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多器官功能衰竭

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多器官功能衰竭一、简介 一、简介   MOF在概念上应注意以下几点:①原发的致病因素是急性的,继发的受损器官远离原发损害的部位;②从原发损害到发生MOF,往往有一间隔期,可为数小时或数天;③受损器官原来的功能基本正常,一旦阻断其发病机制,功能障碍是可逆的;④在临床表现上,各器官功能障碍的严重程度不同步,有的器官已呈现完全衰竭(如无尿性肾衰),有的器官则可为临床不明显的“化学性”衰竭(如血转氨酶升高)。MOF的病死率很高,并随衰竭器官的数目增加而增高。累及1个器官者的病死率为30%,累及2个者的病死率为50%-60%,累及3个以上...

多器官功能衰竭
一、简介 一、简介   MOF在概念上应注意以下几点:①原发的致病因素是急性的,继发的受损器官远离原发损害的部位;②从原发损害到发生MOF,往往有一间隔期,可为数小时或数天;③受损器官原来的功能基本正常,一旦阻断其发病机制,功能障碍是可逆的;④在临床表现上,各器官功能障碍的严重程度不同步,有的器官已呈现完全衰竭(如无尿性肾衰),有的器官则可为临床不明显的“化学性”衰竭(如血转氨酶升高)。MOF的病死率很高,并随衰竭器官的数目增加而增高。累及1个器官者的病死率为30%,累及2个者的病死率为50%-60%,累及3个以上者的病死率为72%-100%。病死率还与病人的年龄、病因和基础病变等因素有关。 二、病 因   1.严重创伤:多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。   2.严重感染:如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤后的感染等。   3.外科大手术:如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。   4.各种类型的休克。   5.各种原因引起的低氧血症:如吸入性肺炎及急性肺损伤等。   6.心跳骤停 复苏不完全或复苏延迟。   7.妊娠中毒症。?   8.其它:如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。   9.有的病人可能存在一些潜在的易发因素:如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。 三、发病机制   MOF的发病机理非常复杂,多数观点认为,尽管病因多种多样,导致MOF发生发展的机制是共同的。当机体经受打击后,发生全身性自我破坏性炎性反应过程,称为全身性炎性反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS)。在感染或无感染的情况下均可发生SIRS,SIRS最终导致MOF。   1.微循环障碍   2.严重感染   3.肠道细菌与内毒素移位 四、病理改变   (一)MOF病理生理基础   1..应激反应   2.氧代谢障碍   3. 代谢紊乱   4.凝血机制障碍   (二)各器官的病理生理特点:   1.肺功能障碍:肺是MOF发病过程中最容易和最早受到损害的器官。   (1)肺泡毛细血管膜通透性增加   (2)肺泡Ⅱ型细胞代谢障碍   (3)肺血管调节功能障碍   (4)肺微循环障碍   2.肾功能障碍:肾血流灌注不足,以及毒素和炎性介质引起的组织损伤是造成MOF时肾功能障碍的主要原因。   3.胃肠道功能障碍:其病理生理基础是胃肠道粘膜屏障功能损害,由应激情况下胃肠道的微循环障碍,粘膜上皮细胞缺血,粘膜通透性增加造成。这可促使肠内细菌移位,诱发SIRS和加剧MOF。   4.肝功能障碍:肝脏在代谢、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能,一旦遭受低血流灌注、炎性介质、细菌及内毒素等损害而发生功能障碍。①代谢障碍②免疫系统③凝血系统   5.心功能障碍:由于机体的调节功能和心脏本身具有的储备能力,心功能障碍多在MOF较晚期时才趋于明显。   导致心室功能障碍的主要病理生理因素有:   ①冠状动脉血流减少   ②内毒素对心肌的毒性   ③心肌抑制因子   ④心脏微循环障碍 五、临床表现   (一)呼吸系统:早期可见呼吸频率(RR)加快>20次/分,吸空气时动脉氧分压(PaO2)下降≦70mmHg,动脉氧分压与吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2)>300。X线胸片可正常。中期RR>28次/分,PaO2≦60mmHg,动脉二氧化碳氧分压(PaCO2)<35mmHg ,PaO2/FiO2<300。胸片可见肺泡实性改变(≦1/2肺野)。晚期则呼吸窘迫,RR>28次/分,PaO2≦50mmHg,PaCO2>45mmHg,PaO2/FiO2<200 。胸片肺泡实性改变加重(≧1/2肺野)。   (二)心脏:由心率增快(体温升高1℃,心率加快15-20次/分)、心肌酶正常,发展到心动过速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高,甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室传导组滞、室颤、心跳停止。   (三)肾脏:轻度肾功能障碍,在无血容量不足下,尿量能维持40ml/h,尿钠、血肌酐可正常。