广东省第二届肠镜单人操作法与早期大肠癌诊治学习班全部讲义-1

广东省第一届 第二届 结肠镜单人操作法与早期大肠癌诊治学习班 讲 义 国家级继续教育项目 主办单位: 广东省医学会消化内镜分会 承办单位: 第一军医大学南方医院 前 言 肠镜单人操作是当前肠镜应用的潮流，操作方法采用肠腔缩短取直，镜身旋转等操作技术，具有术者观察病变方便，简单易于掌握，受检病人痛苦小等特点，受到国内外肠镜操作医生的广泛欢迎，并已在国外广泛采用。 早期大肠癌的诊断近年来国外进展迅速，其诊断方法以全新的诊断方式为早期大肠癌的诊治提供了新途径及新视野。随着结肠镜和放大内镜的应用，检测结肠微小病变已成为可能，在日本，肠镜下检测出直径小于１~２mm结肠超微小病变已越来越多。因此可以说结肠肿瘤的早期检测方法已经发展并接近成熟。这些技术必须掌握并要进一步发展。尤其是放大内镜具有更精细的检测功能，可在放大电子内镜进行腺管开口形态的诊断，因此，将放大内镜作为常规检查来鉴别肿瘤和非肿瘤已成为可能。正确的应用放大肠镜使操作更加精确、同时仔细的观察病变的细微结构的基础是肠镜单人操作，这一方法已成为肠镜操作的潮流。而在我国仅少数专家掌握，绝大多数医师仍在应用双人操作法，因而成为我国结肠镜诊断领域进展缓慢，在技术上难以发现浅表型、特别是浅表凹陷型早期大肠癌。近二年来，第一军医大学南方医院全军消化内科研究所内镜中心已经全面开展肠镜单人操作并在早期大肠癌的诊治上取得了可喜的开展，在国内首次发现了大肠侧向发育型肿瘤和锯齿状腺瘤，并引起了国内学者的重视。因此，为推动我国肠镜单人操作及早期大肠癌诊治的开展和普及，广东省医学会消化内镜分会举办本届学习班。 本届学习班将由我国著名肠镜操作技术的开拓者周殿元教授和师从世界著名肠镜单人操作法专家工藤教授，留日研修肠镜单人操作法与早期大肠癌诊治的我国学者姜泊教授等主讲并表演肠镜单人操作法的技巧同时现场指导肠镜单人操作，相信对推动我国肠镜单人操作和大肠癌早期诊断与治疗具有重要作用。 广东省医学会消化内镜分会 第一军医大学南方医院全军消化内科研究所 目 录 1、​ 早期大肠癌诊治新热点－大肠IIc病变 张振书 姜泊 2、​ 早期大肠癌腺管开口类型意义与诊断方法 姜泊 刘思德 3、​ 大肠ＬＳＴ病变内镜分型及临床意义 刘思德 姜泊 4、​ 大肠锯齿状腺瘤7例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 刘思德 姜泊 5、​ 大肠粘膜内镜下pit分型及意义 刘思德 姜泊 6、​ 大肠癌的内镜检查及早期癌诊断的注意事项 张亚历 7、​ 结肠平坦型病变的内镜下处理 智发朝 8、​ 肠镜单人操作法插入技术与技巧 姜泊 9、​ 大肠镜单人操作的辅助手法 潘德寿 10、​ 肠镜的保养与放大内镜的应用 万田谟 11、​ LST病变的内镜分型彩色图例 12、​ pit分型彩色图例 早期大肠癌诊治新热点-大肠IIc病变 张振书 姜泊 第一军医大学南方医院 全军消化内科研究所 ５１０５１５ 大肠癌是我国常见的肿瘤之一。近年来，由于饮食习惯的改变并与西方国家的接近，其发病率已明显的增加。统计学预测表明在不久的将来，大肠癌将超过胃癌从而成为导致胃肠道肿瘤引起的主要死亡原因。因此，如何早期检测和处理大肠癌已成为医学界殛待解决的最重要的问题之一。 一、早期大肠癌诊治发展史 凹陷型早期大肠癌是由Kariya等在１９７７年首先报导的。该病变发生于一个家族性息肉病的患者的横结肠，为典型的IIc型粘膜癌（m），直径为8mm。１９７９年，Ishizawa等在同一病人发现了２个病变，一个为12mm的IIc型癌，位于降结肠，另一个病变位于乙状结肠，为7mm的IIc型癌。两个病变皆为高分化管状腺癌。１９８３年，Tsujinaka及其同事报导了一例IIc型印戒细胞癌。Hasegawa等也分别报导了１例位于脾曲的印戒细胞癌，在那时，人们假设，凹陷型早期癌可能具有印戒细胞癌的组织学形态特征进而进展为Borrmann IV型， 因为这一类型大肠癌极少发生，因此，其早期形式IIc型结肠癌也被认为少见,同时也是极难以发现的。 １９８５年，Nishizawa等采用实体显微镜仔细观察大肠的手术标本，发现了５例微小IIb型病变。这一事实提示了结肠镜下发现发现凹陷型微小癌的可能性。因此，他们的研究由于意义重大，所引起了人们的重视。在同一年，Moriyama等报导了一例６mm的IIc型高分化粘膜下癌。１９８６年，工藤等也报导２ 例。１９８７年，日本胃与肠医学杂志对凹陷型早期大肠癌以专版形式发表了８例其中４例４mm IIc型微小癌是由工藤报导的。１９８９年，又发表了题目为凹陷型早期大肠癌的内镜下诊断与处理，并报导了２５例凹陷型病变，包括典型的内镜下表现和实体显微镜下的表现，以及粘膜剥离活检技术的应用及其应用范围。Nagasako等也报导他们对凹陷型早期大肠癌发展的观察结果。从那时起，一些研究报导分别表现在日本的医学杂志上，主要集中在凹陷型早期大肠癌的早期形态上。 随着结肠镜和放大内镜的应用，检测结肠微小病变已成为可能，在日本，肠镜下检测出直径小于１~２mm结肠超微小病变已越来越多。因此可以说结肠肿瘤的早期检测方法已经发展并接近成熟。这些技术必须掌握并要进一步发展。尤其是放大内镜具有更精细的检测功能，更应深入研究和开发其功能。以往由于在大肠腺瘤－癌变学说指导下，人们将早期发现大肠癌的注意力主要放在息肉癌变上，而对凹陷型早期大肠癌发现甚少。近年来，日本学者采用放大电子内镜及实体显微镜（Stereomicroscopy）对凹陷型及扁平型大肠病变进行了深入研究，根据组织学表现，凹陷型胃肠道肿瘤目前被认为较隆起型的恶性程度高，这通常反应了大肠肿瘤真实面貌。而隆起型肿瘤与其它类型大肠恶性肿瘤相比，其粘膜下浸润率也较低，而凹陷型粘膜下浸润率最高，这一事实也支持上述观点。凹陷型肿瘤具有粘膜肌层较薄这一特点，因此癌细胞极易穿过粘膜肌层浸润到粘膜下层。因此，对大肠IIc病变应高度重视，在临床内镜检查中应采用粘膜染色技术及放大内镜观察以早期发现这类病变。 