中西医结合治疗皮肤病第19讲银屑病的诊断治疗

中国格床医生2010并第38卷弟7期(忌497) ，斗呻斗+斗呻呻。、 ；讲 座{ L+。+．_—+．+．．+一—+—- ChineseJournalForClinicians 中西医结合治疗皮肤病 第19讲银屑病的诊断治疗 张 云 璧 (北京中医药大学东直门医院皮肤科，北京100700) 中图分类号：R758．63 文献标识码：C 文章编号：1008—1089(2010)07—0017-03 doi：10．3969／j．issn．1008—1089．2010．07．006 银屑病是临床常见的一种容易反复发作的皮肤 病，特点是在皮肤上出现红斑，上面覆盖有多层银白 色的鳞屑。本病的发病率比较高，易于复发，病程较 长，因此对患者的身心健康均有较大的不良影响。 本病的中医病名为“自疙”。需要注意的是，许多皮 肤科医生、患者习惯于把银屑病称为“牛皮癣”，民 间俗称的“牛皮癣”也常常是指“银屑病”，但是根据 国家中医药管理局发布的行业 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，西医的“银屑 病”中医命名应当为“白疤”，而西医的“神经性皮 炎”相当于中医的“牛皮癣”，这是两种不同的疾病， 在临床中非常容易混淆。本病可发生于任何年龄， 但以青壮年为多，多数患者秋冬或冬春季节交替时 病情加重。 l病因病机 西医认为银屑病病因不十分明确，属多因素导 致机体内环境紊乱引起。研究发现本病发病与遗 传、感染、内分泌、免疫因素、神经精神因素等有关； 上呼吸道感染、精神刺激、劳累等因素常常导致病情 复发或加重。 中医认为，禀于父母血毒(即有阳性家族史)或 素体阳盛内热者，又外感六淫邪气，如风寒、风热、风 湿、秋燥之邪，外邪入里化热、化毒；或情志内伤，气 郁化火；或性情急躁，肝火亢盛；或大量进食辛辣发 物，生热上火，导致体内热毒炽盛，热入血分，血热外 发于肌肤，故见急性发病，皮肤起红斑、瘙痒；血热生 风，故见层层鳞屑；热毒与内湿相合，湿热内蕴，外发 肌肤，故见红斑湿润或有脓疱。热毒炽盛，日久耗伤 营血，阴血亏虚；或素体虚弱，气血不足。血虚风燥， 故见红斑干燥皲裂，瘙痒脱屑；热毒阻滞经脉，日久 血行不畅，气血凝结，故见皮损肥厚，颜色暗红，经久 不退；失治、误治者或受不良刺激，热毒炽盛，气血两 燔，故见全身皮肤潮红、肿胀、灼热痒痛，大量脱皮， 或起脓疱。 2临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 根据本病临床特点，可分为寻常型、脓疱型、关 节型、红皮病型4种。 2．1 寻常型本病绝大多数为寻常型，典型的皮损 初起为针尖至绿豆、黄豆大小的红色“点滴状”丘 疹，可增大、融合成形态不同的浸润性斑片，边界清 楚，红斑上覆盖多层云母状的银白色鳞屑，刮去鳞屑 可见到一层半透明的薄膜，称为“薄膜现象”；其上 可见到筛状的细小出血点，这种现象称为“点状出 血”；头部皮损处毛发常呈束状，称为“束状发”，但 毛发正常无脱落；指甲可出现很多针头大小的凹坑， 称为“顶针样”损害，是银屑病典型的甲损害。轻者 皮损局限于身体某处，好发于头皮、肘膝关节及小腿 伸侧，或零星散发于躯干、四肢；重者大片红斑可发 生于全身各处。寻常型患者根据病程又可以分为以 下3期。 2．1．1进行期本病初起阶段为进行期。本期皮疹 进展比较迅速，新疹不断出现、增大，颜色鲜红，鳞屑 较多，一般瘙痒明显，但少数患者并无明显自觉症 状。有时非皮疹部位的皮肤受到损伤后会发展为皮 损，如针刺、外伤处可形成新的皮疹，这一现象称为 “同型反应”，是进行期皮疹的特点。 2．1．2静止期经过进行期后疾病进入静止期。本 ·17· 万方数据 ·讲座· (忌498)中国临床医生2010年弟38基弟7期 期病情稳定，皮疹颜色暗红，鳞屑不多，既不扩大也 不消退，基本没有新疹出现。 2．1．3退行期皮损颜色变淡，鳞屑减少，面积减小 或从中心消退而成环状，可遗留暂时性色素沉着斑 或色素减退斑。 2．2脓疱型 患者的皮疹以在红斑上出现小的黄 色或白色脓疱为特点；部分患者皮损仅限于手足部 位；严重者可全身出现密集脓疱，融合成脓湖，并出 现发热、关节肿痛等全身症状。 