康复医学科医疗文
书
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书写规范1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。2.范围:康复医学科全体医护人员3.定义:无4.内容总则体现我院康复医学诊疗技术水平。康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。检查中请单与报雪单。相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。与意见评价表等。413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,
标准
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与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色。在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,421入院病历书写一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12主诉:主要就诊症状及时间现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等。暗好,婚状况,家遗传及相关买等4215体格检查突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期421,7断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称42173。功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导后的医执行情况。再入院患者病历其他要求与新入院患者要求相同。423病程记录认真记录病程记录分类:首次病程记录、病程记录、主治医师查房记录,副主任医师查房记录、主任医师查房记录、康复评定记录等估、并制定康复
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
:该康复治疗计划体现康复医师、治疗师、护悲着及家属共同落;(4、1221C2)据病情需要及诊疗需需要,可随时子以患方沟通医患海通中体现向患者及家属说明康复治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
的内容、目的,方性、预期目标,禁忌症、住院周期、顾预后预测、患方知晓参与井a确W/。1(q出小结出院小结除按照院级要求外,需体现出院患者后的康复训练方案,是期复珍指(、/,6会诊记录康复方案,并与主管师,患方沟通确认:5(412、3、C2)民有资质的康复治疗人员对虫者进行相关宣教、进一步评估、康复治疗并记录康复医瞩疗法名称,用全称或统一代号.治疗部位,体表部位或器名称。4,2,74剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高频电用无热量,微热量,温热量表示。(具有资质的康复治疗人员根据患忠者调整)治疗时间,频度,次数,康复医学科门诊病历书写要求(4,/,2C1)初诊病历书写过去史和个人史:既往疾病,手术史,药物过数史,性格。好等重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征记录有关的实验室检查,注明检查日期。43254诊断时,先写需要理疗的病名,再写其他重要族病名称治疗部位,体表部位或器官名称治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等温热量表示治疗时间,度,次数434复诊病历4342治疗方法和次数4343主要症状变化情况,治疗反应4,检查时与初诊对比,如功能分级、肌力分级,关节活动度等有无变化,有关的实验室检查变化也需写清康短乎病历书写要求内容复医学科常用表单清单)对患者进行康复评足4,根据评定结果,食用物环方方方法,作业治存方法,、有语治方法,统(4/2-43()复治并方法、物固子治对方法、康复备等,并将治行记录在病历中康复治疗记录应包含患者治疗后及治疗过程的主观、客观反跳、舒适度、治疗内容、治疗效果,患者及家属的愿与意见等,并及时调整治疗方案复训练目标。患者近期康复训练目标达到后应及时修改任务目标并在治疗记录中体现,到期未达到应有原因
分析
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并重新制订下一阶段任务目标患者的配合情况及时调整治疗方案,签康复训练效果、舒适程度、愿望与意评价表,分析治疗有效及无效原因,提出改进方法艇复治疗不能耐受,调整治打力条;康复治疗无效者,根据无效中止程序停止治疗;康康复效某最着,续技照康复方案进行治疗,少(42·2C3案
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