由于日本学者对早期大肠癌的重视，他们于１９９１年9月成立了大肠IIc病变研究会，并于每年在日本秋田市举办一次研讨会，至今已举办十次，极大的促进了大肠IIc病变研究的深入。而在我国仅有少数单位开始进行这方面的研究，尚需深入开展这项研究。但迄今为此几乎还没有关于凹陷型早期大肠癌的研究报告。其中原因之一是对于早期大肠癌的大体形态的概念尚未形成，另一原因是没有足够的经验来观察和检出凹陷型病变。 二、大肠IIc病变的诊断方法 肠镜下病变的识别：这类病变在肠镜下主要表现有：粘膜发红、苍白、血管网消失，易出血性、肠粘膜无名沟中断（interruption of the mucosal innominate grooves）、病变周围白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、肠壁轻度变形等。肠镜下如发现上述征象，必须应用充气和吸气方法来观察是否存在吸气变形，因为粘膜内癌或仅有轻度粘膜下浸润癌在气体量减少时病变周围的正常粘膜表现为增高同时凹陷部表现为更加明显；当病变明显的浸润到粘膜下层时，则病变固定且变硬，吸气变形消失。而良性病变在吸气时，病变和周围粘膜同时增高并且没有明显的形态改变。气体量改变对病变观察后，则需进行肠道粘膜染色，通常采用0.4%靛胭脂（indigo carmine），将病变的范围及表面形态清楚的显示出来，然后采用放大电子肠镜对大肠腺管开口形态（pit pattern）进行仔细观察，判断大肠腺管开口的类型，通过分类可以对肿瘤性病变和是否为粘膜癌或粘膜下癌可以作出大致的判断。 大肠腺管开口形态分类：大肠腺管开口形态分类对于判断肿瘤性、非肿瘤性病变以及早期癌具有重要意义，也是近年来内镜下大肠肿瘤诊断方法的重要进展之一，通过放大内镜对大肠腺管开口形态观察可以大致预测病理组织学诊断以及早期大肠癌的浸润深度，对于粘膜内癌和粘膜下轻度浸润癌可以行粘膜剥离切除，而对粘膜下高度浸润癌或浸润更深者则为手术适应证。 根据日本学者工藤的分类，通常将大肠腺管开口形态分为五型：I型：为圆型，是正常粘膜的腺管开口；II型：呈星芒状或乳头状，开口较正常腺管开口大，其组织学表现为增生性病变。IIIＬ型：腺管开口呈管状或类圆形，较正常腺管开口大，病理组织学为腺瘤，多为隆起样病变；IIIs型：腺管开口呈管状或类圆形，比正常腺管开口小，此类腺管开口多发生于凹陷型肿瘤，即IIc病变，病理组织学为腺瘤或早期大肠癌；IV型：腺管开口呈分支状、脑回状或沟纹状。病理组织学为绒毛状腺瘤；VA型：腺管开口排列不规则，不对称，开口大小不均，也称之为（amorphous sign +）,出现这种类型的腺管开口绝大部分为早期癌；VＮ型：腺管开口消失或无结构（non-structure）,该型皆为浸润癌。 实体显微镜观察：放大内镜观察腺管开口形态是判断及评估病理组织学诊断的重要方法，但是，由于在内镜下染色的程度及观察的准确性以及存在观察的死角，难以准确且全面的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 ，因此，通常在有条件的单位，需要在实体显微镜下观察大肠腺管开口形态。其目的有二：一是全面观察腺管开口的形态并与放大内镜观察比较，以免遗漏或纠正放大内镜下的错误判断。二是通过实体显微镜下的观察切除标本，根据大肠腺管开口形态找出病变明显位置，尤其是存在有V型或IIIs型的腺管开口时，必须在实体显微镜下将切除标本在这一部位切开，以行病理组织学检测，以免将早期癌遗漏。切除标本的染色通常用0.5%甲酚紫(crysyl violet)，反复染色３次，每次20~30秒，然后在实体显微镜下观察。 大肠IIc病变的处理：大肠IIc病变狭义理解为凹陷型病变，但在广义上包括有IIa型、IIa＋dep(扁平隆起型＋中央深凹陷)、IIa +IIc型、IIc型及IIc +IIa型。 IIa +IIc病变通常小于10mm，IIc或IIc＋IIa病变应该在５mm之内。如果诊断为粘膜癌，所有的病变范围都应小于5mm。相反，隆起型恶性肿瘤绝大部分局限或在粘膜层，并且容易在内镜下处理，即使这些病变范围累及至10mm。这些病变可在内镜下采用粘膜剥离切除（ＥＭＲ）方法。病变范围较大者难以一次切除，可采用分片粘膜剥离切除（ＥＰＭＲ）。但是对直径在10mm左右的IIa +IIc型早期大肠癌，、或变化较大的IIc病变，大部分已浸润至粘膜下层，此时，外科处理是适应证，而不是内镜处理。 三、特殊类型的大肠肿瘤病变 近年来有两种新的类型大肠肿瘤在引起国外关注，并且报导日渐增多，认为与早期大肠癌关系密切。一是侧向发育型肿瘤(leterally spreading tumor,LST);另一类型肿瘤为锯齿状腺瘤(serrated adenoma, SA)。这两种新的类型肿瘤在国外报导日渐增多，但在国内尚未引起重视。 侧向发育型肿瘤：为一种平坦样肿瘤，以侧向发展为特征，根据其表面形态可分为颗粒型(granular type)和非颗粒型(non-granular type)两大类型，每型又分为两种亚型；颗粒型可分为颗粒均一型和结节混在型；而非颗粒型又分为扁平增高型（flat elevated type）和假凹陷型(pseudo depressed type)。工藤等对428例LST发生粘膜下癌的频度进行研究表明：颗粒均一型为0.7%；结节混在型如果直径超过20mm时，则明显增高，达20%以上。扁平增高型为6.3%,而假凹陷型直径超过20mm则增高至46%；上述结果表明当LST直径达20mm时，应高度警惕粘膜下癌的发生。LST的腺管开口形态IIIL型和IV型，如表现为V型则高度警惕sm癌的发生。值得注意的是假凹陷型LST，可能具有高度恶性潜能，在大肠癌的发生发展过程中具有重要意义，应深入进行研究。 锯齿状腺瘤：为增生性和腺瘤性息肉共同构成锯齿样腺体。低倍镜下类似于增生性息肉，但在高倍镜下检查时，常常由单一细胞群构成且比大多数腺瘤含有较多的粘液，成熟细胞比典型的增生性息肉少。