2．3 关节型这一型临床比较少见，主要表现为在 寻常型皮损基础上伴有关节的酸痛、肿胀，活动受 限，甚至变形，多侵犯末端关节，严重时累及大关节。 2．4红皮病型这一型可由其他几型发展而成，多 因皮损受到不适当刺激如烫洗、紫外线照射等，或外 用刺激性很强的药物，或长期应用皮质激素突然停 药后引起。可见全身皮肤弥漫潮红、浸润、肿胀，大 量脱屑，多伴有发热、畏寒、乏力等全身症状，甚至活 动受限。 3诊断要点 主要根据皮肤浸润性红斑上覆盖多层银白色鳞 屑，有薄膜现象及点状出血的皮损特点进行诊断。 4鉴别诊断 4．1 玫瑰糠疹 玫瑰糠疹中医又名“风热疮”，同 样为一种红斑鳞屑性皮肤病，好发于躯干、四肢近 端。皮疹为椭圆形红斑，上覆盖细薄鳞屑，长轴与皮 纹走向一致，而无薄膜现象及点状出血。主要鉴别 点为鳞屑不多，无薄膜现象及点状出血。 4．2 神经性皮炎 神经性皮炎中医又名“牛皮 癣”，发病亦有皮肤起红斑、增厚、脱屑的特点，但神 经性皮炎皮疹多为暗红苔藓化斑片，肥厚且硬，皮纹 粗糙，剧烈瘙痒，鳞屑很少。主要鉴别点为皮损以苔 藓样变为主，无银白鳞屑，无薄膜现象及点状出血。 5西医治疗 由于本病在病理上可见到表皮细胞增殖过速， 因此用抗肿瘤药如甲氨蝶呤等抑制细胞分裂能取得 一定的效果，但有较大的毒副作用，治疗量和中毒量 很接近，对肝肾功能均有影响，应用时需严格选择适 应证。目前一般不主张系统应用皮质类固醇激素治 疗银屑病，因为不良反应较大，停用后复发和反跳现 象较为明显。维A酸类口服治疗银屑病有效。常 用于治疗银屑病的阿维A酯是一种芳香维A酸，能 ·18· 使表皮细胞恢复正常角化，适用于对其他疗法有耐 药性的严重银屑病，如红皮病型、脓疱型，但主要不 良反应为致畸胎，并且容易导致血脂升高，出现口唇 干燥、头晕恶心等，限制了临床应用。外用药物以角 质剥脱剂、润滑剂及细胞抑制剂为主，包括焦油制 剂、葸林、皮质类固醇、维A酸、钙泊三醇、水杨酸 类等。 6中医治疗 6．1 中医辨证论治 6．1．1血热内蕴证 主症：皮疹发生及发展迅速，多呈点滴状，新皮 疹不断出现，颜色鲜红，鳞屑较多，刮之有薄膜现象 和点状出血；常伴口干舌燥，或咽喉疼痛，或心烦易 怒，大便干，小便黄，舌质红，苔黄或腻，脉弦滑数。 治法：清热凉血，解毒消斑。 方药：犀角地黄汤加减。 处方示例：水牛角片309，生地159，牡丹皮lOg， 赤芍lOg，生槐花lOg，紫草159，白茅根159，大青叶 159，蚤休lOg，苦参lOg，金银花109，紫花地丁159， 生甘草lOg。 加减：痒甚者可加白藓皮、白蒺藜；夹湿者可加 薏米、茵陈、土茯苓、泽泻；伴咽喉肿痛，加板蓝根、玄 参、北豆根；由感冒诱发者，加连翘、牛蒡子；大便秘 结者，加生大黄。 6．1．2血虚风燥证 主症：病程较久，皮疹色淡，鳞屑减少，干燥皲 裂，舌质淡红，少苔，脉沉细。 治法：养血滋阴，润肤息风。 方药：当归饮子加减。 处方示例：生地309，元参159，花粉159，水牛角 片309，紫草lOg，赤芍lOg，白芍lOg，丹参159，鸡血 藤309，当归lOg，草河车159，白蒺藜109，威灵仙 109。 加减：脾虚者加白术、茯苓、山药；风盛瘙痒明显 者加白藓皮、苦参、露蜂房、全蝎等；大便干燥者加火 麻仁。 6．1．3血瘀证 主症：皮损肥厚，颜色暗红，经久不退，舌质紫暗 或见瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。 治法：活血化瘀，解毒通络。 方药：桃红四物汤加减。 处方示例：生地159，牡丹皮109，当归159，赤芍 万方数据 中国杜床医生2010年第38卷第7期(忌499) ·讲座· lOg，桃仁lOg，红花lOg，丹参159，忍冬藤309，鸡血 藤309，三棱lOg，莪术lOg，鬼箭羽159，生甘草69。 加减：兼有湿热者，加土茯苓、生苡米；日久不 愈，加鸟蛇、全蝎、蜈蚣；皮损经前加重者，加益母草、 泽兰。 6．1．4湿热证 主症：皮损多发生在腋窝、腹股沟等皱褶部位， 为密集的脓疱，部分融合成片，表面糜烂、脱屑，或见 黏厚的痂屑，或伴关节酸痛、肿胀、下肢沉重，舌红， 苔黄腻，脉滑。多相当于脓疱型、关节型银屑病。 治法：清热利湿，解毒通络。 方药：草薜渗湿汤加减。 