Ⅱ---预防手术部位感染

· 552· 中华外科杂志 2003年 7月第 4l卷第 7期 Chin J Surg．July 2003。Vo1．41．No．7 ． 合 理 应 用 抗 菌 药 物 防 治-／ 外 科 感 染 ． ‘口垤 用 L困 、J 1l／／J 口，／l’ I 术 ’ 应 用抗菌药物防治外科感染的指导意见 【草案 )Ⅱ 《应用抗茵药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 预防手术部位感染 感染是最常见的手术后并发症。正确预 防性应用抗生 素有助 于减 少 外 科手 术部 位 感 染 (surgi cal site infection， SSI)。 一 、手术部位感染 的定义及诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 SSI是指围手术期 (个别 情况在 围手术期 以后 )发生 在 切 口或手术深部器官或腔隙的感染 (如切 口感染 、脑脓肿、腹 膜炎 )。SSI约 占全部 医院感染 的 15％ ，占外科 患者 医院感 染 的 35％ ～4|D％。SSI的概念比创 口感染 要宽，因为它包含 了手术曾经涉 及到 的器 官和腔 隙 的感染 ；又 比“手术后 感 染 ”的概念要窄而且具体 ，因为它不包括那些 与手术没有直 接关系的感染 ，如肺炎、尿路感染等。 表 1列出了手术部位感染 的诊断标准 [参考美国疾病控 制及预防中心(CDC)的修订意见] 表 1 手术部位感染 的诊断标准 一 、切 口浅部感染 术后 30 d内发生 、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下 述情况之一者 ： 1．切口浅层有脓性分泌物 2．切 口浅层分泌物培养出细菌 3．具有下列症状之一 ：疼痛或压痛．肿胀、红热，因而医师将切 口 开放者 4．外科医师诊断为切 口浅部感染 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 二、切口深部感染 术后 30 d内(如有人工植入物 -k则术后 1年内)发生、累及切 口深 部筋膜及肌层的感染 ，并至少具备下述情况之一者 ： 1．从切口深部流出脓液 2．切 口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征 之一：①体温 >38℃ ；②局部疼痛或压痛 3．临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切 口深部有脓 肿 4．外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切 口浅部及深部者，应列为深部感染 三 、器官和腔隙的感染 术后 30 d内(如有人工植入物 则术后 1年 内)、发生在手术曾涉 及部位的器官或腔隙的感染 ，通过手术打开或其他手术处理 ，并至少 具备以下情况之一者： 1．放置于器官／腔隙的引流管有胀 陛引流物 2．器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌 3．经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿 4．外科医师诊断为器官／腔隙感染 注：‘人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等 通信作者 ：谭毓铨 130021，白求恩医科大学第一临床学院外科 二、手术切 口的分类 SSI的发生与在 手术过程 中手术野所 受污染 的程 度有 关。既往多将手术切口分为三类 ：I类清 洁切 口、Ⅱ类可能 污染切 口及 Ⅲ类污染切 口；然后将切口愈合情况 以及是否感 染分为 甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标 之一沿用已久。在实践 中发现这种分类方法 不够完善 。为 了更好地评估手术切 口的污染情况 ，目前普遍将切 口分为 4 类 (表 2)。 按上述方法 分 类 ，不 同切 口的感染率 有显 著不 同：据 Cruse统计清洁切 口感染发生率 为 1％，清 洁 一污染切 口为 7％ ，污染切 口为 20％ ，污秽 一感染切 口为 40％。因此 ，切 口 分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。 表 2 手术切 口分类 类别 分 类 标 准 I类 ： 清洁切口 手术未进人炎症区，未进人呼吸、消化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 Ⅱ类 ： 清洁．污染切 口 手术进人呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污 染，例妻口无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴 道 、口咽部手术 Ⅲ类 ： 污染切 口 新鲜开放性创伤手术；手术进人急性炎症但未 化脓区域；胃肠道 内容有明显溢出污染 ；术中无 菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压 )者 Ⅳ类 ： 污秽 一感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或 脏器穿孔的手术 三 、手术部位感染 的细菌学 最常见病原 菌是葡萄球菌 (金黄色葡 萄球菌 和凝 固酶 阴性葡萄球菌)和肠道杆菌科细菌 (大肠杆菌属 、肠 杆菌 、克 雷伯菌属等)。