由于这些重垒的组织学表现及病理医师对其的认识不足，故锯齿状腺瘤与增生性息肉和腺瘤难以鉴别。放大内镜下观察：大肠粘膜腺管开口形态为II型，开口大小不整。 四、我国研究现状及方向 近年来，我国部分较多医院已经开展放大内镜及染色内镜工作，并发表了一些研究报导，但关于大肠IIc病变的报导较少。因此，应在有条件单位开展上述检查方法，加强大肠IIc病变及相关病变研究。尤其是对于大肠粘膜腺管分型的相关诊断方法，应尽快掌握，并开展与病理组织学相关性研究及与肿瘤浸润深度关系的研究。关于大肠IIc病变发生机制研究报告甚少，可结合肿瘤相关基因表达、细胞凋亡基因表达等检测深入进展大肠IIc病变在基因水平的改变研究，以期阐明发生机制。 参考文献 1.​ Kudo S,Tamura S, Hirota Y. The problem of de novo colorectal carcinoma. Eur J Cancer. 1995;31:1118-1120 2.​ Kudo S. About “laterally spreading tumor”. Early colorectal Cancer. 1998; 2(5):477-481. 3.​ Hayakawa M, Shimokawa. Kusugami K,et al. Clinicopathological features of superficial depressed type colorectal neoplastic lesions. Am J Gastroenterol 1999; 94(4):944-949. 早期大肠癌腺管开口类型意义与诊断方法 姜泊 刘思德 韩宇晶 放大内镜与实体显微镜检查鉴别病变的范围和分离出病变标本在早期癌症的病理诊断中是非常重要的。特别是对凹陷型微小癌的意义尤为重要。 一、早期大肠癌的实体显微镜表现 １．实体显微镜鉴别癌变的范围 在切除的病变中隆起型癌容易建立组织病理学标本，相反，结肠早期凹陷型微小瘤很难单独依靠实体显微镜去识别。为能正确地鉴别病变，切除的标本必须在实体显微镜下观察和固定，通过实体显微镜观察隐窝类型鉴别恶性肿瘤及癌变范围。 通过病变的隐窝类型发现损害的范围同用显微镜观察病变的组织病理学标本的效果是一样的。意味着隐窝类型在某种程度上反映出组织病理学的诊断通过实体显微镜对病变的隐窝类型的观察可揭示出组织病理学最恶性的部分。 ２．染色方法 切除的标本用福尔马林固定、脱浆、用卡拉奇苏木精或甲苯基紫染色，然后用水浸泡后在立体超微显微镜下观察。 染色方法，分为核染色和胞浆染色，前者通常包括应用卡拉奇苏木精或甲苯基紫后者，应用亚甲基兰，具体应用哪种方法取决于目的。与H-E染色相比，实体显微镜标本的染色是用细胞核染色方法，通过放大内镜检查获得腺管开口类型，用甲苯基紫染色是最佳的。 Ⅰ型 Ⅰ型包括正常圆形腺管开口，每个0.07±0.02mm大小，腺管开口形态和大小有微小差别； Ⅱ型 包括相对大的呈星形或洋葱形的腺管开口，为增生病变的基本类型； Ⅲs型 包括管状或圆形，比普通型小（0.03±0.01mm），这是凹陷型癌的基本腺管开口类型； ⅢＬ型 该型包括比普通型大的管状或圆形的腺管开口，这是隆起型腺瘤的基本类型； Ⅳ型 Ⅳ型指象沟回、枝杈或脑回样的腺管开口，虽然脑回样腺管开口实际上是一些凹槽片断的集合；为方便起见归于此类，这型腺管开口为0.93±0.32mm大小。 Ⅴ型 该型腺管开口不典型或无结构的表面，这是粘膜下癌及进展癌的基本类型。 ３．组织学分析腺管开口类型的前瞻研究 采用腺管开口类型分析大肠病变首先是由Ksaka报导，接着Tadaeta、Etoetal和Nishizawa etal kosaka也相继发表研究报告。实体显微镜观察了277例小于5mm的病损，从大肠中用外科手术取材，根据腺管开口形态和排列，将这些凸起型病变分成４种类型：①简单；②乳突状；③管状；④沟回状。多田等用纤维结肠镜观察了147例病损，把这些分为6种类型：Kosaka的分类加上混合和非典型型。Eto和同事们试图从其他病变里区分腺癌，并在切除和尸检标本的基础上把腺管开口区分为7种类型，这些研究仅仅概括了凸起型癌，并不包括Ⅱc或Ⅱb型的凹隐型癌，除此之外，Nishizana etal报导了用实体显微镜观察早期微小癌，发现在这些病变中有腺管开口的缺失或非典型的腺管开口。工藤等用实体显微镜观察1676例病变并根据组织学和微观形态学的大小把这些腺管开口类型分为5类。Ⅲ型为典型的螯生物病变，根据腺管开口的大小被进一步分为Ⅲs和ⅢＬ，因为腺管开口的形态学和大小更接近显微镜形态学。 ４．腺管开口类型和组织学 Ⅰ型：通常包括炎性的和增生腺体，Ⅰ型应与特殊瘤样的Ⅲs型区分开来，Ⅲs集合了Ⅰ型和更小的圆的腺管开口。炎性的腺体有大的，轻微不规则的腺管开口；增生腺体有比普通腺管开口稍大的肥大的空隙。 Ⅰ型腺管开口无构型的不规则表现（不定形否定） 表2 隐窝类形的不定形 1．不规则排列 2．大小不规则 3．不对称腺管开口 Ⅱ型 增生病变属于这类，腺管开口为星形和洋葱样，具有的宽厚的间隙是其特点，单独的腺管开口必须与ⅢＬ区分，腺管开口的构造是不规则的，大小更是如此。 Ⅲ型（Ⅲs和ⅢＬ）。 根据腺管开口的形状和大小，Ⅲ型进一步区分为Ⅲs和ⅢＬ。Ⅲs腺管开口通常见于凹陷型病变，ⅢＬ见于隆起型病变，Ⅲ型具备了从腺瘤到癌的各类腺管开口，Ⅲs通常和Ⅴ型-同在癌中出现，相反，ⅢＬ没有无定形特征，为良性腺瘤的特点。 Ⅳ型 Ⅳ病变比ⅢＬ腺管开口类型大些，且更象早期癌，Ⅳ通常在凸起型病变中观察到，特别是Ip、Isp和Is型，有蓬松表面的珊瑚状状结构。是覆有长绒毛的肿瘤的典型形态。 Ⅴ型 所有的Ⅴ型都是癌，有些病变和炎症性糜烂或溃疡难以区分，通常这种区分是并不很困难的，因为在炎症性糜烂中，被破坏的腺管开口的改变是明显的，一个典型的Ⅴ型腺管开口大多可能被诊断为粘膜下癌或进展癌。 5. 