第13章 抗结核药

null第43章 抗结核药 第43章 抗结核药 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，病变可累及全身各组织器官。 肺结核—— 最常见 肾结核 肠结核 骨结核 结核性胸膜炎和脑膜炎null医疗卫生条件的改善 接种卡介苗 抗结核药物的应用 开展普查普治 发病率和死亡率明显下降。null 近年，由于思想上麻痹，……结核病的发病率提高，已上升为传染病的第二位，死亡率是传染病的第一位，每年有13万人死于肺结核。 据2000年3月全国结核病大会的一项调查和预测，结核病有再次流行的趋势。null结核杆菌属于分枝杆菌属 分枝杆菌特点： (1) 生长缓慢，可处于休眠状态。对药物不敏感。 （2）菌体类脂质可对抗溶酶体酶类的破坏作用，可生活在巨噬细胞内。 （3）易产生耐药性。 抗结核药能抑制或杀灭结核杆菌，但需长期治疗。抗结核药分类抗结核药分类一线药：疗效高、不良反应小、患者易接受。异烟肼、利福平(利福喷汀、利福定)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素等。 二线药：疗效相对较差，毒性较大、价格较贵。当一线药耐药或病人不能耐受时选用。对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、卡那霉素、环丙沙星、氧氟沙星、司氟沙星等。第一节  常用抗结核药第一节  常用抗结核药 异烟肼 ( Isoniazid，INH ) 又称雷米封( Rimifon )，为异烟酸的衍生物。 疗效高、毒性小、服用方便、价廉。 治疗结核病的首选药物。异烟肼—体内过程 异烟肼—体内过程 1.口服吸收快、完全。 2.分布广：全身体液和组织，包括脑脊液和胸、腹水、关节腔中。 3.穿透力强：可渗入纤维化、干酪化病灶中，也易透人细胞内作用于已被吞噬的结核杆菌。异烟肼—体内过程异烟肼—体内过程4.肝内代谢，乙酰化失效。 快乙酰化代谢型(t1/270m): 黄种人占大多数 慢乙酰化代谢型(t1/22~5h):黄种人占10%~20% 连续每日给药法：两种代谢型疗效差异不大。 间歇疗法：快代谢型疗效低于慢代谢型。 慢代谢型较易出现不良反应。异烟肼—体内过程异烟肼—体内过程5.原型（少）和代谢产物（大部分）由尿排泄 6.肝药酶抑制剂异烟肼—抗菌作用异烟肼—抗菌作用 对结核杆菌有高度选择性，对其它细菌无效。 繁殖期：杀菌，强 静止期：提高药物浓度，杀菌。 细胞内外结核杆菌：同等杀灭作用。 异烟肼—耐药性异烟肼—耐药性 单用：易产生耐药性。 联合用药：延缓耐药性，增强疗效。 与其他抗结核药无交叉耐药性。异烟肼—抗菌机制异烟肼—抗菌机制 可能与抑制结核杆菌细胞壁分枝菌酸的合成有关。 分枝菌酸是结核杆菌细胞壁的主要成份。异烟肼抑制分枝菌酸酶，使分枝菌酸合成受阻， 细胞壁的屏障功能降低，细菌丧失耐酸性而死亡。 分枝菌酸是结核杆菌特有的成份，异烟肼对其他细菌无作用。异烟肼—临床应用异烟肼—临床应用治疗各种结核病的首选药 1. 与其他一线药合用，增强疗效，延缓耐药性的产生。 2. 预防结核病，可单用。 3. 急性粟粒性结核和结核性脑膜炎，增大剂量。异烟肼—不良反应异烟肼—不良反应 较大剂量或慢代谢型患者出现： 1. 神经毒性 ( 每日超过6mg/kg ) ① 外周神经炎 四肢感觉异常、反射消失、肌肉轻瘫等。 维生素B6参与神经递质的合成。异烟肼与维生素B6结构相似，可抑制维生素B6的作用。 异烟肼—不良反应异烟肼—不良反应 ② 中枢兴奋症状 失眠、精神失常、惊厥等。