银屑病治疗进展

技能篇 郑敏 (1 956 ) 男 浙 江杭州人 ．教授 ．主要 研 究银 屑 病 等 炎症 性 皮肤 病 的 发 病机 制 和 治疗学 中华医学会皮 肤科学会全 国委员 中 华 皮 肤 科学 会 变 态 反 应学组副组长 ，国家卫 生 部 化 妆 品安 全 性 评 选委员会专家 国家食 品 药 物监 督 管 理局 药 物评选 委 员会 专 家 银屑病治疗进展 Progress on Treatment of Psoriasis 郑敏 (浙江大学医学院附属第二医院皮肤科，杭州，31 3000) ZHENG M in 银屑病是一种慢性炎性、非感染性皮肤疾病。发 病机制可能与遗传易感性和T细胞的免疫功能异常有 关。不同民族、性别、年龄均可发病。对银属病的发病 率，我国近年还没有很好的大规模调查结果。早在1984 年的一项研究显示我国银屑病的发病率为0．12％。尽管 发病率并不算高，但由于是一种 日菝 病，病程长，本 身也不会危及生命，因此银屑病的患病率相对较高。而 且在II缶床治疗上还是比较棘手的。 银屑病的II缶床表现各不相同，从肘部、膝部的局 部银屑病斑块到全身 搠[块，程度各异，多数的患者被 评价为轻度疾病，少数为中到重度疾病。尽管很难确定 银屑病的严重程度，但是多数皮肤科学者都同意在判断 银屑病的严重程度时，还需要考虑患者对于疾病活动度 的感觉以及对于曾经使用过的治疗方法的疗效。局部用 药、光 (化学)疗法和系统疗法为疾病的治疗提供了许 多个『生化的治疗方式。但是，目前 见有的治疗方法似乎 还不足以完全控制银屑病。 1局部治疗 多数患者可采用局部治疗，其中维生素D 类似物和 局部用皮质类固醇是--一线治I宁．选择。f电扎罗汀可 j作为维 生素D 疗效不佳时的替代选择。在有些患者，也可以选 择地蒽酚和煤焦油进行治疗。UVB光疗或光化疗 (PUVA)可用于局部治疗效果不佳的患者。全身治疗， 如甲氨蝶呤、环孢霉素、阿维A酸和延胡索酸仅用于局部 治疗或光疗无法控制 (因治疗耐受或毒性)的患者。 局限性损害可以用外用药物治疗 (表1)。单次皮 损内注射类固醇可治愈小的斑块，并持续消退数月，是 表1 体表皮损面积<2o％的银庸病患者的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 治疗 优点 缺点 注释 局部类固醇激素 起效快 控制炎症和瘙痒感， 暂时性缓解 (耐受发生)，持 脉冲式给药出现最佳疗效 (如2周局部类 最适用于间擦部位和面部，使 续用药疗效降低，长期使用 固醇激素和1周单用润肤剂)；塑料薄膜封 用方便，不麻烦 可导致皮肤萎缩和毛细血管 闭疗法是 }常有效的 扩张，短暂消退 价格昂贵 钙泊三醇 (大力士) 良好耐受 可长期缓解 灼热感 皮肤刺激症状 价 最适用于中度斑~It-ilt屑病 格昂贵 他扎罗汀 (Tazorac) 疗效好，可长期缓解 皮肤刺激症状，价格昂贵 局部类固醇激素可控制皮肤刺激症状和 提高疗效 蒽林 方便的短期疗法，长 紫色一棕色染色，皮肤刺激症 用于慢性 f }炎性)斑块状银屑病：合并 期缓解，对鳞屑有效 状，慎用 (仅用于斑块状银屑 使用中波紫外线 fUVB)可出现最佳疗效 病) 焦油 新的制剂，舒适 仅仅对某些病人有适度疗效 合并使用中波紫外线 (C-oed~em'lan疗法) 最有效 中波紫外线 (UVB) 确保覆盖部分或全部皮损 价格昂贵 用于门诊治疗 仅适用于斑块状和点滴状银璃病．