非肿瘤的隐窝类型 Ⅰ型和Ⅱ型腺管开口类型的病变没有明显临床上的意义，通常被认为是非恶性的和增宽与拉长的普通腺管开口，这些也是增生的类型，内镜下发现病变的腺管开口类型为Ⅱ型,，这个病变肯定是增生的，接着的病理研究并非必要，这意味着根据Ⅱ型腺管开口类型的内镜和明确的实体显微镜诊断取代病理诊断的时代将来临，炎性的腺管开口类型包括相当大的，但被侵蚀的圆形的腺管开口如SMT腺管开口类型包含了相对坚硬的、园的、形态上象山谷群样腺管开口, 这些形态的来由是由于瘤的压迫引起，从而使粘膜变薄，这些结构已在良性肿瘤的表面见到。 6. 肿瘤的隐窝类型 Taderal和Igarashi 等认为腺瘤的腺管开口类型是管状或沟回状及不规则和无结构样，大多数隆起型早期癌有如Ⅳ型一样的沟回样的腺管开口类型仅少数在实体显微镜的识别下如同有Ⅴ型样的腺管开口类型。近几年凹陷型与平坦型早癌的腺管开口类型已被研究了许多，结果，kasasa的分类仅包括凸起型癌，现在看来是不足的，在分类中包括凹陷型腺管开口类型是必要的。如上述，我们将建立一个包括Ⅲ型的新的分类，根据我们的分类，Ip型Ips或Is肿瘤的腺管开口类型是ⅢＬ或Ⅳ型，很少是Ⅲs型。Ⅱc和Ⅱc+Ⅱa或Ⅱb肿瘤的腺管开口类型，主要是Ⅲs型。Ⅱc和Ⅱc+Ⅱa主要包括Ⅲs型腺管开口类型和部分Ⅴ型腺管开口类型。在凸起型和凹陷型癌的腺管开口类型是严格区别的，在表浅隆起型肿瘤(Ⅱa和Ⅱa+Ⅱc)，Ⅲc和Ⅲs+Ⅲc的腺管开口类型是主要的，在凹陷型肿瘤中，Ⅲs腺管开口类型很常见。 有些约为2mm大小的微小病变的腺管开口类型和一些普通的腺管开口类型初看是无甚区别的，无论如何，对ⅢＬ型腺管开口的认识使这种区分成为可能，所以，更仔细的观察是必要的，包括Ⅲs类型。通过内镜进行粘膜下切除获得标本相对容易评估，因为，通过内镜观察并切除的病变中，Ⅲs腺管开口类型很难探查，有时甚至错过，Eto 等遇到三例普通腺管开口类型腺瘤，通过实体显微镜识别这些腺瘤非常难，他们指出充分分析这些病损是未来课题之一，多田和同事们也认为普通型腺管开口类型的病损通常是增生的，几乎很少是腺瘤，我们的研究表明园的和管状的腺管开口在形态上更象Ⅰ型，但更小，且都是恶性的。这些腺管开口存在于隆起型病变，在腺瘤和凹陷型早癌中最典型，这种腺管开口类型在Ⅱa+Ⅱc的部分凹陷型中也常可观察到。在Ⅱa+Ⅱc病变中，部分Ⅱc型常常呈现Ⅲs腺管开口类型，即Ⅱa部分类型ⅢＬ(管状)，不规则或无结构的腺管开口类型常存在于部分Ⅱc病变中，这意味着Ⅲs型转变为Ⅴ型，这样可得出结论Ⅲs型在凹陷型早癌的诊断具有重要意义。 ７．早期大肠癌的实体显微镜特征 早癌的腺管开口特点包括大小的不同和外形构造的不规则(无定形)；在Ⅲs型腺管开口类型中无定形观察尤为显著，Ⅲs型腺管开口在隆起型凹陷部分或凹陷型病变中排列不规则，密度大并且在凹陷部分深处更为密集，Ⅲs腺管开口在IIc型病变中形成象“三明治”式的狭带，看起来象星空中的银河(银河征)，在凹陷部分中，Ⅱa+Ⅱc型早癌通常有这个特点。Ⅴ型腺管开口类型在粘膜下癌中常有一个确定的边界。 ８．大体形态学和腺管开口类型 有蒂和亚蒂腺瘤的腺管开口类型和早癌 检查604例有蒂或无蒂病变，386(63.9%)表现为Ⅲ型腺管开口类型，209(34.6%)例Ⅳ型和9(1.4%)例Ⅴ型，最普通的Ⅳ型腺管开口类型是Ⅲl、Ⅲs型很少见到，Ⅴ型范围很小，但9例表现为Ⅴ型隐窝类型病变均是恶性肿瘤。 无蒂腺瘤和早癌的腺管开口类型(Is) 401例无蒂病损，327(81.5%)例表现为Ⅲ型腺管开口类型，70(17.5%)例为Ⅳ型和4(1.0%)为Ⅴ型，Ⅲ型中ⅢＬ比Ⅲs多。 隆起型腺瘤的腺管开口类型和早癌(Ⅱa，Ⅱa+dep和Ⅱa+Ⅱc) 表面隆起型病变的腺管开口类型主要是Ⅲ型(94.7%)，接着是Ⅳ型(3.7%)和Ⅴ型(1.4%)Ⅱa型病变中ⅢＬ型和Ⅲs+ⅢＬ型混合型腺管开口类型非常多见。 在Ⅱa+Ⅱc病变类型中，多数Ⅱc型有部分表现出Ⅲs型腺管开口类型，但多数Ⅱa型部分表现出ⅢＬ型，与隆起型病变比较，表浅增高型病变多数表现为Ⅴ型腺管开口类型，而鲜有表现为Ⅳ型腺管开口类型的。 凹陷型腺瘤和早癌的腺管开口类型(Ⅱc和Ⅱc+Ⅱa) 64例凹陷型肿瘤中，55(85.9%)例表现为Ⅲ型腺管开口类型和9例(14.1%)为Ⅴ型腺管开口类型，所有凹陷部分表现为Ⅲs或Ⅱ型腺管开口类型，9例Ⅴ型腺管开口类型全部是恶性肿瘤。 平坦型腺瘤和早癌的腺管开口类型 30例病变中，28例(93.3%)表现为Ⅲ型腺管开口类型和2例(6.7%)Ⅴ型；Ⅳ型腺管开口类型未见。28例中18%的Ⅲ型腺管开口类型和2例中的100%为Ⅴ型腺管开口类型是恶性的，Ⅲ型中的Ⅲs比ⅢＬ稍微多见。 LST 中的腺管开口类型(侧向发育型肿瘤) 几乎所有的LSTS中，腺管开口类型是ⅢＬ和Ⅳ，虽然Ⅴ型只在侵入粘膜下层的巨块型病变中见到。Ⅲs型都很少见。 总结 在无蒂的隆起型病变中，81.5%是Ⅲ型腺管开口类型，表浅增高型中有94.7%是Ⅲ型腺管开口类型，平坦型中93.3%是Ⅲ型腺管开口类型，凹陷型中85.9%是Ⅲ型腺管开口类型；在凹陷型中，Ⅳ型腺管开口类型很少见，Ⅴ型腺管开口类型是恶性肿瘤的标识，最常在Ⅱc和Ⅱc+Ⅱa中见到，其次是Ⅱb，Ⅱa和Ⅱa+Ⅱc型肿瘤中见到。 ９．肿瘤的大小和腺管开口类型 在隆起型病变中，不超过5mm微小病变的典型腺管开口类型是ⅢＬ型，Ⅲs和ⅢＬ型一样，存在于表面增高型中，而Ⅲs存在于凹陷型中，在6~10mm大小的微小病损中，隆起型多表现为混合型ⅢＬ和Ⅳ型腺管开口类型，Ⅳ型腺管开口的影响范围随着肿瘤大小的增长而增高，表面增高型也表现为混合Ⅲ+Ⅳ型腺管开口类型，Ⅳ型比Ⅲ型多些，Ⅴ型也很少见。凹陷型病灶是以Ⅲs或Ⅴ型腺管开口为特征的超过10mm病变中，隆起型通常表现为Ⅳ型，而Ⅳ+ⅢＬ或Ⅳ+Ⅴ很少见到。 