进而尿量<40ml/h,使用利尿剂后尿量可增加,尿钠20-30mmol/L、血肌酐为176.8μmol/L左右。严重时无尿或少尿(<20ml/h,持续6h以上),利尿剂冲击后尿量不增加,尿钠>40mmol/L、血肌酐>176.8μmol/L。非少尿肾衰者尿量>600ml/24h,但血肌酐>176.8μmol/L,尿比重≦1.012。   (四)肝脏:SGPT>正常值2倍以上、血清胆红素>17.1μmol/L可视为早期肝功能障碍,进而血清胆红素可>34.2μmol/L,重者出现肝性脑病。   (五)胃肠道:可由腹部胀气,肠鸣音减弱,发展到腹部高度胀气,肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻,应激性溃疡出血。   (六)凝血:轻者可见血小板计数减少<100×109/L,纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原激活时间(TT)正常。进而纤维蛋白原可≧2.0-4.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒,优球蛋白溶解试验>2h。重者血小板计数<50×109/L,纤维蛋白原可<2.0g/L、PT及TT比正常值延长>3秒,优球蛋白溶解试验<2h,有明显的全身出血表现。   (七)中枢神经系统:早期有兴奋或嗜睡表现,唤之能睁眼,能交谈,能听从指令,但有定向障碍。进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应,但不能交谈、语无伦次。重者则对语言和疼痛刺激均无反应。   (八)代谢:可表现为血糖升高或降低、血钠降低或增高以及酸中毒或碱中毒。 六、诊 断   SIRS的诊断标准:具有以下两项或两项以上者:①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg;④白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或 ⑤幼稚杆状细胞>0.10。   MOF的早期诊断依据为:①诱发因素(严重创伤、休克、感染等);②SIRS;③器官功能障碍。   表31-2 MODS的诊断标准   系统与器官 器官功能障碍 器官功能衰竭   肺脏 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征   PaO2/FiO2≤300mmHg PaO2/FiO2≤200mmHg   心血管系统 轻度休克 重度休克   收缩压(mmHg) >80,<100 <80   多巴胺(mg/kg×min) <10 >10   尿量(ml/h) 20~30 <20   心率(bpm) 130~150 >150或≤54   心律失常 室上速 室速或室颤   肾脏   尿量(ml/h) <20 需血液透析治疗   血肌酐(mmol/L) ≥177 需血液透析治疗   肝脏   血清胆红素(mmol/L) 34~60 >60   ALT、AST >正常的2倍 肝昏迷   胃肠道   肠蠕动 肠胀气肠鸣音减弱 麻痹性肠梗阻   出血量(ml/d) <100 >100   凝血功能   血小板计数 50~80×109/L <50×109/L   PT和PTT延长 >25% DIC   中枢神经系统 意识模糊 昏迷   Glasgow评分 <7,>3 <3   代谢   血糖(mmol/L) 5.6~7.5 >7.5   血钠(mmol/L) 145~155 >155   渗透压(mOsm/L) 310~330 >330   pH 7.1~7.35 <7.1 七、预 防   1.积极治疗原发病:原发病是发生MODS的根本原因。   2.控制感染:原发严重感染和创伤后继发感染均可引发MODS。   3.改善全身状况:尽可能维持水、电解质和酸碱平衡,提高营养状态等。   4.及早发现SIRS的征象,及早治疗。   5.及早治疗任何一个首先继发的器官功能障碍,阻断病理的连锁反应,以免形成MODS。临床经验证明,治疗单一器官功能障碍的疗效,胜过治疗MODS。 八、治 疗   (一) 治疗MOF的主要措施   1.消除引起MOF的病因和诱因,治疗原发疾病。   2.改善和维持组织充分氧合   3.保护肝、肾功能   4. 营养支持及代谢调理   5. 合理应用抗生素。   6. 抗氧化剂、自由基清除剂的应用   7. 特异性治疗   (二) MOF的治疗方法   1.呼吸系统:   (1)保持气道通畅   (2)吸氧   (3)呼吸机支持疗法   (4)防治肺水肿   2. 循环系统   维持正常的循环功能,是保证组织血液灌注,恢复各器官功能的基础。   (1)维持有效循环血容量   (2)应用血管活性药物   (3)其它循环功能支持疗法   3. 肝脏   在恢复血容量,保证肝脏血液供应的基础上,加强支持疗法。   (1)供给维生素   (2)补充热量   (3)补充新鲜血浆、白蛋白或支链氨基酸,利于保护肝脏和促进肝细胞合成蛋白。   4.肾脏   (1)使用利尿药   (2)透析疗法   (3)避免应用对肾脏有损害的药物   5.血液系统   对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血,可输浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。纤维蛋白原下降<1g/L时,应补充纤维蛋白原。
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