·218· CentralChinaMedicalJournal,2009,V01.33,No.4
垂体瘤术后低钠血症机制的研究进展
(518036NN)北京大学深圳医院神经外科陈国昌。综述王诚审校
垂体瘤是鞍区较常见的良性肿瘤,水、电解质紊乱是术
后的常见并发症,尤其以低钠血症最为多见,发生率为1.8%
~35%,有报道更高达52.4%[1]。严重的低钠血症易诱发低
钠性抽搐,脑组织缺氧,脑组织细胞水肿,意识状态迅速恶
化,如不及时处理可致死亡,其危险性应引起高度重视。
低钠血症包括一般性低钠血症及低血钠综合征。一般
性低钠血症多为非中枢性因素,包括脱水利尿剂的过量使
用、钠摄入不足、过度脱水、甲状腺功能减退、。肾上腺功能不
全及心、肝、肾疾病等原因,导致血钠值低于正常,其临床症
状较轻,采取传统补钠容易纠正。而对于垂体瘤术后,Sane
等对91例经蝶垂体瘤切除手术进行研究,约1/3患者在术
后6~7d出现低血钠;而Olson等认为垂体瘤患者常在术后
5~9d内发生低钠血症,最早可在24h内,一般在第7天达
到高峰,但也有患者出院后出现。垂体瘤术后发生一般性低
钠血症较少见,常为中枢性因素,产生低血钠综合征。在临
床观察中,其血钠值下降快,病情复杂,极易恶化,尤其当血
清钠在48h内迅速降低至120mmol/L以下,就会发生严重
急性低钠血症,如不能得到及时治疗,就会导致脑水肿及不
可逆的神经系统损害,而单纯补钠并不能改善症状,反而有
可能加重病情,另外机制尚不明,且鉴别困难,给临床诊断及
治疗带来很大困难。
在临床研究中,陶蔚等[2J认为患者的年龄、垂体瘤的大
小、类型、位置和手术方式与术后低钠血症发生有直接关系,
而与性别无关;而Guerrero等[3]认为垂体瘤术后低钠血症在
女性中多见;Sane等对91例经蝶垂体瘤切除术后患者进行
统计,发现低钠血症与患者性别、垂体瘤大小及病理类型有
关,与年龄、是否用利尿药无明显差别。笔者认为,重视其相
关因素不仅可预防低钠血症的发生,而认识其病因更能指导
临床工作及提高手术疗效。Hiranrat等L4]对79例脑部肿瘤
手术患者进行统计得出,有36例(45.57%)发生电解质紊
乱,其中23例为尿崩症,12例为抗利尿激素分泌不当综合征
(SIADH),1例产生脑性盐耗综合征(CSWS),而且还指出尿
崩症在鞍区及鞍上更易发生,而大脑半球及后颅窝的肿瘤易
发生SIADH;另外SeguraMatuteS等[5]对149例颅内肿瘤
术后患者进行观察,发现术后19h内易产生尿崩症,一般在
诊断后79h内纠正;而CSWS则在59h内发生,其后57.6h
内恢复;另外2例SIADH则在36h内好转。更多文献r6’7]
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
明鞍区肿瘤特别是垂体瘤术后患者,出现低钠血症的原因
主要包括尿崩症、SIADH和CSWS,以下分述之。
。汕头大学医学院2007级研究生
·综 述·
1.尿崩症
尿崩症是指下丘脑的视上核、室旁核受损伤后致抗利尿
激素的分泌不足,引起多饮多尿、排出低比重尿和/或低渗尿
为主要表现的症候群。Ciric等分析多位神经外科医师经蝶
窦垂体手术的资料后得出结论:垂体瘤术后并发症中,尿崩
症发生率远高于其他如颈内动脉损伤、视力丧失、脑脊液漏
等并发症。而Hensen等总结1571例经蝶完整或部分切除
垂体肿瘤患者,其中487例有术后急性低渗性多尿,37例为
迟发性尿崩。Saeki等[8]也报道一组巨大垂体腺瘤手术后尿
崩症的发生率高达75%。由此可见,尿崩症在垂体瘤术后
并发症中有显著的发生率,尤其是垂体大腺瘤患者。
垂体瘤术后尿崩症通常认为是由于损伤垂体后叶或垂
体柄所致,可根据出现时间的不同分为急性尿崩和迟发性尿
崩,根据症状持续时间的长短又可分为一过性尿崩和持久性
尿崩。在临床上,诊断尿崩症的
标准
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有:①明确的下丘脑部
位手术史;②术后出现烦渴、多饮、多尿,24h尿量可多达4L
以上;③尿比重明显减低,常在1。D01~1.006之间;④尿渗
透压多数低于300retool/L(正常为600~8()0retool/L)。而
对其相关因素的研究,Loh等[9]认为诱发中枢性尿崩症的因
素包括年龄、性别、肿瘤大小及病理性质、是否脑脊液漏有
关。Hans等对影响垂体瘤术后尿崩症的8个因素进行研
究,发现垂体瘤鞍上侵犯和腺瘤的位置更具有显著的重要