表3 宏观形态学和腺管开口类型 宏观形态学 腺管开口类型 总计 Ⅲs ⅢＬ Ⅳ Ⅴ Ip 10(4) 117(43) 137(50) 8(3) 272(100) Isp 14(4) 245(74) 72(22) 1(0) 332(100) Is 20(5) 307(77) 70(17) 4(1) 401(100) Ⅱa 107(24) 310(71) 16(4) 3(1) 436(100) Ⅱa+Ⅱc 64(65) 25(26) 4(4) 5(5) 98(100) Ⅱb 16(53) 12(40) 2(7) 30(100) Ⅱc+Ⅱa 29(69) 7(17) 6(14) 42(100) Ⅱc 16(72) 3(14) 3(14) 22(100) 侧向发育型肿瘤 (爬行肿瘤) 17(40) 26(60) 43(100) 总计 276(16) 1043(63) 325(19) 32(2) 1676(100) １０。肿瘤侵入的深度和腺管开口类型 腺瘤、粘膜癌、粘膜下癌具有的腺管开口类型的概率如下：86.7%的ⅢＬ型腺管开口是腺瘤、12.9%的ⅢＬ型腺管开口是粘液癌和0.4%是粘膜下癌。70.3%的Ⅲs型腺管开口是腺瘤、28.3%是粘液癌和1.4%是粘膜下癌。所有Ⅴ型腺管开口病灶都是癌。他们中62.5%有粘膜下层的侵犯。 粘膜下癌的特点是Ⅴ型无结构的腺管开口类型，大多数含有Ⅲs型腺管开口。 １１。微小癌的实体显微镜下图像 用实体显微镜观察在微小癌的精确诊断中十分重要。显微镜的鉴别在隆起型或大的病灶中并不难；但在凹陷型微小和超微小病灶中却十分困难，为弥补显微镜观察的不足，实体显微镜是必要的。它也可使我们能鉴别病灶延伸的范围和获得足够的组织学标本。事实上，Ⅱc型和Ⅱc+Ⅱa型或Ⅱb型的2~3mm大小的微小病变在得到内镜诊断和用EMR技术切除后也常常不能用显微镜识别，实体显微镜观察可区分包含少数腺体的病灶，此外，在实体显微镜的引导下可对病灶的恶性部分做最大限度覆盖的切片。 表4 肿瘤直径和隐窝类型 肿瘤直径(mm) 隐窝类型 总数 Ⅲs ⅢＬ Ⅳ Ⅴ -5 201(23) 628(71) 47(5) 6(1) 882(100) >6-10 69(12) 353(63) 127(23) 13(2) 562(100) 11-10 6(3) 54(27) 131(65) 11(5) 202(100) 21-30 7(29) 17(71) 124(100) 31- 1(17) 3(50) 2(30) 6(100) 总数 276(17) 1043(62) 325(19) 32(2) 1676(100) １２。早期癌的腺管开口类型和发展过程 凹陷型病变的隐窝类型 凹陷型早期癌的基本腺管开口类型是Ⅲs；有些表现为Ⅴ型和混合型(Ⅲs+部分Ⅴ型)Ⅲs隐窝在微小癌中常见。Ⅴ型的影响范围随病变大小的增长而增高，这意味着在凹陷型癌中，腺瘤腺体最初呈现Ⅲs型腺管开口类型然后直接演变成Ⅴ型，而不是ⅢＬ型或Ⅳ型。一些凹陷型微小癌侵犯粘膜下并未表现出严重的结构异常。凹陷型病灶将作de novo癌。 平坦型病灶的腺管开口类型。 在平坦型肿瘤里，ⅢＬ型腺管开口类型占支配地位，其次是Ⅲs型。Ⅲs+Ⅴ混合型也有，据认为，平坦型肿瘤处于隆起型腺瘤和早期恶性肿瘤的早期阶段。 具ⅢＬ型腺管开口的平坦型病灶会演化成隆起型病灶，而Ⅲs型腺管开口则会发展成凹陷病灶。 隆起型病灶的腺管开口类型 在隆起型病灶中，表面增高型(Ⅱa)表现出ⅢＬ腺管开口的优势、Ⅳ型腺管开口为劣势，亚蒂型(Isp)中ⅢＬ占劣势、Ⅳ型占优势，有蒂型(Ip) ⅢＬ型腺管开口劣势、Ⅳ型占优势，简言之，凸起型肿瘤从平坦到凸起的发展过程中改变了它们的形态，它们的隐窝类型也从ⅢＬ演变到Ⅳ型。这个发展过程持续很长时间，根据Ishikawa等的认识，也根据我们的经验，这个发展过程也可能包括腺瘤到恶性肿瘤的发展过程。 总结：腺管开口类型的发展过程 1. 在隆起型病灶中，ⅢＬ→Ⅳ→Ⅴ； 2. 在凹陷型病灶中，Ⅲs→Ⅴ； 3. Ⅲ型平坦病灶发展成凸起型，Ⅲs型腺管开口平坦病灶发展成凹陷型。 二、 放大内镜检查 放大内镜检查法使消化道微小病变的诊断成为可能，用vivo建立组织学诊断长久以来已成为临床医生的最终目标，不象传统的内镜检查放大仅用在息肉和腺瘤的诊断。现在放大内镜检查的目标是将早期凹陷型癌与其他病灶区分开来，最近一项瞬间可变的结肠镜放大法已发展用来观察隐窝类型以作为用situ做组织学诊断的客观指示剂。 放大内镜检查法：采用奥林帕斯创造的CF240ZL放大内镜检查，通过镜子上一个按钮的简单旋转运动放大目标提供大体上的观察并可高倍放大成像(最大放大100倍)。 这种放大内镜检查法的目的是观察腺管开口类型以接近组织学诊断，对表浅型病变包括Ⅱc病变的定性诊断很有帮助。换言之，为区别从Ⅴ型到Ⅲs型腺管开口已可将其放大100倍。 １．通过内镜放大检查法将腺管开口类型分类 通过用放大内镜检查法做组织学评价之前，必须完全清楚肿瘤的实体显微镜下的腺管开口类型。在活体观察的腺管开口，像观察手术标本一样允许近距离观察整个病变，向要求在有限条件下做快速判断，用放大内镜检查法观察的腺管开口类型与用实体显微镜观察腺管开口类型是一样的。 ２．放大内镜观察的特征 肿瘤和非肿瘤的区别 用普通观察法难以区分的病变可通过扩大内镜在病变的腺管开口处聚焦而得以区分。如果病变是Ⅰ型或Ⅱ型腺管开口，则它们是非瘤性上皮、正常粘膜或炎性的及增生性的病灶；相反，具Ⅲs、Ⅲl、Ⅳ和/或Ⅴ型腺管开口的病变是肿瘤。Ⅲs和Ⅴ型腺管开口的出现在凹陷型病灶中应特别值得注意。 肿瘤的定性诊断 具Ⅲ型腺管开口的凸起型或表面隆起型息肉是良性肿瘤。这些息肉和具Ⅳ型腺管开口的息肉不需外科手术切除。单纯具有无定形征的ⅢＬ型腺管开中或混合型ⅢＬ+Ⅲs或Ⅳ型腺管开口通常包含灶性癌。具Ⅴ型腺管开口的病灶几乎无一例外是癌症。 癌侵犯深度的诊断 具规则边界的Ⅴ型腺管开口是侵犯粘膜下层的巨块型瘤，这些癌不能施行息肉切除术或EMR，癌侵犯的深度必须仔细诊断，包括不用放大法来观察。 切除范围的鉴定和确定肿瘤的残余 肿物的腺管开口与普通粘膜的区别可精确地鉴别切除的范围。不管是息肉切除术或EMR切除肿瘤后观察其周边的腺管开口可确定肿瘤有无残余而是否须进一步手术。 