需要随 和润肤剂或者焦油 对7O％ 的患者有效 不需要 访和时间 局部类固醇激素 敷贴或者封包疗法 方便 不麻烦 价格昂贵 仅适用于局限性病例 可用于封闭局部类固醇激素 皮损内类固醇激素 方便，起效快 长期缓解 ． 仅用于局限部位，在注射部位可 当皮损小数量少时，是治疗慢性头皮和躯 出现皮肤萎缩和毛细血管扩张 干斑块状银屑病理想的治疗方法 · CONT工NU工NG MED工CAL EDUCAT工ON Vo1．20．NO．23 维普资讯 http://www.cqvip.com - 治疗— 、的斑块状银屑病理想的方法。局部类固醇激 素乳膏和软膏、钙泊三醇 (大力士 )、他扎罗汀 (Tazorac)，蒽林和焦油是主要的局部用药，这些药 物可合并或不合并紫外线光疗。对于那些没有条件接受 光疗的患者和疾病局限的患者应 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 有效的治疗方案。 不合并使用光疗，焦油有一定的疗效，但是持续使用钙 泊三醇、他扎罗汀或蒽林可清除皮损，可使病 处^于真 正的消退期。外用类固醇激素起效快，但不能完全消除 斑块状皮损；消退期短，持续用药疗效降低。 1．1局部治疗注意事项 1．1．1确定炎症的程度： 银屑病最常见的类型是局限 性慢性斑块状银屑病，累及皮肤和头皮。在制订治疗方 案之前匣确定是否是炎症I!生] 划 波 损。焦油，钙泊三 醇和蒽林i丁束憾℃皮肤，导致红色痛性斑块状皮损。在其 他治疗前应使用外用类固醇激素和／或抗生素抑制炎症 反应。确定终止治疗：当硬结消失时斑块 波 损已波有 效冶疗。当斑块状皮损清除时常见残留的红斑、色素减 退或棕色色素沉着；患者往往把残余颜色 、^为是银屑 病而继续治疗，如果用手十酰蛀爹皮肤表面不能感觉到斑 块状皮损，治疗便可停止。 1．1．2应激的控制：研究表明银屑病症状的严重陛与心 理应激成正相关。减少应激的力洁司 杉 者有效。 1．1．3缓解持续时间：在单独外用药治疗中，葸林和他 扎罗汀比钙泊三醇和糖皮质激素诱导更长时间的缓解； 在系统用药中，阿维A酸比环孢菌素或甲氨喋呤诱导更 长时间的缓解，但与光疗相比，消退的比例还是偏低。 传统G()eCke彻 an疗法一天治疗的设置比单独中波紫外 线光疗能诱导更长时间的缓解。 “家庭Cx)ecker-man 疗法”使用 日光疗法。PUVA光疗也可诱导更长的缓 解。 1．1．4炎症性斑块状银屑病局部用药注意： 伴有炎症 性疾病的患者在最初治疗时不应使用刺激l生的药物如蒽 林、焦油或钙泊三醇。体表皮损面积超过 的银屑病 患者需要特殊的治疗方案 (表2)。 1．2局部外用药物 1．2．1钙泊三醇：0．O05％钙泊三醇 (大力士)软膏和 乳膏是维生素D，衍生物，能抑制表皮细胞增生和诱导 细胞分化。用于短期和长期治疗银屑病均是安全有效 继续医学教育 第 2O卷第 23朋 衰2 体囊皮攮薅积>2o％的■曩■●者的麓疗方囊 治疗 优点 缺点 在门诊合并使用中波紫 比单独中波紫外线光疗有效 比单独中渡紫外线光疗价格 外线和焦油 贵．需要多次复诊 补骨脂素一长波紫外线 允许患者走动；有效 需要避光；多次治疗 多次 疗法 (PUVA) 复诊 甲氨蝶呤 疗效的 ‘金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：改善关节 外鸬血白绷艟减少．■定期 炎症状 蠢血常规 肝黢●性．需定 期肝脏活检 羟基脲 对某些患者有效 抑制骨髓造血功能；流感样症 状 阿维A酸 对掌跖脓痘型、红皮病墅租 致琦作痨：单独使痢治疗斑 脓疱型镊屑病有效；起效快． 