性,因为垂体微腺瘤位于垂体窝内,切除时较少牵拉、损伤垂
体柄,而大型及巨大型腺瘤多向鞍上侵犯,以致垂体后叶、垂
体柄和丘脑下部长期受压,轻微的损伤即可能引起尿崩症。
Honegger等也认为“若术中能保留垂体柄及供血血管”则尿
崩症发生率减少或恢复的机会增加。而Sigounas等口03的研
究结果更是支持这一论断,在119例经内窥镜切除垂体瘤患
者临床研究中,他们发现产生短暂性尿崩2.7%,持久性尿崩
13.6%,相对传统手术,概率明显减少。因此,术中精密操
作,避免损伤垂体后叶、垂体柄和垂体后叶供血血管,可明显
降低尿崩症发生率。
垂体瘤术后24~48h发生一过性尿崩是常见现象,仅
2%~10%产生持久性尿崩,其原因多为视上核和室旁核大
细胞神经元损失80%~90%,但也有一部分患者在一过性尿
崩的基础上,产生抗利尿激素异常分泌,接着为抗利尿激素
缺乏,表现所谓“三相反应”。其机制如下:早期术后因垂体
柄或垂体后叶损伤,抗利尿激素释放减少,出现尿崩,尿钠排
泄增加而补充不足致低血钠;继而因内分泌组织细胞坏死溶
解,抗利尿激素异常分泌,尿量相对减少,水潴留产生稀释性
低钠血症;最后由于垂体柄以上部分损伤,抗利尿激素产生
分泌障碍,抗利尿激素缺乏而出现迁延性尿崩。有报道一。指
万方数据
堡史匿堂苤壹;!Q2生箜i!鲞箜!翅
出约3.4%经蝶切除垂体瘤患者出现“三相反应”,而仅1.1%
患者表现开始的两个阶段。上述反应与血浆抗利尿激素密
切相关,但临床工作中不能持续监测此水平,故难以区分哪
一时相的低血钠,不能为治疗提供很好的依据。
在中枢性尿崩治疗上,轻度的尿崩症可不予药物处理,
补充液体量即可;中度以上的尿崩症除补充液体量外,可给
予卡马西平或弥凝口服,以及给予垂体后叶素静滴治疗,所
用剂量及滴速需根据尿量调整,但要注意垂体后叶素过量所
引起的电解质平衡紊乱,需密切监测电解质以维持其平衡。
有人[11]认为如果在尿量偏多,而尿比重不低的情况下可以
使用卡马西平,而不必使用垂体后叶素,因为后者的抗利尿
功能造成保水的作用大于保钠作用,使低钠血症进一步加
重,造成一种医源性的SIADH。
2.SIADH
SIADH由Bennett和Schwantz于1957年提出[1“,是由
于垂体抗利尿激素分泌过多或异位抗利尿激素分泌,不受血
浆晶体渗透压的调节控制,使肾小管对水分重吸收增加,从
而产生稀释性低钠血症,形成体内水潴留,由于血容量扩张,
一方面使。肾小球滤过率增加,另一方面使醛固酮的分泌受抑
制,使尿钠排出增加,血钠、血浆渗透压进一步下降,严重者
可致脑水肿、循环障碍等。临床表现为烦躁、精神萎靡、嗜
睡,继而昏迷,重者惊厥、死亡。其诊断依据如下:①低血钠
(<135mmol/L);②低血浆渗透压(<275mOsmol/L);③高
尿钠(>20retool/L);④尿渗透压>300mOsmol/L,尿渗/血
渗>1;⑤正常的甲状腺、肾上腺和肾功能;⑥限水治疗有效。
而血浆ADH水平并不能作为诊断SIADH的指标[1川。
SIADH可发生在头部外伤、脑脓肿、脑炎、急性感染性
神经根炎、蛛网膜下腔出血和脑瘤患者中。Bussmann等[14]
对195例中枢神经系统疾病的儿童患者临床研究中,发现有
20例出现低钠血症(10.3%),其中7例为SIADH(5例患者
持续1~4d,1例持续16d,还有1例持续4周)。Brimioulle
等[15]统计40例颅脑疾病的患者(20例出现低钠血症),对血
容量、血浆渗透压、红细胞压积进行分析,20例均支持sI—
ADH的诊断,考虑SIADH有更显著的发生率。
3.CSWS
对于垂体瘤术后低钠血症的研究,有报道发现SIADH
与尿崩症有相似的比例(12.8%)[163,但Betjes等[17]认为SI—
ADH的发生率低于CSWS。Kamoi等[18]的研究也指出,鞍
区肿瘤术后CSWS发生率高达81.1%,尤其是随着对CSWS
的了解,其发现率有逐渐增加趋势。因此有人认为出现低钠
血症时可考虑先按CSwS治疗。
笔者认为,垂体瘤术后出现低钠血症时,除了监测血容
量、血浆渗透压、红细胞压积以外,首先应观察尿量、尿比重,
如尿量明显减少,同时伴尿比重增加,则高度怀疑sIADH,
在排除SIADH后,方可考虑CSWS,而当尿量和尿比重变化
均不典型时,建议首先给予试验性限水治疗(800~
1000ml/d),并监测激素指标。如果盲目根据血钠结果进行
补钠,导致血钠提升过快,可促使抗利尿激素分泌亢进,会引
·219·
起中枢神经系统脱髓鞘病变,而大量补充等渗液体,对于潜
