病患者的血糖控制标准。 总结 本指南是在现有研究证据的基础上制定的。 但是，随着新的研究结论不断涌现，为了更好地为 临床工作服务，我们必须对该指南不断进行修订。 (李力华 编译) ％ 挖 8 6 4 2 0 ，