其次 ，在发达 国家 ，肠球菌 占据 了第 3位 ，在 国内则肠球菌相对少见 ，绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关 SSI致病菌的大组监测 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，但据近年大城市 医院外科感染 致病菌 的调查结果 ，前三位是金黄色葡萄球菌 、大肠杆菌及 绿脓杆菌 。 SSI的病原菌可以是 内源性或外源性 的，大多数是 内源 性的，即来 自病人本 身的皮肤、黏膜及空 腔脏器 内的细菌 。 皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌 ，但在会阴及腹股沟 区 ，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术 切开 胃肠道时 ，典型 的SSI致 病菌是革兰 阴性肠道杆菌 、革 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华外科杂志2003年7月第41卷第 7期 Chin J Surg，July 2003，Vo1．41，No．7 表 3 各类手术最易引起 SSI的病原菌及预防用药选择 · 553· 注： 各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起 ；一 包括用螺钉、钢板、金属关节置换 兰阳性球菌(如肠球菌)，在结直肠还有厌氧菌 (主要是脆弱 类杆菌)。表 3显示不同类 型手术时最有可能引起 SSI的病 原菌 ，可据此推荐预防用抗菌药物。 四、SSI的抗生素预防 1．预防性应用抗生素的适应证 ：抗生素对 SSI的预防作 用无可置疑 ，但并非所有手术都需要。一般 的 I类即清洁切 口，应注意严格 的无菌技术及细致 的手术操作 ，大多无需使 用抗生素。预防应用抗生素主要适用 于 Ⅱ类 即清洁 一污染 切 口及部分污染较轻的 Ⅲ类切 口。已有严重污染 的多数 Ⅲ 类切口及Ⅳ类切口手术 (如开放创伤、消化道穿孔等)，应在 手术前即开始治疗性应用抗菌药物 ，术中及术 后继续应用 ， 不列为预防性应用。 预防性应用抗生素的具体适应证是 ：(1)Ⅱ类清洁 一污 染切口及部分 Ⅲ类(污染)切 口手术，主要是进入 胃肠道 (从 口咽部开始 )、呼吸道、女性生殖道 的手 术；(2)使用人工材 料或人工装置的手术 ，如心脏人工瓣膜置换术 、人工血管移 植术、人工关节置换术、腹壁切 口疝大块人 工材料修补 术； (3)清洁大手术，手术时间长 ，创伤较 大，或一旦感 染后果严 重者 ，如开颅手术 、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断 流术、脾切除术；(4)病人有感 染高危 因素如高 龄、糖尿病 、 免疫功能低下、营养不良等。 此外 ，经 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 认定在病 区内某种致病 菌所致 SSI发病率 异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。 2．预防用抗生素 的选择 ：选择抗生素时要根据手术种类 的常见病原菌 (表 3)、切 口类别 (表 2)、病 人有无 易感 因素 综合考虑。原则上应选择广谱 、有效(杀 菌剂而非抑菌剂)、 能覆盖 SSI大多数病 原菌 的抗菌 药物 ，并兼 顾安 全、价廉。 头孢菌素是最符合上述条件 的。心血管 、头颈、胸腹壁、四肢 软组织手术和矫形手术 ，主要感染病原菌是葡萄球菌 ，一般 首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定 。进入腹 、盆腔 空腔脏器的手术 ，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使 用二 、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢 噻肟。下消 化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有 厌氧菌感染 ，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌 。一般是在第 二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的 甲硝唑；或用 同 时具有抗厌氧菌活性 的哌拉西林。肝 、胆系统手术 ，可用能 在肝 、胆组织和胆汁中形成较高浓度 的头孢 曲松或头孢 哌 酮。表 3所列药物可供选 药时参考 ，但不 同地 区和 医院 SSI 病原菌的分布及其耐药状况存在差异 ，选择预防药物时应充 分考虑各 自的特点。 病人对青霉素过敏不宜 使用 头孢 菌素时，针对葡萄球 菌、链球菌可用克林霉素 ，针对革兰阴性杆菌可用氨 曲南 ，或 二者联合应用。国外不主张把具有耳、肾毒性 的氨基糖苷类 作为预防药物。但因其价廉易得 ，在我国耐药情况不严重的 基层 医院，在密切监控防止不 良反应 的情况下 ，氨基糖 苷类 抗生素(庆大霉素、阿米卡星)仍有实用价值。 万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证 ，例如 已证明有 MRSA所致的 SSI流行时。 喹诺酮类在 国内滥用 造成恶果 ，革 兰阴性杆菌耐药率 高 ，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效 。 