处方示例：川草薜lOg，生薏米309，苦参lOg，土 茯苓309，生白术lOg，车前子lOg，车前草lOg，泽泻 lOg，金银花lOg，丹皮lOg，生枳壳69，六一散159。 加减：关节肿明显者，加羌活、独活、秦艽、忍冬 藤；脓疱多者，加蒲公英、紫花地丁、莲子心；瘙痒剧 烈者，加白藓皮、地肤子。 6．1．5火毒炽盛证 主症：全身皮肤潮红、肿胀，大量脱皮，或有较多 脓疱，伴壮热，口渴，畏寒，大便干燥，小便黄赤，舌红 绛，苔黄腻，脉弦滑数。多属红皮病型。 治法：清热泻火，凉血解毒。 方药：清瘟败毒饮加减。 处方示例：金银花159，连翘lOg，水牛角片309， 大青叶159，白茅根159，牡丹皮lOg，紫草159，山豆 根69，茜草根lOg，元参lOg，蒲公英159，紫花地丁 159，白花蛇舌草159。 加减：寒战高热者，加生玳瑁；口干唇燥者，加玄 参、花粉、石斛。 6．2进行期患者，病情发展迅速者，可予静点清开 灵注射液，有清热凉血解毒的功效。常用剂量为清 开灵注射液40ral加入5％葡萄糖溶液500ral中静 滴，治疗2周。静止期皮损色暗、恢复较慢者，可在 常规治疗基础上加用丹参注射液静脉点滴。现代研 究表明，丹参能改善组织缺氧，减轻血管内皮炎症。 常用剂量为丹参粉针剂0．49加入5％葡萄糖溶液 500ral中静滴，治疗2—3周。静止期患者还可以在 应用中药的基础上加用窄波UVB黑光照射治疗，从 小剂量开始逐渐增大剂量，一般连续6～8周，可以 抑制表皮细胞的异常增殖，促进皮损的恢复。对于 病情较重、反复发作或长期不愈者，可考虑给予口服 雷公藤多甙片，具有免疫抑制作用，常用剂量为每次 20rag，每日3次，根据病情逐渐减量。需注意用药 期间定期复查血常规及肝肾功能，且不宜长期应用， 以避免药物不良反应的发生。 6．3 本病急性发病或病程较短者，病性为实证热 证；长期患病、反复发作者，多为虚实夹杂之证。皮 损初起，散在发生，呈点滴状且无迅速扩大趋势，此 时邪热尚未深入，病情尚轻。若失治误治，如滥用肾 上腺皮质激素、免疫抑制剂，含有汞、砷等有毒之品 的中药制剂，以及刺激性强的外用药；或急性期用热 水烫洗；或暴饮暴食辛辣发物；或有剧烈情志变化 等，均可造成药毒、热毒炽盛，导致病情加重。表现 为皮损迅速增多，点状皮损很快扩大成斑状，并相互 融合，甚至演变为脓疱型、红皮病型，给治疗造成困 难。 7外治法 7．1 进行期皮损颜色鲜红，大量脱屑、瘙痒，宜用温 和之剂，可用黄连膏、普连软膏。 7．2静止期、退行期皮损颜色暗红，浸润肥厚，干燥 脱屑，可外用黄连膏、加味黄连膏等；也可用药渣煎 水放温后洗浴浸泡患处。大斑块状浸润肥厚皮损， 可用封包疗法，即擦药后用塑料保鲜膜包裹数小时， 以促进药物的吸收。需注意封包时间不宜太长，并 且进行期患者避免应用封包疗法，以免刺激皮损导 致病情加重。 8预防与调护 8．1 饮食忌辛辣海鲜发物，戒烟酒。 8．2预防感染和外伤，秋冬、冬春季节交替之时，要 特别注意预防感冒、咽炎、扁桃体炎。 8．3避免过度紧张劳累，保持情绪稳定，生活规律。 8．4忌热水烫洗及搔抓。 8．5本病治愈后易于复发，这是因为诱发本病的因 素众多，很难完全避免。但若能坚持正确的治疗，治 愈后注意生活调摄，避免诱发因素，在易复发季节到 来之前预防用药，就能减少、减轻复发，延长缓解期 至几年、十几年甚至几十年。对患者应进行适当的 健康宣教，增加对银屑病的认识及治疗的信心，不能 盲目追求根治或采用急功近利的治疗方法。 收稿日期：20lO一04—19 ·19· 万方数据 中西医结合治疗皮肤病第19讲银屑病的诊断治疗 作者： 张云璧 作者单位： 北京中医药大学东直门医院,皮肤科,北京,100700 刊名： 中国临床医生 英文刊名： CHINESE JOURNAL FOR CLINICIANS 年，卷(期)： 2010，38(7) 被引用次数： 0次 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zglcys201007006.aspx 授权使用：河北省图书馆(hbstsg)，授权号：b29f93ce-6d1a-4a1b-a79b-9e07010faafe 下载时间：2010年10月6日