CT增强检查志愿书 CT增强检查志愿书 各位患者、家属： CT增强检查是一种在静脉内快速注射对比剂后进行CT扫描的一种检查
方法
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。可使病变更好的显示并提高检出率。 1、 一般情况下，CT增强检查是安全的。但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，注射对比剂后可能会发生一些不良反应，甚至严重的副反应，现代医学手段尚难预知。 2、 可能出现的不适和不同程度的副反应有：全身发热、恶心、呕吐、荨麻疹、瘙痒、哮喘、心动过速、喉头水肿、血压下降甚至休克，个别情况可致死亡。值得注意的是：即使在注射对比剂前的碘过敏试验呈阴性，也有可能发生过敏反应。 3、 有以下高位因素的患者，发生副反应的几率增大。如患者有如下情况，请在该项目上划√ 甲亢 糖尿病 肾功能不全 冠心病 心律失常 高血压 哮喘 红斑狼疮 骨髓瘤 先心病 过敏体质 4、 检查前三天和检查后三天禁止使用下列药物。关于是否正在服用下述药物，请咨询患者的就诊医生 二甲双胍类 精神类 癫痫类 5、 有下列食物药物过敏史的患者，发生副反应的几率增大，如患者有下列情况，请在该项目上划√ 青霉素过敏 链霉素过敏 磺胺类过敏 对比剂过敏 花粉过敏 头孢类过敏 注意： 1、 对比剂药瓶一旦打开，则无法退还给药房，如因患者原因不能进行检查，药费的损失由需由患者承担。 2、 因患者屏气不佳而导致的再次检查时，患者需担负再次检查所需对比剂的费用。 3、 对比剂经高压注射器注射，由于注射速度快（3.5-6ml/sec），注射压力高，个别患者可能会出现对比剂外渗的危险（对比剂外渗会导致注射部位肿胀，极少见周围软组织炎症和坏死）。 4、 检查所用的一次性材料一旦开启，则无法再次使用，如因患者原因致使检查不能继续的，一次性材料的费用需由患者承担。 5、 患者应在检查结束30分钟后方可离开医院，如出现副反应时应及时通知检查的医生。需要指出的是，有些不良反应发生在注射对比剂后的半个月之内。因此，若离开医院后出现不适，应迅速到就近的医院就诊。 6、 我们不愿任何患者出现任何不良反应，如果患者出现不良反应，请家属积极配合医院进行救治并担负救治所产生的医疗费用。 1 我（患者）和家属已经全面了解并熟知此《CT增强检查志愿书》的详细内容。经我和家属的慎重考虑，我们同意使用医院提供的此文本和进行CT增强检查，并签上自己的名字。 患者签字： 家属签字： 关系： 签署时间： 年 月 日 或②我（患者）暂时无能力了解该志愿书，我授权我的家属权衡利弊进行检查，家属的意见即代表我的意见，家属已经全面了解并熟知此《CT增强检查志愿书》的详细内容。经家属的慎重考虑，我们同意使用医院提供的此文本和进行CT增强检查，并签上自己的名字。 患者姓名（家属代填）： 家属签字： 关系： 签署时间： 年 月 日
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