下消化道手术除术中预防用药外 ，术前 1日要分次 口服 不吸收或少吸收的肠道抗菌药物 (如新霉素、庆大霉素 、红霉 素 )，并用 口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数 日。 3．预防应用抗生素 的方法 ：(1)给药的时机极为关键 ， 应在手术开始前 2O一30 min(麻 醉诱导时)开始给药 ，以保 证在发生污染前血清及组织 中的药物 已达到有 效浓度 (> MIC 90)。不应在病房给药而应在 手术室给药。(2)应静脉 给药 ，2O～30 min内滴完 ，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入 ，否 维普资讯 http://www.cqvip.com · 554· 2003年 7月第 41卷第 7期 Chin J Surg．July 2003．Vo1．41．No．7 则达不到有效浓度 。(3)常用的头孢菌素血清半衰期为 1～ 2 h，为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程 ，当手术延长 到 3～4 h，应补充一个剂量 ，必要时还可用第 3次。需 长时 间的手术可选用半衰期长达 7～8 h的头孢 曲松 ，则无需 追 加剂量 。(4)一般应短程使用 ，择 期手术后不必再用。若病 人有明显感染高危因素及应用假体及植人物时，可再用一次 或数次 ，但继续用数天甚至直到拆线是没有必要 的，并不能 进一步降低 SSI发生率。 五 、预防 SSI的其他措施 尚有较多因素 能影 响 SSI发生率 ，须采取 综合预 防措 施：(1)做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制 糖尿病 、改善营养不 良状况 、积极 治疗 原有感染等。(2)严 格遵守手术中的无菌原则，细致操作 ，爱护组织 ，彻底止血 。 切口的感染与失活组织多、残留有异物 、血块 、死腔等关系密 切。(3)传统的术前 1日剃毛 已证 明是外科 领域 中的一个 误 区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植 ，成倍地增 加 SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃 毛。在毛发稠密 区 可 以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手 术 )，应在手术开始前在手术室 即时剃毛。(4)局部用抗生 素 冲洗创腔或伤 口无确切预防疗效 ，不予提倡。(5)尽量缩 短手术前住 院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机 会 。 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 顾问：盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄莛庭、陈民均。 协作组成员(按姓氏笔 划 排 序 )：方 强、王 春 友 、田伏 洲、 安友仲、刘大为、刘永锋、任 建安、孙永 华、汤耀 卿、陈规 划、 何礼 贤、李宁、杨广 顺、张一 楚、邹 声泉、林 洪远、郑树 森 、 秦新裕、梁力建、董 家鸿、葛绳德 、窦科峰 、管向 东、谭毓铨 、 黎 沾良 (未完待续) (谭毓铨、黎沾 良 执笔 ) (收稿 日期 ：2003-03-05) (本文编辑 ：王莉) 第七届全国普通外科中青年医师学术交流会第一轮征文通知 中华医学会外科学分会 、《中华外科杂志》编辑部和《中华普通外科杂志》编辑部初拟于 2004年第 3季度在成都市联合 召 开第七届全国普通外科中青年医师学术交流会 。会议将特邀全 国著名外科专家组成评审委员会 ，对所有论文进行评审 ，评选 优秀论文一等奖 10名 ，二等奖 20名 ，三等奖 30名 ，并为获奖者颁发证书，国家级继续医学教育学分证书。希望有志于普外事 业 的中青年医师积极参与、认真准备、踊跃投稿。现将有关事宜初步通知如下。 1．征文内容 ：(1)普外各专业的临床研究 、诊治经验和临床总结 ；(2)普外领域内的新技术 ；(3)普外基本问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及实验研究。 2．征文要求 ：(1)凡 1959年 10月 1日以后出生的普外专业中青年医师均可报送论 文。论文第一作者必须是中青年本人 ， 并且是课题主要完成者。(2)所报 论文必须是 2003年 12月 31日以前未公 开发表过。论文要求科学性强 、数据可靠 、重点 突 出、文字精练。(3)稿件评审将采取双盲法进行，投稿时将论文题 目、单位、作者姓名、出生年月及联系电话另页誊写，附在论 文前。稿件正文内不得注明单位、作者姓名 ，也不得盖单位公章或使用带有单位标志的稿纸。另附作者简历(300字 以内)、身 分证复印件和所在单位加盖公章的推荐意见函。(4)论文请寄全文 (4 000字 以内)及摘要(1 000字)各 1份 。摘要按 目的、方 法 、结果 、结论格式书写。稿件请一律用微机(WORD或 wPs)录入后 ，用 4号或小 4号字 ，每页 20×20字格式或稿纸格式打 印清楚。并将 原文 少年中国说原文俱舍论原文大医精诚原文注音大学原文和译文对照归藏易原文 通过 E-mail(cmacjs@cma．org．cn)发送到编辑部。(5)不符合征文要求的稿件一律不接纳。 3．征文截稿时间 ：初步定于 2003年 12月 31日以前(以当地邮戳为准)，寄中华外科杂志编辑部 ，信封左下角注明征文会 议名称。会议征文概不退稿 ，请 自留底稿 。 维普资讯 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