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王行宽教授诊治慢性肾衰经验
王小娟 # 薛 青 ! 王 莹 !
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【关键词】 慢性肾衰 王行宽 经验
#湖南中医学院第一附属医院 ;长沙 %#$$$8 <
!中山大学附属第五医院 ;广东珠海 9#$$$5 <
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《中医临床诊疗术语》所称的“慢性肾衰”其内涵
与现代医学所称的“慢性肾功能衰竭”相同。本病发病机制复
杂,治疗棘手,预后较差。王行宽教授为著名中医急症专家,在
本病的诊治方面颇具特色。现介绍如下。
! 肾虚并瘀毒蕴结为慢性肾衰的基本病机
王教授认为慢性肾衰系本脏或他脏疾病,终而累及于肾,肾
体受损,脏真衰竭,命门之火不足,阴精不化,气化无权,五液失
司而引起的危证。肾之脏真损伤,可导致肾络瘀血,使之失于封
藏固摄。脏真受损,肾络既失肾精之濡养,又失肾气之温煦而萎
弱,则络中血流不畅,易生瘀阻;瘀则水湿难以蒸化,其浊者难以
下输膀胱、排出体外,如是变生湿浊之毒 ;“溺毒”<,由肾络而逆
渗入于血分,随血运行,浸淫脏腑,毒害五体,进一步耗气、伤阴、
损血,甚则逆变,上犯脑神;另一方面肾之封藏固摄无力,肾精久
泄,精不生血,故现气血亏虚之证;病久或阴损及阳,或阳损及
阴,而呈阴阳俱损之候。一般而言,肾衰早、中期以肾之气阴亏
虚为多见,晚期则以阴阳两虚,甚则肾阳衰败为主,临证时须因
人而异,不能一概而论。对于“溺毒入血”证,王教授多采用标本
同治法,以六味地黄丸补肾益精,合犀角地黄汤凉血散血为主,
加黄芪补气,生大黄、半枝莲、白花蛇舌草、虎杖、蚤休等清泄溺
毒。
" 肝郁证贯穿于慢性肾衰的始终
王教授认为,长期精神紧张,可通过植物神经系统引起肾脏
相应的病理改变;慢性肾衰系集躯体疾病、心理和社会因素“三
维”一体的典型心身疾病。肾病既久,肝阴血亏损,水不涵木,肝
用过度,肝失疏泄,气机郁滞;反之,若肝气久郁,气郁化热生火,
亦可暗耗肝阴,下竭肾水,即所谓“母病及子”、“子病及母”,此为
肾肝并治之由。王教授认为,肾之开合功能,不仅取决于肾之气
化,而且与肝的疏泄功能密切相关。慢性肾衰患者由于病程长、
病情重、医疗费用昂贵等诸多因素易产生焦虑、忧伤等悲观情
绪,故肝郁多贯穿于慢性肾衰的全过程。针对慢性肾衰而言,主
要以疏肝、平肝、养肝、清肝等为用,临床中“难循一法”,“唯求应
机”,根据辨证可选择柴胡、羚羊角、钩藤、石决明、白蒺藜、珍珠
母、牡蛎、天麻、生地、白芍、炒山栀、丹皮等。
# 急则治标,甚者独行
王教授认为,慢性肾系疾病损害日久,水湿化毒,浊毒瘀血
内阻,壅塞三焦,可导致肾之脏真衰竭,故浊毒、瘀血是导致慢性
肾衰的重要病理因素之一;溺毒酿生于肾,逆渗肾络而蕴藏于营
血之中。当患者症状以浊毒、瘀血等邪实证候为主时,则遵循“急
则治标”、“甚者独行”的治则,暂不宜补肾,而以清泄血中溺毒为
主,方选犀角地黄汤合半夏泻心汤或黄连温胆汤加减;慢性肾衰
日久或久服清热凉血、激素类药均可致脾胃受损,使其丧失分清
泌浊和转输水谷精微之能,故在此过程应注意辅用健运脾胃之
品。治疗慢性肾衰多应用补肾泄毒之剂,补肾之药多走下焦,以
滋腻者居多,常妨碍脾胃之健运,同时药物的吸收转化亦有赖于
中焦的运化输布,故在诊治慢性肾衰的过程中,始终顾护胃气,
注重调燮中焦,又为王教授施治特色之一。王教授喜用紫苏叶与
黄连相伍,寒温并用,苦辛通降,以平和湿浊内干、肺胃上逆之
气,与黄连、黄芩、大黄、干姜、附子相配,以温补脾阳,既清肺胃
之热,又温脾寒,使热毒清,湿浊化,胃气复生,饮食能进,正气得
助,则病有转机之望。
$ 缓则治本,间者并行
肾病日久,损伤肾阴,则髓海空虚,精不生血;水不涵木,则
肝阳上亢,甚则化火生风;肾水亏耗,则心阴失济,神不内守,甚
则神志昏愦;木火刑金,则肺气更虚;肾阳损伤,命门之火衰微,
则膀胱气化不利,水气内聚,脾阳失煦,运化失常致湿浊内停。久
之,肾阴阳两虚,脏腑功能失调,水湿浊毒停积体内,浸淫全身。
故慢性肾衰日久必以肾损为本,罹及他脏为标,而补肾是治本之
计。王教授主张此阶段宜在调理中焦脾胃功能的前提下,采用补
肾益精、补气生血之法,方选六味地黄汤合五子衍宗丸、当归补
血汤为主方,并在此基础上配以平肝潜阳、清肺利咽之品,如马
勃、山豆根、白重楼、金荞麦等及凉血泄毒药对症治疗,此即“缓
则治本”,“间者并行”之谓。
% 其 它
慢性肾衰一般病程长、起效慢,而久病多瘀、久病多郁;此
外,脏腑功能失调,气机不利可致瘀血内停;水湿热毒阻滞,血行
不畅亦可生瘀。因此,王教授认为活血化瘀也是治疗慢性肾衰的
重要一环,祛瘀宜分清寒热虚实,分别选用黄芪、当归、赤芍、桃
仁、红花、丹皮、川芎、丹参、泽兰、蒲黄等。慢性肾衰日久浊毒滞
留,而研究
表
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明大黄在改善慢性肾衰患者的氮代谢、抑制血小板
聚集、抑制蛋白分解方面有明显的作用,能保护残存肾单位,防
止肾衰进展,故大黄也是王教授治疗慢性肾衰必不可少之药。
总之,王教授认为慢性肾衰其病位在肾与血,罹害肝、脾、
心、肺诸脏,故其病本在肾,其末在肺,其制在脾,疏泄在肝,溺毒
蕴藏在血,治当辨虚实寒热、标本缓急,权衡应变。此诚为经验之
谈。
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