表5 扩大内镜观察的特征 1.瘤和非瘤病灶间的区别 2.通过腺管开口对肿瘤作定性诊断 3.癌肿深度的诊断 4.切除范围鉴定和肿瘤残余的确认 5.SMT的诊断 粘膜下肿瘤的鉴别(SMTs) 粘膜下肿瘤表现为Ⅰ型腺管开口，一些凸起性病灶表现为Ⅱ型腺管开口，这些都是增生活跃的结果。甚至具Ⅰ型腺管开口的良性肿瘤也呈观现山谷样的结构。 放大内镜检查的程序 当一个病变用普通观测探查后，用水洗去粘液，然后用0.4%靛卡红喷洒染色观察腺管开口，通过染色差异的方法获得腺管开口的清晰图象。无论如何，由腺管开口建立一个接近于实体显微镜诊断定性结论，放大内镜观察是用0.2%甲苯基兰染色，在进一步更仔细的观察之前它只需2.5分钟的甲苯基兰充分染色的时间。 在实体显微镜观察中，去除粘液是获得清晰诊断至关重要的，如果粘液未完全去除，残留粘液会防碍染色，从而导致腺管开口的误诊。分析腺管开口在放大内镜与在实体显微镜的方法相同。 ３．我们的结论 扩大内镜和实体显微镜观察腺管开口的比较。 表5-4比较了实体显微镜和扩大内镜观察的发现。他们两者没有显著的根本区别，尽管一些腺管开口用扩大内镜仍难以诊断。因为在染色较差，器官蠕动下是难以清楚地观察的，扩大内镜确诊为89.2%，内镜切除后，做组织学诊断和扩大内镜诊断没有什么差别。Ⅲs和Ⅴ型腺管开口是凹陷型癌的典型，它们用扩大内镜可清楚地观察到。 放大内镜观测凹陷型癌的要求 凹陷型肿瘤的主要腺管开口是Ⅲs和Ⅴ型。这些类型在凹陷型肿瘤中特别明显，在Ⅱc+Ⅱa肿瘤的隆起边缘上也可见到Ⅰ型腺管开口。因此，在凹陷型癌中用扩大内镜证实这些腺管开口是必需的。由于Ⅱc肿瘤的凹陷部分通常粘着着许多粘液，染色前要小心地清洗，不充分地清洗会导致难以辨认Ⅴ型腺管开口，这个类型的腺管开口必须俯视，因为如果在凹陷型癌中出现规则边界，它通常预示着癌已侵犯至粘膜下。 近期内镜诊断的进展给早期大肠癌诊断带来巨大改变。这些改变建立在对微小癌的诊断上，Ⅱb+Ⅱc和Ⅱc+Ⅱa癌可得到诊断，这些癌，通常在稍微红色或发白的基底上观察，必须与增生或炎性的红边病变区分开来。以下参数是有用的，包括边缘的形状，比如不规则边缘或星状凹陷、无名沟的中断和吸气变形，一个简单的更可依赖的指标是扩大内镜观察腺管开口，腺管开口分析和组织学发现相同步是非常有用的，不仅在诊断上也在决定是否施行EMR上都是非常有帮助的。 总之，内镜诊断包括病变范围和深度的预测，是以显微形态学、颜色、表面特点和大小为基础，扩大内镜使我们可获得近似于组织学的诊断，腺管开口的分析将在临床工作中逐渐将走向正轨。 三、大肠癌的自然进程 大肠癌发展的主线 凹陷型癌大小的内镜图象，在外形和深度上，从病变的小到大，这些相似是明显的，从这些图象推测，大肠癌象胃镜和食管癌一样是从凹陷型早期癌发展到凹陷型进展癌的，这些假定比以往大家已接受的，从息肉到鲍曼Ⅰ型凹陷型进展癌的肿瘤发展理论更合理更自然。无论如何，Ⅱc癌仅占早期大肠癌的10%左右，在大肠癌的发展主线中所占的比例太小。尽管如此，这条线路更正确，因为Ⅱc病灶通常颜色大小太模糊难以探测到，且更易于在早期阶段即已侵犯粘膜下，在探查到的同时早已发展成了进展癌。 同时，大量的隆起型粘膜下癌已得到诊断，因此，正确诊断是非常重要的。无论如何，充分的内镜下观察已揭示隆起型粘膜下侵犯癌要比以前预报的少，Ⅰp型粘膜下癌的发生率特别低。我们相信，隆起型癌的确定的数据是有偏差的，因为Ⅰp癌在临床上较易发现。多数具有出血或大便隐血阳性的症状。平坦或凹陷型超过10mm的粘膜下癌是不常见的，Ⅱc和Ⅱc+Ⅱa侵犯廿层早期癌呈现出Ⅱa +Ⅱc的形态，就好象粘膜下层癌的细胞将病灶升高了一样，因此推测直线比曲线更常见，在直线形发展的癌当中，凹陷型(Ⅱc，Ⅱc+Ⅱa)癌尤为值得注意，因为它们发展到进展阶段是非常快速的。 在胃癌中，其发生过程已被紧接着的大量研究所阐明其组织学诊断已建立，在大肠癌中，研究的病例要少些，如前所述，仅有一例由ushio 等研究的放射学回顾，他们报告,Ⅱa+Ⅱc病变在10~19mm大小范围内具高危因素，因为它们更可能在几年内发展到进展瘤并出现狭窄，我们也注意到大多数Ⅱa+Ⅱc的10~19mm大小的病变是粘膜下巨块癌或侵犯肌层的瘤，因此相较Ⅱa+Ⅱc早期癌发展到进展癌的速度更快些。 １．腺瘤和癌的形态学变化：曲线和直线 大肠癌从发生到粘膜下瘤的进展阶段可分为两条线：曲线，从息肉癌变，和直线以de novo代表，前者有长的持续时间和低的影响范围，后者持续时间短，恶性度高，呈直线路线发展的癌为表浅(Ⅱc、Ⅱa+Ⅱc或Ⅱc+Ⅱa)型，小的和在早期即已有深层的侵入，Ⅱc型凹陷癌，进展得非常快。 尚未有很多人认识到大肠癌发展的路线问题；尽管如此，也许从诊断的精确度病例质量的不同开始，人们已意识到在传统及现代观点的差异，因为包括凹陷型在内的很多表浅癌，其粘膜与粘膜下癌的形态学差别已渐被阐明，这可帮助定义癌症进展的正确战线。对实例的分析和鉴定和积累将有助于我们在将来找到癌瘤发展的正确路线。 根据我们的经验，早期癌的肉眼变化可总结如下： A：Ⅱc和Ⅱc+Ⅱa→鲍曼2或3进展癌 B：Ⅱa→Ⅱa+Ⅱc→2型进展癌 C：Ⅱb→Ⅱa→凸起早期癌→Ⅰ型进展癌 D：LST(弥漫肿瘤) →Ⅰ型或2型进展癌 A类和B类代表de noro癌；C类，腺瘤-肿瘤的因果已被确认。 ２．早期凹陷型大肠癌的发展过程 微小癌或凹陷型癌根据进展类型和对粘膜下的侵犯可分为三型：(1)穿透；(2)周边扩散；(3)表线扩散。穿透型肿瘤在早期，通过循环侵犯至粘膜下层而且经常压迫其下的粘膜下肌层。 周边扩散型虽侵犯粘膜下层但没有压迫肌层致使周围粘膜肥厚。表浅扩散型无压迫肌层以及使粘膜肥厚但其在表面扩散，有部分侵犯粘膜下层。穿透型肿瘤在某些胃癌中可见，在5mm以下既已侵犯粘膜下，在粘膜下发成块，此型主要在粘膜下进展。 周边扩散型癌常在凹陷癌中观察到：形态学上Ⅱc+Ⅱa或Ⅱa+Ⅰc是周围粘膜肥厚所致，这个形态学上的改变发生在粘膜内癌阶段，在粘膜下侵犯之后变及显著，在大多数病例中，单独的凹陷部分，没有周边的隆起，是恶性的，也是好区分的，星形的，不规则边界是是凹陷型癌的典型特征。