块状锻雳瘀有效 有效：改善关节炎症状 环孢菌素 起效快．有效：改善关节炎 肾脏毒性．免疫抑制：价格 症状 昂贵 生物疗法 无多器富到作用 份格昂贵 阿尔法西普 (Amevive) 非常有效 焉长期治疗的经鼍譬} 依那西普 (Embre1) 与其他药物相互作用可鳝性小 注射或静辣绘药 英利营单抗 fR日T1icade) 研发中的其它药物 的。每周可以使用到100 rna。通常被制成乳膏，但疗 效比软膏差。钙泊三醇比II类糖皮质激素软膏O．O5o／0醋 酸肤轻松和蒽 守效好。钙泊三醇不发生快速减敏 (耐 受)。钙泊三醇溶液可用于治疗头皮型银屑病，其疗效 不如戊酸倍他米松，但是无糖皮质激素皮肤萎缩的副作 用。适用于头皮银屑病的长期治疗。钙泊三醇治疗面部 和间擦部位的银屑病十分有效，用 同土林稀释钙泊三醇 是避免刺激性皮炎的方法之一，用低到中强度的局部类 固醇激素是另—避免刺激性皮炎的方法。 1．2．2视黄醛衍生物：他扎罗汀 (0．05％，0．1％)通常 被制成凝胶和乳膏，用后大多数患者可引起皮肤刺激症 状。剂量越大疗效越好，但也更容易引起皮肤刺激症 状。外用类固醇激素可控制皮肤刺激症状并提高疗效， I，II，Ⅳ类外用类固醇激素与他扎罗汀合并使用疗效 好。视黄醛衍生物可避免糖皮质激素造成的皮肤萎缩， 治疗方案为每日1次外用他扎罗汀和大约l 、时后外用 类固醇激素。他扎罗汀和UVB合并使用疗效比单用 UvB光疗好 ，他扎罗汀使表皮角质层变薄，患者更容 易感到灼热感。当他扎罗汀与光疗合并使用时，紫外线 的剂量至少可减少i／3。当与UvB或UVA 光疗合并 使用时，他扎罗汀化学性质保持稳定。 4l 维普资讯 http://www.cqvip.com 42 技能篇 1．2．3外用类固醇激素：外用类固醇激素起效快，但为 暂时眭缓解，控制炎症反应和瘙痒感非常 撤 。起初病 人使用外用类固醇激素时，疗效非常令人满意。然而 常发生『夹速耐受或抵抗，长时间使用疗效降低。患者记 住了最初疗效，为获得持续的疗效而长期使用局部类固 醇激素，导致皮肤萎缩和毛细血管扩张。局部类固醇激 素适用于治疗炎性和间擦斑块状银屑病。为了获得最佳 疗效， I～V类类固醇激素乳膏或软膏需每日使用l～ 4次。局部类固醇激素封包疗法比简单外用更有效。 1．2．4蒽林：蒽林仅适用于治疗慢性斑块状银屑病。其 用于临床有效治疗银屑病已多年。其主要问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 是使用麻 烦，需长期使用和衣物染色。绝大多数患者可接受新的 短期治疗方案和已上市的产品。有多个有效的治疗方 案。当蒽林与中波紫外线 (UvB)光疗合并使用时清 除银屑病更快。 局部外用药物治疗仍然是大多数银屑病患者治疗 的主要选择方法。另外，可以去除环境束』J激因素。但不 管选择何种治疗方法，临床医师均应权衡利弊并根据银 屑病的类型、表现、严重程度以及患者的选择而确定。 1．3局部治疗方案 1．3．1中波紫外线： 最有效的局部治疗方案是合并焦 油或他扎罗汀的紫外线疗法。合并他扎罗汀的中波紫外 线疗法可更迅速更有效的清除皮损。多项研究表明合并 局部糖皮质激素的紫外线疗法其诱导的消退持续时间较 短。研究表明UVB光疗合并蒽林短期接触治疗的疗效 与单独UvB光疗的疗效相似，患者不喜欢使用蒽林。 当钙泊三醇与UvB合并使用时，其疗效比单独UvB光 疗的疗效好。Goeckerrnan~法即焦油和UvB光疗每 日 合并使用，该疗法安全，非常有效，可达到最长时间的 缓解。