癫痫、嗜酒、精神病史者慎用。 维生素B6缺乏，谷氨酸生成GABA障碍，中枢抑制性递质减少，产生中枢兴奋。 同服维生素B6可治疗或预防。 异烟肼—不良反应异烟肼—不良反应 （2）损害肝脏 转氨酶升高、 黄疸。嗜酒者较易发生。 定期检查肝功能，肝病患者慎用。 （3）其他：过敏，贫血，胃肠道反应。利福平 ( Rifampin )利福平 ( Rifampin ) 是半合成的利福霉素的衍生物，为高效广谱抗生素。 抗菌谱： 1.结核杆菌 作用与异烟肼相当，对繁殖期和静止期都有效，对其他抗结核药耐药菌株也有效。能杀灭巨噬细胞、纤维空洞、干酪样病灶中的结核杆菌。 2.麻风杆菌 分枝杆菌属利福平—抗菌谱利福平—抗菌谱3. G+球菌：如金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌作用强。 4. G—球菌：如脑膜炎球菌、淋球菌有效。 5. 高浓度对天花病毒、沙眼衣原体有抑制作用。利福平—体内过程利福平—体内过程 1. 口服吸收好。对氨基水杨酸能减少其吸收，不宜同服。 2. 分布广。穿透力强，能进入细胞、纤维空洞。脑膜炎时，脑脊液中浓度达血药浓度20％。 3. 肝内代谢，去乙酰利福平，仍有一定抗菌活性。为肝药酶诱导剂。 4. 原型及代谢型主要经胆汁排泄，有肝肠循环。利福平—抗菌机制利福平—抗菌机制 选择性抑制细菌依赖于DNA的RNA聚合酶，阻碍mRNA合成。对动物细胞的RNA聚合酶无影响。 耐 药 性： RNA聚合酶 亚单位（靶位）变异。 单用易产生耐药性，与其他一线药合用，增强疗效，延缓耐药性。 与其他抗结核药间无交叉耐药性。 利福平—临床应用利福平—临床应用1. 与其他抗结核药合用，治疗各种结核病。 2. 治疗麻风病。 3. 耐药金葡菌及其他敏感菌所致的感染。 4. 敏感菌所致的胆道感染。 5.局部用于沙眼、急性结膜炎。利福平—不良反应利福平—不良反应1. 胃肠道反应 2. 肝损害 3. 过敏反应 疱疹、药热、血小板减少。 4. 致畸作用 妊娠早期妇女慎用或禁用。利福平—药物相互作用利福平—药物相互作用 诱导肝药酶，加快自身及其他药物的代谢，如肾上腺皮质激素、口服避孕药、双香豆素和甲苯磺丁脲等。利福喷汀和利福定利福喷汀和利福定系利福霉素的衍生物 抗菌谱与利福平相似但抗菌活性强 半衰期较长 与利福平有交叉耐药性。乙胺丁醇（Ethambutol )乙胺丁醇（Ethambutol )特点： 1. 抗结核杆菌作用比异烟肼、利福平、链霉素弱，优于对氨基水杨酸。对其它细菌无效。 2. 单用可产生耐药性，但较缓慢。乙胺丁醇（Ethambutol )乙胺丁醇（Ethambutol )特点： 3.与其他抗结核药合用，治疗各种结核病，特别是对链霉素或异烟肼耐药菌株感染。 4. 不良反应率低。可致视神经炎，视力下降、视野缩小、出现中央及周围盲点。及时停药可恢复。 链霉素 ( Streptomycin ) 链霉素 ( Streptomycin ) 最早应用的抗结核药。 1. 抗结核作用仅次于异烟肼和利福平。 2. 穿透力弱，不易进入细胞内及纤维化、干酪化和厚壁空洞病灶，不易透过血脑屏障，对结核性脑膜炎疗效差。链霉素（ Streptomycin）链霉素（ Streptomycin）3. 对浸润性肺结核、粟粒性肺结核疗效好。 4. 易产生耐药性，必须联合用药。 5. 长期应用，应注意对第8对脑神经的毒性。吡嗪酰胺（pyrazinamide）吡嗪酰胺（pyrazinamide） 1.易吸收；分布广。 2.抗结核作用弱于链霉素，酸性环境作用增强，细胞内（pH较低）作用强于细胞外，能杀灭细胞内结核杆菌。 