这种凹陷型早癌将呈现Ⅱa+Ⅱc的外形，因为它大块地侵犯至粘膜下并整个地隆起。 侧向发育型事实上在颜色上非常难以内镜下探测到，因为它的发展不会引起旁边的压迫，没有周边的隆起。因此有时即使是染色后也难以鉴定，在形态上，它呈现出Ⅱc或Ⅱb.但有时是Ⅱa，有粘膜下侵犯，周边有轻微隆起。在这样的Ⅱa病变中,侵犯粘膜下的区域的表面结构已被破坏，这型癌集中了非颗粒状LST但更扩展，通常，它显示非隆起和在粘膜层内扩散，它能的速度比穿透型或周边扩散型要慢性，粘膜内癌倾向于变成粘膜下癌。 没有内镜下研究阐述粘膜内癌演化成粘膜下癌的关系，目前只有由Nishizawa和lshikawa et al报告的关于息肉的研究，他们相信息肉在观察期间其大小没有增长，那么什么类型的粘膜内肿瘤变成粘膜下癌并变成进展癌? 分析大肠癌的大小，大体形态学和深度已证明肿瘤的深度与大体形态相关，而不是与大小相关，例如：Ⅱc肿瘤，即使小，但通常侵犯粘膜下层，同时已证实Ⅱc型肿瘤更多地侵犯表浅的粘膜下层，与其他类型比较，凹陷性肿瘤包含有具有不定形细胞的更多比例的表浅粘膜下侵犯。相反，Ⅰp型肿瘤虽然很大但很少侵犯粘膜下层，即使它们是恶性的，也通常发生在腺瘤上，不管这些灶性癌变成进展癌，经过粘膜下侵犯的过程是否清楚，目前还没有发现粘膜下癌的新形式。Otuji，Nakamura 等认为大多数Ⅰp型灶性癌离粘膜下层的距离太长了，以致不可能发成进展癌，事实上，Ⅰp型肿瘤的粘膜下癌的比率是低的，这型肿瘤更象伴有粘膜肌层的肥大和纤维化，标志着肿瘤已侵犯粘膜下，在这些事实的观察下，Ⅰp型肿瘤被认为与粘膜下或进展癌的相关性更小。 在粘膜内癌中，Ⅱc和Ⅱc+发展成粘膜下癌非常快，仅次于Ⅱb、Ⅱa和Ⅰ型。 ３．息肉无须治疗 对所有腺瘤样息肉都要发为癌持仅对观察的意见如下： a当结肠用结肠镜检查后，息肉中的肿瘤占1/4，故从流行病学上讲，不可能有这么多的息肉全都变成瘤。 b 虽然男性长结肠息肉比女性多，但男性结肠癌的发病率仅轻微高于女性。 c 在进展期癌中，约80%是凹陷型的鲍曼II或III型，这与腺瘤的形态学是不一致的。 d 腺瘤样息肉在大肠中的分布与癌的分布是不一致的，腺瘤在横结肠和乙状结肠的分布最多，而癌在直肠最高发。 息肉样早癌中包括含有粘膜下癌的病例，有时会被发现，这意味着存在一条由息肉到癌发路线。尽管如此，出于以下所提出的原因，腺瘤性息肉似较少有发到癌的，鲍曼Ⅰ，凸起型进展在所有癌的发生中占10%，所以息肉仅有10%与癌相关，这提供了早期癌发到进展期癌没有形态学改变的证据。 不管是增生、腺瘤或是粘膜内癌，除非被切除(息肉切除术)并作病理检查，是不能确诊的，所以所有内镜探查到的息肉不仅在日本，在全世界都会在镜下将其切除。 在结肠癌是由息肉发而来的观察下，息肉切除术被过多地施行了。 在临床上，增生性息肉在内镜下可根据发白的颜色和柔软的质地等特征得到判断，当结肠内的空气减少时，整个息肉会凸起。 腺瘤性息肉有平坦、光滑的表面，5mm内的息肉很少是恶性的，大多数5mm内的癌是凹陷型的，只有少数是凸起型，仅极少数Ⅱa型粘膜下癌局限在5mm内，其内镜下特点缺乏表面结构并难以观察，这些癌是由Ⅱb或Ⅱc发展而来，侵犯粘膜下并产生隆起。 基于这些观察，息肉的不同诊断方法如表6-1例举，平坦—隆起、发白的、增生病变通过普通内镜观察可以区分，并可通过扩大内镜观察的Ⅱ型腺管开口来得到证实，损言之，一个非瘤性病灶可通过其Ⅰ或Ⅱ型腺管开口与瘤性病灶区分，因瘤性病灶具有的是ⅢＬ或Ⅳ型腺管开口。 腺瘤下癌通过普通内镜观察通过难以区分，但可通过放大内镜观察是否具备无序征束区分，腺瘤很少呈现出无序征，包括突出的腺管大小的不同，腺管结构的无序和出现有Ⅴ型腺管开口，这意味着没有无定形征的腺瘤不必行息肉切除术，如果一个腺瘤有一项或多项无定形表现，就必须施行息肉切除术。 一些息肉缺乏无定形，但也可能包含有灶性癌，所以，如瘤灶超过10mm也必须行息肉切除术。 前息肉病灶，包括表浅型Ⅱa和Ⅱa+dep中没有规则凹陷区域的病灶，同样不积极主张行息肉切除术，如果扩大内镜发现病变中单独存在ⅢＬ型腺管开口，这些类型仅次于前无须行息肉切除术。 表6息肉鉴别诊断 增生 腺瘤 癌 明显的癌 普通观察 颜色 白，带有红色 红 红 红色，出血 内镜下 软 软 硬 硬 放大内镜 无定形征 (-) (-) (+) (+) 腺管开口 Ⅰ或Ⅱ ⅢＬ，Ⅳ (Ⅲs在凹陷病灶中) ⅢＬ，Ⅳ(Ⅲs+Ⅴ) Ⅴ 图1：大肠癌的发生发展过程 图２：早期大肠癌凹陷型浸润发展示意图 大肠LST病变内镜分型及临床意义 刘思德 姜泊 周殿元 一、LST概念 大肠侧向发育型肿瘤(Laterally Spreading tumor , LST )的概念由日本学者工藤于1993年提出(工藤進英: Laterally spreading tumor. 工藤進英: 早期大腸癌—平坦.陷凹型 へのァブロノチ . 醫學書院, 東京, 42-44, 1993.), 最初指大肠粘膜的颗粒集簇样病变, 亦称葡行性肿瘤, 这类病变主发沿粘膜面侧向表浅生长, 而不是向肠壁深层垂直生长。其表面的颗粒样特征并非该病变的唯一表面特征，近年尚发现有非颗粒型LST病变，包括扁平隆起型及假凹陷型，这两类病变表面平坦，无颗粒分布，但具备LST的其它特点，因此，工藤于1998年重新对LST病变重新定义如下(工藤進英. 側方發育型腫瘍(Laterally spreading tumor ; LST)につぃて. 早期大腸癌. 2(5):477-481. 1998.)：LST病变指直径10毫米以上的呈侧向扩展而非垂直生长的一类表浅型病变，包括颗粒集簇样病变及非颗粒型病变。这一定义有三个含义：第一，病变直径必须大于10毫米；第二，生长方式为侧向扩展而非垂直生长；第三，形态特征包括颗粒型及非颗粒型。除此而外，对病变的部位并没有作出限制，事实上，LST病变可以存在于消化道的其它部位，如胃、食管等处。 