然而主要问题是需要大量时间和金钱。过去许多 大医院把该疗法仅提供给住院病人。Goeckerrnan~法 合并局部类固醇激素使用可能会干扰治疗，缩短缓解 期。窄谱中波紫外线 能有效治疗银屑病的紫外线光谱 是在非常窄的范围内 (大约是3l1 nin)，窄谱灯泡紫 外线光疗的疗效好于广谱 UVB光疗的疗效。但窄谱 UVB光疗的疗效不如PUVA光疗的疗效，窄谱UVB光 疗的灼热感较强。UVB$~PUVA的联合运用治疗银屑 病能提高疗效。 1．3．2光化学疗法：该治疗方案即通常所说的PUVA， 因为其使用了一类叫补骨脂素 (P)的药物，与长波紫 外线光疗 (UVA)合并使用。在暴露于独特设计的光 疗箱内接受确定剂量的UVA光疗之前别、时患者需口服 处方量的甲氧补骨脂素。PUVA的~t~fit 是可控制重 度银屑病，而不需要经常维持治疗，可用于门诊病人。 紫外线不能穿透头发：头皮型银屑病必须按常规治疗。 PUVA合并其它用药 (UvB，钙泊三醇，他扎罗汀， 阿~ffth酸和甲氨喋呤)可减少用于维持消退期的PUVA 治疗次数，减少治疗的副作用，增加疗效和降低费用。 阿维A酸和光疗合并使用 (PUVA或UvB)治疗银屑病 其优 比单独给药优点多。大多数PUVA长期治疗的副 作用是剂量依赖型的。应寻找能控NtR'~的最小PUVA 剂量的方法，包括使用合适的剂量，尽可能避免较长的 维持治疗和使用联合治疗。 2 系统治疗 局部治疗有其局限性。许多中～重度银屑患者对 最强效的局部治疗方案无反应，或是皮损范围太大以至 于局部治疗不可行。 中～重度银屑病定义为体表皮损面积≥ ％或是对 局部治疗无反应，可采用多种治疗方法，包括光疗、 PUVA、阿维A酸、甲氨喋呤、环孢菌素A等或生物制 剂。有许多系统性药物可用，其中有些药物有潜在的严 重毒副作用。甲氨喋呤是非常有效的，也是相对安全和 良好耐受的。但是使用甲氨喋呤后需要定期查血常规和 肝脏活检，使许多患者和医生不得不放弃使用该药物。 PUVA有效并相对安全 ，阿维A酸能加强PUVA的疗 效，可单独用于治疗斑块型、脓疱型、红皮病型银屑 病，阿维A酸也有许多类似的副作用。羟基脲无肝脏毒 性，因为其只对少部分患者有效 ，因此并不是常用药 物。环孢菌素起效快，但长期使用可能损害肾功能。鉴 于以上问题，对于中～重度银屑病患者建议使用适当 的联合治疗或交替治疗方案。通常联合治疗可以达到更 好的效果。比较有利的联合治疗有 ：局部维生素 和 局部皮质类固醇；局部维生素 加全身治疗；局部维 甲酸和光疗；局部维生素 和光疗。下列治疗联用可 以增加毒性，应该避免：维甲酸和环孢菌素A (细胞色 维普资讯 http://www.cqvip.com - 素P45O)；环孢菌素A和光疗；甲氨蝶呤和阿维A酸 (肝脏毒陛)。交替治疗的主要目的是将累积毒f生最小 化，在最初的治疗到达毒 j<平以前，从一种治疗转换 为另一治疗方法，或者由于最初的治疗效果逐渐降低而 副反应增加。在应用相对长时间 (几个月或数年)后就 进行交替治疗，降低药物的累积毒副反应。最早应用的 交替治疗是UvB加焦油，PUVA，甲氨蝶呤和依曲替 酯，每1～2年更替一次。外用药，系统用药，光疗可以 交替使用。生物制剂也可在交替治疗中发挥作用。 对于局部治疗、光照疗法和系统性治疗疗效不佳 或有治疗禁忌证的重度患者，还可以用生物工程技术生 产的特异性抗体来中和、封闭和调节各个银屑病的免疫 异常环节，使其临床疗效得到大大地改善。例如使用英 利昔曼 (Inf】j mab／Remicade)十周后，可使约80％ 的斑块型银屑病患者PASI积分平均下降75％。