3. 单用迅速产生耐药性，与其它第一线药合用。与其他抗结核药无交叉耐药性。吡嗪酰胺（pyrazinamide）吡嗪酰胺（pyrazinamide） 4.用于对其他抗结核药产生耐药性的患者，进行三联或四联用药。 5. 大剂量长疗程对肝脏毒性高，采用低剂量短程疗法，不良反应明显减少。 6.减少尿酸排泄，可诱发痛风。对氨基水杨酸 ( Para—aminosalicylic Acid，PAS)对氨基水杨酸 ( Para—aminosalicylic Acid，PAS) 1. 不易透人细胞和脑脊液 ( 除脑膜炎时 ) 2. 抑制结核杆菌作用较弱 3. 在肝内乙酰化灭活，与异烟肼合用，可竞争乙酰化酶，使异烟肼游离浓度增高，产生协同作用。 4. 耐药性形成缓慢，停药后可较快恢复敏感性。对氨基水杨酸对氨基水杨酸 5. 常与异烟肼合用治疗各种结核病。 6. 不良反应发生率高(10%~30%)，但毒性小。 (1) 胃肠道反应 (2) 易在尿中析出结晶损害肾脏，碱化尿液可防止，肾功能不良者慎用。 (3) 抑制凝血酶原生成，与口服抗凝血药合用时应注意出血。null第三、四代喹诺酮类 环丙沙星(ciprofloxacin) 氧氟沙星(ofloxacin) 左氧氟沙星 ( Levofloxacin ) 司氟沙星(sparfloxacin) 对多种耐药菌株有效 一类有发展前景的新型抗结核病药null 结核病患者不能坚持合理用药，可能使结核杆菌对常规抗结核药物(如异烟肼、利福平、链霉素等)产生耐药性，造成治疗失败或引起结核病复发。因此当临床上遇到复治性结核病时，可选择耐药性低的二线抗结核药。左氧氟沙星 ( Levofloxacin，可乐必妥 )左氧氟沙星 ( Levofloxacin，可乐必妥 )抑制结核杆菌DNA螺旋酶，并与其他抗结核药有协同作用。 在肺组织和呼吸道黏膜药物浓度显著高于血清浓度。 耐药性低，与其他抗结核药之间无交叉耐药性，可治疗耐多药结核病。 左氧氟沙星 ( Levofloxacin，可乐必妥 )左氧氟沙星 ( Levofloxacin，可乐必妥 )口服，每次0.3g，每日2次，疗程1年左右。通常与其他1-2种抗结核药合用。 胃肠道反应。 头昏、头痛、嗜睡或失眠等。 过敏反应：如皮疹、血管神经性水肿或光敏反应。 症状重，患者难以耐受，及时停药。 第二节 抗结核病药应用原则 第二节 抗结核病药应用原则 1. 早期用药 (1) 早期病灶内结核杆菌生长繁殖旺盛，对药物敏感。 (2) 病灶内血流供应充分，药物易于渗入。 (3) 发病初期机体抵抗力强，有助于控制病变的进展。2. 联合用药2. 联合用药 目的： ① 发挥协同作用，提高疗效。 ② 减少每种药物用量，降低毒性。 ③ 延缓耐药性，杀灭耐药菌。 采用二联、三联或四联。3. 长期全程规律用药3. 长期全程规律用药 结核杆菌可长期处于静止状态，需要长期规律用药，使细菌在浸润生长期被抑制或杀灭，避免复发。 治疗MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1714923361822_01: ① 强化治疗期(2个月)：尽快控制症状，使痰菌转阴，促进病灶吸收稳定。 异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 ② 巩固治疗期(4个月): 巩固疗效，减少复发。 异烟肼 + 利福平null 治疗方案2: 异烟肼 + 利福平 ，9个月。 对空洞型、干酪性、粟粒性结核和结核性脑膜炎采用4联，疗程2~3年。