在的SIADH患者,将使水潴留进一步加重,导致血钠更低,
促使抗利尿激素分泌更多,形成低血钠、水潴留、高尿钠的恶
性循环。Wijdicks等对134名动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出
血的病人进行回顾性的研究,发现共44例病人出现低钠血
症,其中25例符合SIADH,这25例病人进行了限水治疗,其
中21例病人(81%)出现了脑梗死,考虑有些低钠血症是由
CSWS引起的,而限水治疗将恶化潜在的血容量不足,增加
脑梗死发生的危险,因此限水治疗时需严密观察生命体征、
神志及瞳孔变化,监测电解质、血浆渗透压等。。
CSWS是在颅脑疾病的过程中出现的钠自尿中大量流
失,并带走过多的水分,从而导致的低钠血症和细胞外液容
量的下降。1950年首次被Peters等提出,但由于7年后SI—
ADH被证实存在,很多专家怀疑CSWS的存在,而失去了对
它的兴趣。直到近年来,很多临床及实验研究证实有些低钠
血症是由于CSWS所引起的[17,19,20],从而使CSWS重新被世
人所认识。但~直以来,其机制尚未弄清,Berger等[2妇认为
CSWS是中枢神经系统释放促尿钠排泄因子心房钠尿肽
(ANP)与脑钠尿肽(BNP)所引起,ANP竞争抑制肾小管上
的ADH受体,造成肾小管对水钠的重吸收障碍,肾保钠功能
下降,尿中流失大量钠盐。有研究表明,ANP的过度分泌可
使尿钠增加30倍,但Cerdi-Esteve等[22]指出BNP在肾小管
对钠的重吸收中发挥更大的作用,而且认为除上述机制之
外,细胞外容量的下降导致。肾脏对钠的重吸收下降,及肾上
腺素的释放致使压力性的尿钠排泄,所以其细致深入的形成
机制尚待进一步的观察和研究。在临床工作中,其诊断要点
大概如下:①明确的中枢神经系统疾病史;②血清钠<
135mmol/L,24h尿钠>20mmol/L,尿渗透压升高;③有血
容量下降指标;④正常的甲状腺、肾上腺和肾功能;⑤对钠和
血容量的补充治疗有效。
CSWS可发生于颅脑损伤、脑出血及鞍区肿瘤,特别是
垂体腺瘤和颅咽管瘤术后,一般发生于术后数小时至7d。
Taylor等在回顾性地研究2297例经蝶垂体瘤切除术后患
者中,发现具有症状的低血钠患者可以无尿崩症,而且抗利
尿激素水平也不高,提出垂体瘤术后低血钠症可能与脑性盐
耗有关;Guerrero等[33对1例35岁垂体瘤术后女性患者进
行观察,发现术后第3天血钠最低(116mmol/L),而血压波
动于110~100/60~70mmHg,考虑为CSWS,予用高渗盐水
治疗,但效果欠佳,改用氢化可的松(o.1mg/8h)后,血钠在
第8天基本恢复正常(133mmol/L)。因此,出现顽固性低钠
血症时,需监测激素指标,必要时辅予激素治疗。
关于CSwS,由于其机制不详,目前仅以补钠和补充血
容量为主,可予静脉注射生理盐水或高张盐水(3%氯化钠溶
液),或口服补钠,使血钠在较短时间内上升至130mmoI/L,
建议每小时血钠浓度上升不超过0.7mmol/L,每天不超过
20mmol/L,补钠过程中严密监测血电解质、尿钠、血及尿渗
透压的变化。如补钠过快,可出现脑桥中央髓鞘溶解综合征
(CPMS),或脑桥外髓鞘溶解症(EPM),经1~2周的正规治
万方数据
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疗后,大多可纠正电解质紊乱。另外氢化可的松可促进肾脏
对钠的蕈吸收,纠正低钠血症,但长期使用会出现低钾血症、
肺水肿、高血压等并发症。
综上所述,垂体瘤术后低钠血症可由尿崩症、SIADH、
CSWS引起。三者的发病机制不同。引起的主要病理变化也
不一样:尿崩症是失水为主,SIADH是水潴留、血浆稀释,而
CSWS是尿排钠、水增多,临床上应根据不同病因及主要病
理变化采用不同的治疗方法。因此,为更好指导临床工作,
笔者认为:①提高手术技巧,精细操作,术中保护垂体柄和丘
脑下部组织;②术后应至少严密监测血电解质7d,不管其病
理类型及肿瘤大小;③根据血液、尿液指标的变化,合理调整
抗利尿药及补液;④定期监测激素水平,顽固性低血钠时可
试验性辅予激素治疗;⑤补钠最好以12h为一周期,边补边
调整,补钠无效者应及时限水,静脉补钠也可调整为口服钠
胶囊。
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收稿日期:2009—01—23
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