每周两次 皮下注射依那西普 (Etanercept／Enbre1)，12周后可 使关节型银屑病患者好转率达8 。这些新药的问世无 疑为治疗和攻克银屑病带来新的希望。新药和新疗法还 要经过大量广泛的II缶床实践- z日~bt,确定其在银屑病治疗中 的作用。综 E昕述，银屑病的治疗有许多药物和方法。 每种治疗药物及方法都有其优点和觇点。不能说哪一种 药物或方法是最好的。如何把这些药物或方法进行优势 互补、联合使用，以达到提高疗效、减少不良反应、延 长缓解期、降低成本、提高顺应性是每个皮肤科医生都 应该关注的问题。在制定治疗方案时，除了要考虑疗 效、安全性、疾病的临床类型、严重程度、皮损的类型 和部位、患者的性别和年龄以及既往治疗反应外，还要 注意治疗药物和方法的长期不 良反应、疗效／价格比、 利弊等，有时还应重视患者的心理治疗。因此，银屑病 的治疗应该个体化并与时俱进。 银屑病本身并不会导致患者死亡，但可以严重影 响患者的生活质量。因此生活质量问题是银屑病诊疗过 程中应该给予特别的关注。与心脏病、呼吸疾病等不同 的是，银屑病对患者生活质量的影响主要体现在隋绪、 心理及社会功能等方面。皮肤是人体暴露在外面的器 官，如果不重视皮肤病损对患者自我形象、心理状态的 继续医学教育 第2O卷第23朋 影响，有时即使获得良好的II缶床治疗效果，患者仍可能 会对治疗结果感到不满意。有一项研究发现，随着银胃 病的加重，有一些心理特征与疾病的变化具有相关性， 如做事情总是需要征得别人的同意、对负面评价的恐 惧、难以表达愤怒以及产生抑郁l青绪等。因此，有些学 者提出将 患者的自我评价作为银屑病疾病严重程度的标 准也有一定道理。Fortune等证实，患者对别人对银屑 病所i 产生反应的预期判断能在很大程度 E影响疾病 对日常生活质量的影响。因此，在II缶床诊疗实践中，教 育患者正确认识银屑病对疾病的控制具有重要意义； 而借助政府力量进行相关的公众教育，加深民众对银屑 病的理解也将有助于提高患者的整体生活质量。 目前的治疗还不能彻底根除银屑病，只能在一定 程度上抑制疾病的发作。很多情况下，这种抑制作用也 不能达到令人满意的程度。这也是为什么在很多Il台 研 究中，研究终点是疾病严重程度的下降幅度或达到7s％ 缓解的患者 比例而不是病损完全消失的患者人数的原 因。现有的医学水平只能做到这样，但是很多患者并不 能理解这一点，往往要求完全消除银屑病引起的损害。 另外，许多治疗方法价格昂贵、不便于长期应用或者有 明显的毒性，因此患者的治疗依从性比较差。一项研究 显示，在银屑病门诊接珍的患者中，有40~／o成人有时或 从来不遵守医嘱用药。这就要求在治疗之前，要为患者 制定一个合理的治疗目标和 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，这—过程需要医生和 患者共同来完成。在初诊时就应向患者讲明银屑病的病 程特点，并在此基础上，与患者一起制定现实的治疗目 标。通常需要能迅速缓解症状以鼓励患者遵嘱用药，并 能在安全的前提下维持长时间的缓解。最后，还要与患 者探讨有关治疗费用以及治疗的相关危险等。 [收稿日期：2006—01一】5】 【本文编辑 ：林静芳】 学 习 提 纲 1 掌握局部用药的 适应证和优缺点 UV8和PUVA治疗 适应证 和临床应 用特点 ． 2 熟悉 系统 用药 的 适应证和优缺点 传统疗 法和 生物 疗 法的优 缺点 ． 维普资讯 http://www.cqvip.com