二、LST的内镜分型 1998年工藤重新总结LST病变后，对其内镜下的分型作了部分修订，新的内镜分型如下： 表一、LST的内镜分型 LST 颗粒型 (Granular type) 颗粒均一型(Homogeneous type) 结节混合型(Nodular-mixed type) LST 非颗粒型Non-granular type) 扁平隆起型(Flat elevated type) 假凹陷型(Pseudo depressed type) 各型的形态特征如图1所示： 图1、LST内镜分型外观示意图 结节均一型内镜下表面颗粒均一, 颗粒大小形态基本一致, 颗粒直径一般小于3毫米; 结节混合型表面亦呈颗粒状,但颗粒大小不一, 病变周边或中央混杂有较大的结节样颗粒, 其最大直径常超过3毫米; 非颗粒型表面无颗粒, 呈扁平样改变, 周边常呈伪足样向四周突出, 其整体外观类似于花瓣状外形; 假凹陷型最少见, 除具有扁平状外观外, 其中央部分可见轻度凹陷改变, 此一型病变常规内镜下极难发现, 一般在发现粘膜色泽轻度异常后, 用粘膜染色并仔细观察才能发现, 因此, 这一型病变的少见, 部分原因可能与内镜下的漏诊有关. 各型病变的内镜照片见下图. 图2: LST颗粒均一型 图3: LST结节混合型 图4: LST扁平隆起型, 其中中间照片为染色前所见, 粘膜轻度发红, 右边照片为染色后照片, 可见一较大的LST扁平隆起型病变. 图5: LST假凹陷型, 病变中央见有轻度扁平凹陷改变. 三: LST临床意义 大肠侧向发育型肿瘤(LST)其病变形态和发生发展上有一定的特殊性，不同于一般的腺瘤，因此日本学者将之单独列为一类肿瘤进行研究。 据日本的一些大宗研究报道， LST与大肠癌的关系密切，LST病变合并大肠癌的文献报道从8.4—52.5%不等]， 并已有动态观察表明LST病变可以在3年内发展为进展期大肠癌(Takashi Hirooka, Hiroaki Ohchi, Shinichi Kataoka, 等. 大腸結節集簇樣病變がBorrmann 2型病變に進展した1症例. 早期大腸癌. 2(5):517-519. 1998.)。工藤总结428例LST病变(工藤進英. 側方發育型腫瘍(Laterally spreading tumor ; LST)につぃて. 早期大腸癌. 2(5):477-481. 1998.), 发现早期大肠癌(sm癌)36例, 以结节混合型及假凹陷型发生率高, 分别为20%及16%, 各型病变中早期大肠癌的发生率见下表: 表二、LST病变各亚型中早期大肠癌发生率 肿瘤直径(mm): 10-19 20-29 30-- 小计 颗粒型 颗粒均一型 88(0) 25(0) 22(1) 135(1), 0.7% 结节混合型 32(2) 29(7) 24(8) 85(17), 20% 非颗粒型 扁平隆起型 125(4) 24(2) 9(4) 158(10), 6.3% 假凹陷型 37(2) 12(6) 1(0) 50(8), 16% 合 计 总例数 282 90 56 428 Sm癌例数 8 15 13 36 Sm 发生率 2.8% 16.6% 23.2% 8.4% 四:我国LST研究现状 我国对LST病变的研究尚属空白， 目前末见有关于LST病变的报道。检出率：我们5个月内从857例接受常规肠镜检查的患者中共检出LST病变患者13例，检出率为1.52％，高于日本报道[2]，表明LST病变在我国并不少见，而这一类病变以前并未单独列出，习惯上将之归于平坦型息肉中，鉴于此类病变有证据表明与大肠癌发生有关，因此，对其应予足够重视。 LST内镜形态：我们检出的14个LST病变以颗粒型为主，共11例，占84.6％，其中颗粒均一型5例，结节混合型6例。非颗粒型仅3例，均为扁平隆起型，目前尚末检出假凹陷型，这一型LST少见，日本报道为2.6%-10.4％，且由于假凹陷型病变的粘膜病变轻微，内镜下极难识别，因而有漏检可能，而日本的 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 表明假凹陷型合并早期癌的比例最高[4]，因此对这一型LST病变应充分认识，内镜下仔细辩别。 LST与大肠癌：我们检出的13例共14个病变中，有3 例3个病变有局部癌变(m癌)，癌变率为21.4％，日本报道LST的癌变率为8.4%—52.5%不等[3,4]，并已有动态观察表明LST病变可以在3年内发展为进展期大肠癌[5]。提示LST与大肠癌发生关系密切。 内镜下治疗：由于LST病变均为平坦型病变，内镜下切除难度较大，而常规圈套法息肉切除术对这类病变难以切除干净，因此，有人主张行外科手术治疗。但这类病变以侧向生长为主，极少向深层侵犯，因此，粘膜切除术是一种良好的选择，我们对12例LST患者施行内镜下治疗，其中9例应用粘膜切除术，均获得成功，病变切除干净，无并发症发生。 大肠侧向发育型肿瘤(LST)其病变形态和发生发展上有一定的特殊性，不同于一般的腺瘤，因此日本学者将之单独列为一类肿瘤进行研究。 我们初步观察表明，LST病变在我国有较高的检出率，其内镜形态具有一定特殊性，处理方法可采用内镜下粘膜切除术。 参考文献: 1.​ 工藤進英: Laterally spreading tumor. 工藤進英: 早期大腸癌—平坦.陷凹型 へのァブロノチ . 醫學書院, 東京, 42-44, 1993. 2.​ 工藤進英. 側方發育型腫瘍(Laterally spreading tumor ; LST)につぃて. 早期大腸癌. 2(5):477-481. 1998. 3.​ 工藤進英. Early Colorectal Cancer—Detection of Depressed Types of Colorectal Carcinoma. P50-51. Igaku-Shoin Medical Publisher, Inc. Tokyo, 1996. 4